От сп. Педиатрикс, брой 118, юли 2006
Первазивни аномалии на развитието в Монреал, Квебек, Канада : Процентно съотношение и връзки с имунизациите
ИЗВАДКА ( Оригинален текст )
ОСНОВА. В последните години се наблюдава пропорционално увеличение на первазивните* аномалии на развитието. Спрягат се връзки с компонента морбили от морбили-паротит-рубеола ваксината (MMP**) и с кумулативния ефект от приема на тимерозал от тази и други ваксини(1).
ЦЕЛИ. Задачата на този труд е да оцени пропорцията на первазивните аномалии на развитието в Монреал, Канада, в кохорти*** родени между 1987 и 1998, както и да прецени връзката на тренда на нивата на первазивни аномалии на развитието със :
1. Промени в кумулативното излагане на етилживак (тимерозал), възникващи при модификациите на имунизационния календар на децата.
2. Трендове в употребата на ММР ваксината и въвеждането на график с 2 дози ММР* през изследвания период.
МЕТОДИ. Изследвахме 27 749 деца родени между 1987 и 1998, посещаващи 55 училища от най-голямата англофонска община. Децата с первазивни аномалии на развитието бяха идентифицирани от екип специалисти за деца със специални нужди****. Кумулативният ефект на тимерозал до 2-годишна възраст беше изчислен за кохортите 1987-1998. Кумулативното излагане на тимерозал варираше от средно (100–125 µg) от 1987 до високо (200–225 µg) от 1992 до 1995 до нула от 1996 насам, когато тимерозалът беше изцяло прекъснат. Покритието на ММР беше оценено чрез анкети за нивата на ваксинация. Имунизационният график включваше една доза ММР на 12 месечна възраст до 1995, втора ММР доза на 18 месеца добавяна след 1996.
РЕЗУЛТАТИ. Открити бяха 180 деца с первазивни аномалии на развитието, посещаващи изследваните училища, което показва пропорция на ПАР 64.9 на 10 000. Разпределението за специфичните ПАР субтипове :
Аутизъм - 21.6 на 10 000
ПАР без спецификация - 32.8 на 10 000
Асперже синдром - 10.1 на 10 000
През изследвания период се наблюдава статистически значимо линеарно увеличение на ПАР. Пропорцията на ПАР при кохортите не поемали тимерозал беше значително по-висока отколкото при изложените на тимерозал кохорти ( 82.7 /10 000 срещу 59.5 /10 000 ). Прилагайки логистични регресионни модели върху данните за пропорциите не открихме значим ефект от приемането на тимерозал, изследвано и като продължителна и като категорична променлива. Тоест, излагането на тимерозал не е свързано с увеличаващия се тренд на процента на ПАР. Тези резултати издържаха извършените редица допълнителни анализи, с цел да се адресират евентуални ограничения поради екологичното естество на данните, а и да се оценят потенциалните ефекти от грешка при класификация на единица доза или диагноза. Покритието на вакцинация ММР беше средно 93% през периода на изследването, със статистически значим намаляващ тренд от 96.1% при по-възрастните кохорти (1988-89) до 92.4% при по-младите кохорти (1996-1998)(2). Това показва значително увеличение на ПАР при намалено покритие на ММР ваксината. Още, ПАР съотношението се увеличава със същите темпове преди и след въвеждането на втората доза ММР през 1996, което означава че няма установен увеличен риск от ПАР свързан с двудозен ММР график преди навършване на 2 год. възраст. Резултатите издържаха извършените редица допълнителни анализи, с цел да се оценят потенциалните ефекти от грешка при класификация на единица доза или диагноза. Тоест, не бе открита връзка между нивата на ПАР и 1 или 2-дозен ММР имунизационен график.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ. Пропорцията на первазивните аномалии на развитието в Монреал беше високa, учеличаващa се при последните кохорти, както е установено в повечето страни. Фактори, допринасящи за това увеличение са разширяването на диагностичните концепции и критерии, повишена осъзнатост и информираност и, по тези причини, по добро идентифициране на деца с ПАР в общностите и епидемиологичните изследвания, също така и подобрен достъп до услуги. Находките изключват връзка между ПАР и високи нива на етилживак, сравними с тези получени в САЩ през 90-те години, нямат връзка и с 1- или 2-дозните ММР ваксини(3).
* Первазивни аномалии на развитието (ПАР) - характеризират се с подчертани ограничения във реципрочните социални взаимодействия, езика, и комуникация с присъствие на повтарящи се/стереотипни шаблони на държание и интереси.
** ММР - Мeasles-mumps-rubella (MMR) - Морбили-паротит-рубеола ваксина
*** Кохорта - Систематизиращ термин от биологията, маркиращ цялото налично поколение (римски термин за стройна военна единица). Може да се каже и реколта .
**** Екип специалисти за деца със специални нужди - обяснено в разширения текст - Педиатри, невролози и др. специалисти от педиатрична болница в Монреал.
Пълен текст на изследването
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Допълнения от пълния текст :
1. Предистория
Епидемиологичните изследвания на ПАР се увеличиха през последните години. Доклади и изследвания, извършени през последните 5 години отчитат категорично пропорционални нива от 0.6% за целия ПАР спектър. Това е грубо тройно увеличение на процента на ПАР във времето, създаващо опасения за възможна епидемия, въпреки че истинско, дълготрайно увеличение на честотата на аномалията още не е демонстрирано. Значителна част от увеличението се дължи по-скоро на фактори, като разширяването на диагностичните концепции, повишена осъзнатост и информираност за аномалията, и подобрено идентифициране на децата при изследванията.Наблюдаваните промени в честотата на ПАР се отдават на рискови фактори на околната среда, допринасящи за етиологията на аномалията, със или без генни взаимодействия. Влиянието на накои компоненти на околната среда по време на пренаталния период се свързва с увеличен риск от ПАР, но на тези фактори се дължи повишаването на риска за много малка част от популацията. При все това, от 1998 насам се появяват редица хипотези, свързващи жаксинациите с аутизма. Първата хипотеза спряга морбили-компонентата от ММР ваксината, която в повечето страни обикновено се поставя на деца между 12 и 15 месеца. Последващи епидемиологични разследвания на тази хипотеза с постоянство не успяват да създадат асоциация между ММР и аутизъм във кохорта, случай-контрол и етиологични изследвания. Клиничните изследвания също не успяват да идентифицират клиничен фенотип, характеризиращ сравнително малка група аутистични деца, рискова за ММР-предизвикан аутизъм. Наскоро специално създадена за целта комисия от Медицински Институт и групата за съвместно сътрудничество Кокрейн проведе разследване на ММР хипотезата и заключи че доказателствата са в полза на отхвърляне на тази хипотеза. При все това нестихващи опасения за сигурността на ММР ваксината сред родители на деца с аутизъм и незапознатата общественост, което доведе до намален проем на ваксината и последващи огнища на епидемии от морбили. В допълнение, няма изследване досега, което да е тествало ефекта на 2-дозната ММР при деца под 2 години.
Тази хипотеза е коренно различна от предишната, защото ММР ваксините никога не са съдържали тимерозал, това би инактивирало жива ваксина. Изследване на имунизационния график на САЩ заключи че кумулативната доза на 2-годишните надвишава безопасните нива, препоръчани от Административната Комисия за Храни и Медикаменти и Агенцяата за Защита на Околната Среда на САЩ. Това доведе де предложение тимерозал да се отстрани изцяло при приготвянето на ваксини. Последващи епидемиологични изследвания на спряганата връзка тимерозал-аутизъм са постоянно негативни, кохортните и екологични изследвания не успяват да покажат каквато и да било асоциация. Единствените публикувани "положителни" изследвания са изцяло извършени от един автор и се считат за недопринасящи поради бедната им методология. Общо взето биологичните изследвания на етилживака също не успяха да подкрепят тимерозал хипотезата. Въпреки трупащите се негативни изследвания, притесненията на обществеността не стихват и страховете продължават да бъдат подхранвани от добре-отразени медийни прояви от показно естество. За съжаление тези неподплатени твърдения доведоха до безконтролното развитие на chelation терапиите за аутистични деца в Северна Америка. Тези терапии са не само с недокалзана ефикасност, а и доста опасни, както за нещастие показа неотдавнашната смърт на 5-годишно дете с аутизъм.
2. Покритие на ваксините
Покритието на ваксините в Квебек традиционно е много добро. Проведени са редица изследвания за да се установи обхвата на адекватно ваксинно покритие сред малките деца в Квебек. Дефиницията на адекватно покритие на ваксините варира между изследванията, отразявайки промените във имунизационния график през времето. Адекватна ваксинация обикновено се дефинира като достатъчен брой дози ДТП, полио, Хемофилис инфлуенца тип б (Хиб) и ММР, получени от деца от 24 до 30 месечна възраст. Стойностите на адекватно вакс. покритие обикновено варират между 85% и 90%, за групата между 24 и 30 месеца процента е 85.2%. Както показва нашата извадка от 520 деца между 24 и 30 мес. през 1989 и 1990 - 87.7% ; извадка от 1270 деца до 24 месеца 1989-1990 - 89.8%.
ММР беше включена във официалния график на имунизациите за Квебек през 1976. Препоръчителната възраст за администриране на ММР беше 1 година до 1996. От 1996 насам препоръките са да се поставят две дози ММР на 12 и на 18 месеца. Данни за покритието на ММР са предоставени от Националната Дирекция на Националното Здраве (N. Boulianne, BN, MSc, записки, 2005). Тези данни са събирани рутинно за 5-годишните деца посещаващи детска градина през 1993-2004 (т.е. кохорти 1988-1998) за целия регион на Квебек. Архивите за вакцинацията на децата бяха използвани като основен източник за информация, документираща ММР ваксинацията и датата на поставяне. Когато тази информация не беше налице, ваксинационния статус на децата беше получен чрез консултация с регионалния ваксинационен регистър или в директен контакт с личните лекари в обществените клиники или частни кабинети. При събирането на данни за изследването нямахме достъп до данните за две кохорти (1987 и 1997). Изследвания бяха провеждани годишно върху обща популация от 35 643 деца, като годишната бройка флуктуираше в размери от 2234 през 1990 до 5914 през 1993. За 10-те кохорти с налични данни, средно покритието на ММР в Квебек беше 93.2% за целия период, с разлика от 91.3% за кохорта 1992 до 96.4% за 1989 кохорта.
3. Изводи
Това изследване има за цел да внуши няколко важни извода. Първо, нашето изследване добавя допълнителни доказателства, произлизащи от голямо, популационно базирано изследване, че ПАР са едни от най-разпространените аномалии на развитието при малки деца. При процентно отношение 0.6% до 0.7% изводите са очевадни. Второ, както и в редица скорошни изследвания, с убеденост може да се каже, че фактори като разширяване на диагностичните критерии, подобрена възприемчивост и информираност за аномалията, промени в официалната социална и образователна политика, както и подобрен достъп до услуги са първичната движеща сила на увеличаващите се случаи на ПАР. При все това възможността за истинска промяна в честотата на ПАР не може да бъде категорично отхвърлена на базата на съществуващите данни. Трето, нашите находки ясно показват, че не се открива връзка между приемането на тимерозал и нивата на ПАР. Находките се покриват с тези на други подобни екологични изследвания. Предишни негативни изследвания, специално тези предприети в европейските страни, биват критикувани понякога за сметка или на нивата на ПАР, недостатъчно високи за да бъдат сравнявани с тези в Северна Америка, или че кумулативната доза тимерозал е била много по-ниска от установената в САЩ през 90-те год., или и двете. Това изследване избягва и двата недостатъка и поради това е много информативно за Северно Американската общественост. В допълнение, нивото на приема варира от нула до много високи нива на етилживак получен с ваксина, което ни позволява да тестваме за ефекти по всички нива на прием и да се открият евентуални нива на толерантност. Всички резултати бяха негативни. Четвърто, както и в предишни изследвания, не бе открит ефект на ММР ваксината върху риска от ПАР. Трендовете бяха в различни посоки, показвайки че дори минимален ефект върху малка подгрупа деца едва ли съществува. Това изследване добавя нови доказателства в подкрепа на твърдението че двудозната ММР схема преди 2 г. възраст не дава отражение върху нивата на ПАР. Родителите на деца с ПАР и широката общественост трябва да бъдат информирани за постоянството в негативните резултати от изследванията върху двете хипотези, свързващи риска от аутизъм с имунизациите. Деца с аутизъм и техните по-малки незасегнати братя и сестри би трябвало да се ваксинират. Неваксинираните деца се намират под много по-висок риск да се заразят с морбили и да пострадат от понякога жестоки и летални усложнения. Няма доказателство за епидемиологична връзка между етилживака и аутизма, няма научна база за използване на chelation терапии, които могат да са опасни. Намаляването на покритието на ММР на Британските острови доведе до по-чести и големи огнища на морбили и до смърт на деца. Наистина, находки на негативни изследвания по-трудно стават широко достояние, но тук, доказателството се крие в поразителната прилика на резултатите от изследвания проведени от различни групи, с различни структури, на различни места.
*Chelation - процедура извършвана от някои лечители, венозно, орално или ректално поемане на препарати, разтварящи тежки метали и съединения.
Первазивни аномалии на развитието в Монреал, Квебек, Канада : Процентно съотношение и връзки с имунизациите
ИЗВАДКА ( Оригинален текст )
ОСНОВА. В последните години се наблюдава пропорционално увеличение на первазивните* аномалии на развитието. Спрягат се връзки с компонента морбили от морбили-паротит-рубеола ваксината (MMP**) и с кумулативния ефект от приема на тимерозал от тази и други ваксини(1).
ЦЕЛИ. Задачата на този труд е да оцени пропорцията на первазивните аномалии на развитието в Монреал, Канада, в кохорти*** родени между 1987 и 1998, както и да прецени връзката на тренда на нивата на первазивни аномалии на развитието със :
1. Промени в кумулативното излагане на етилживак (тимерозал), възникващи при модификациите на имунизационния календар на децата.
2. Трендове в употребата на ММР ваксината и въвеждането на график с 2 дози ММР* през изследвания период.
МЕТОДИ. Изследвахме 27 749 деца родени между 1987 и 1998, посещаващи 55 училища от най-голямата англофонска община. Децата с первазивни аномалии на развитието бяха идентифицирани от екип специалисти за деца със специални нужди****. Кумулативният ефект на тимерозал до 2-годишна възраст беше изчислен за кохортите 1987-1998. Кумулативното излагане на тимерозал варираше от средно (100–125 µg) от 1987 до високо (200–225 µg) от 1992 до 1995 до нула от 1996 насам, когато тимерозалът беше изцяло прекъснат. Покритието на ММР беше оценено чрез анкети за нивата на ваксинация. Имунизационният график включваше една доза ММР на 12 месечна възраст до 1995, втора ММР доза на 18 месеца добавяна след 1996.
РЕЗУЛТАТИ. Открити бяха 180 деца с первазивни аномалии на развитието, посещаващи изследваните училища, което показва пропорция на ПАР 64.9 на 10 000. Разпределението за специфичните ПАР субтипове :
Аутизъм - 21.6 на 10 000
ПАР без спецификация - 32.8 на 10 000
Асперже синдром - 10.1 на 10 000
През изследвания период се наблюдава статистически значимо линеарно увеличение на ПАР. Пропорцията на ПАР при кохортите не поемали тимерозал беше значително по-висока отколкото при изложените на тимерозал кохорти ( 82.7 /10 000 срещу 59.5 /10 000 ). Прилагайки логистични регресионни модели върху данните за пропорциите не открихме значим ефект от приемането на тимерозал, изследвано и като продължителна и като категорична променлива. Тоест, излагането на тимерозал не е свързано с увеличаващия се тренд на процента на ПАР. Тези резултати издържаха извършените редица допълнителни анализи, с цел да се адресират евентуални ограничения поради екологичното естество на данните, а и да се оценят потенциалните ефекти от грешка при класификация на единица доза или диагноза. Покритието на вакцинация ММР беше средно 93% през периода на изследването, със статистически значим намаляващ тренд от 96.1% при по-възрастните кохорти (1988-89) до 92.4% при по-младите кохорти (1996-1998)(2). Това показва значително увеличение на ПАР при намалено покритие на ММР ваксината. Още, ПАР съотношението се увеличава със същите темпове преди и след въвеждането на втората доза ММР през 1996, което означава че няма установен увеличен риск от ПАР свързан с двудозен ММР график преди навършване на 2 год. възраст. Резултатите издържаха извършените редица допълнителни анализи, с цел да се оценят потенциалните ефекти от грешка при класификация на единица доза или диагноза. Тоест, не бе открита връзка между нивата на ПАР и 1 или 2-дозен ММР имунизационен график.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ. Пропорцията на первазивните аномалии на развитието в Монреал беше високa, учеличаващa се при последните кохорти, както е установено в повечето страни. Фактори, допринасящи за това увеличение са разширяването на диагностичните концепции и критерии, повишена осъзнатост и информираност и, по тези причини, по добро идентифициране на деца с ПАР в общностите и епидемиологичните изследвания, също така и подобрен достъп до услуги. Находките изключват връзка между ПАР и високи нива на етилживак, сравними с тези получени в САЩ през 90-те години, нямат връзка и с 1- или 2-дозните ММР ваксини(3).
* Первазивни аномалии на развитието (ПАР) - характеризират се с подчертани ограничения във реципрочните социални взаимодействия, езика, и комуникация с присъствие на повтарящи се/стереотипни шаблони на държание и интереси.
** ММР - Мeasles-mumps-rubella (MMR) - Морбили-паротит-рубеола ваксина
*** Кохорта - Систематизиращ термин от биологията, маркиращ цялото налично поколение (римски термин за стройна военна единица). Може да се каже и реколта .
**** Екип специалисти за деца със специални нужди - обяснено в разширения текст - Педиатри, невролози и др. специалисти от педиатрична болница в Монреал.
Пълен текст на изследването
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Допълнения от пълния текст :
1. Предистория
Епидемиологичните изследвания на ПАР се увеличиха през последните години. Доклади и изследвания, извършени през последните 5 години отчитат категорично пропорционални нива от 0.6% за целия ПАР спектър. Това е грубо тройно увеличение на процента на ПАР във времето, създаващо опасения за възможна епидемия, въпреки че истинско, дълготрайно увеличение на честотата на аномалията още не е демонстрирано. Значителна част от увеличението се дължи по-скоро на фактори, като разширяването на диагностичните концепции, повишена осъзнатост и информираност за аномалията, и подобрено идентифициране на децата при изследванията.Наблюдаваните промени в честотата на ПАР се отдават на рискови фактори на околната среда, допринасящи за етиологията на аномалията, със или без генни взаимодействия. Влиянието на накои компоненти на околната среда по време на пренаталния период се свързва с увеличен риск от ПАР, но на тези фактори се дължи повишаването на риска за много малка част от популацията. При все това, от 1998 насам се появяват редица хипотези, свързващи жаксинациите с аутизма. Първата хипотеза спряга морбили-компонентата от ММР ваксината, която в повечето страни обикновено се поставя на деца между 12 и 15 месеца. Последващи епидемиологични разследвания на тази хипотеза с постоянство не успяват да създадат асоциация между ММР и аутизъм във кохорта, случай-контрол и етиологични изследвания. Клиничните изследвания също не успяват да идентифицират клиничен фенотип, характеризиращ сравнително малка група аутистични деца, рискова за ММР-предизвикан аутизъм. Наскоро специално създадена за целта комисия от Медицински Институт и групата за съвместно сътрудничество Кокрейн проведе разследване на ММР хипотезата и заключи че доказателствата са в полза на отхвърляне на тази хипотеза. При все това нестихващи опасения за сигурността на ММР ваксината сред родители на деца с аутизъм и незапознатата общественост, което доведе до намален проем на ваксината и последващи огнища на епидемии от морбили. В допълнение, няма изследване досега, което да е тествало ефекта на 2-дозната ММР при деца под 2 години.
Тази хипотеза е коренно различна от предишната, защото ММР ваксините никога не са съдържали тимерозал, това би инактивирало жива ваксина. Изследване на имунизационния график на САЩ заключи че кумулативната доза на 2-годишните надвишава безопасните нива, препоръчани от Административната Комисия за Храни и Медикаменти и Агенцяата за Защита на Околната Среда на САЩ. Това доведе де предложение тимерозал да се отстрани изцяло при приготвянето на ваксини. Последващи епидемиологични изследвания на спряганата връзка тимерозал-аутизъм са постоянно негативни, кохортните и екологични изследвания не успяват да покажат каквато и да било асоциация. Единствените публикувани "положителни" изследвания са изцяло извършени от един автор и се считат за недопринасящи поради бедната им методология. Общо взето биологичните изследвания на етилживака също не успяха да подкрепят тимерозал хипотезата. Въпреки трупащите се негативни изследвания, притесненията на обществеността не стихват и страховете продължават да бъдат подхранвани от добре-отразени медийни прояви от показно естество. За съжаление тези неподплатени твърдения доведоха до безконтролното развитие на chelation терапиите за аутистични деца в Северна Америка. Тези терапии са не само с недокалзана ефикасност, а и доста опасни, както за нещастие показа неотдавнашната смърт на 5-годишно дете с аутизъм.
2. Покритие на ваксините
Покритието на ваксините в Квебек традиционно е много добро. Проведени са редица изследвания за да се установи обхвата на адекватно ваксинно покритие сред малките деца в Квебек. Дефиницията на адекватно покритие на ваксините варира между изследванията, отразявайки промените във имунизационния график през времето. Адекватна ваксинация обикновено се дефинира като достатъчен брой дози ДТП, полио, Хемофилис инфлуенца тип б (Хиб) и ММР, получени от деца от 24 до 30 месечна възраст. Стойностите на адекватно вакс. покритие обикновено варират между 85% и 90%, за групата между 24 и 30 месеца процента е 85.2%. Както показва нашата извадка от 520 деца между 24 и 30 мес. през 1989 и 1990 - 87.7% ; извадка от 1270 деца до 24 месеца 1989-1990 - 89.8%.
ММР беше включена във официалния график на имунизациите за Квебек през 1976. Препоръчителната възраст за администриране на ММР беше 1 година до 1996. От 1996 насам препоръките са да се поставят две дози ММР на 12 и на 18 месеца. Данни за покритието на ММР са предоставени от Националната Дирекция на Националното Здраве (N. Boulianne, BN, MSc, записки, 2005). Тези данни са събирани рутинно за 5-годишните деца посещаващи детска градина през 1993-2004 (т.е. кохорти 1988-1998) за целия регион на Квебек. Архивите за вакцинацията на децата бяха използвани като основен източник за информация, документираща ММР ваксинацията и датата на поставяне. Когато тази информация не беше налице, ваксинационния статус на децата беше получен чрез консултация с регионалния ваксинационен регистър или в директен контакт с личните лекари в обществените клиники или частни кабинети. При събирането на данни за изследването нямахме достъп до данните за две кохорти (1987 и 1997). Изследвания бяха провеждани годишно върху обща популация от 35 643 деца, като годишната бройка флуктуираше в размери от 2234 през 1990 до 5914 през 1993. За 10-те кохорти с налични данни, средно покритието на ММР в Квебек беше 93.2% за целия период, с разлика от 91.3% за кохорта 1992 до 96.4% за 1989 кохорта.
3. Изводи
Това изследване има за цел да внуши няколко важни извода. Първо, нашето изследване добавя допълнителни доказателства, произлизащи от голямо, популационно базирано изследване, че ПАР са едни от най-разпространените аномалии на развитието при малки деца. При процентно отношение 0.6% до 0.7% изводите са очевадни. Второ, както и в редица скорошни изследвания, с убеденост може да се каже, че фактори като разширяване на диагностичните критерии, подобрена възприемчивост и информираност за аномалията, промени в официалната социална и образователна политика, както и подобрен достъп до услуги са първичната движеща сила на увеличаващите се случаи на ПАР. При все това възможността за истинска промяна в честотата на ПАР не може да бъде категорично отхвърлена на базата на съществуващите данни. Трето, нашите находки ясно показват, че не се открива връзка между приемането на тимерозал и нивата на ПАР. Находките се покриват с тези на други подобни екологични изследвания. Предишни негативни изследвания, специално тези предприети в европейските страни, биват критикувани понякога за сметка или на нивата на ПАР, недостатъчно високи за да бъдат сравнявани с тези в Северна Америка, или че кумулативната доза тимерозал е била много по-ниска от установената в САЩ през 90-те год., или и двете. Това изследване избягва и двата недостатъка и поради това е много информативно за Северно Американската общественост. В допълнение, нивото на приема варира от нула до много високи нива на етилживак получен с ваксина, което ни позволява да тестваме за ефекти по всички нива на прием и да се открият евентуални нива на толерантност. Всички резултати бяха негативни. Четвърто, както и в предишни изследвания, не бе открит ефект на ММР ваксината върху риска от ПАР. Трендовете бяха в различни посоки, показвайки че дори минимален ефект върху малка подгрупа деца едва ли съществува. Това изследване добавя нови доказателства в подкрепа на твърдението че двудозната ММР схема преди 2 г. възраст не дава отражение върху нивата на ПАР. Родителите на деца с ПАР и широката общественост трябва да бъдат информирани за постоянството в негативните резултати от изследванията върху двете хипотези, свързващи риска от аутизъм с имунизациите. Деца с аутизъм и техните по-малки незасегнати братя и сестри би трябвало да се ваксинират. Неваксинираните деца се намират под много по-висок риск да се заразят с морбили и да пострадат от понякога жестоки и летални усложнения. Няма доказателство за епидемиологична връзка между етилживака и аутизма, няма научна база за използване на chelation терапии, които могат да са опасни. Намаляването на покритието на ММР на Британските острови доведе до по-чести и големи огнища на морбили и до смърт на деца. Наистина, находки на негативни изследвания по-трудно стават широко достояние, но тук, доказателството се крие в поразителната прилика на резултатите от изследвания проведени от различни групи, с различни структури, на различни места.
*Chelation - процедура извършвана от някои лечители, венозно, орално или ректално поемане на препарати, разтварящи тежки метали и съединения.
