Симптоматично лечение на температурните състояния при малкото дете
Препоръки на групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество
Октомври 2004 г.
Високата температура, определяна като повишена обща температура, е съставна част на първичния имунен отговор.
Съвсем естествено, организмът включва в действие всички механизми, които могат да помогнат за поддържането на тази повишена температура - метаболитни функции, вазоконстрикция.
По начало, високата температура е симптом, срещан много често при децата и влизащ в симптомокомплекса на множество инфекциозни заболявания. По-рядко, тя се дължи изцяло на един възпалителен процес. По изключение, има централен произход.
Въпросът за основанията за симптоматичното лечение на температурата е поставян многократно и отдавна. Съществуват няколко проучвания in vitro или върху експериментални животински модели, доказващи че такова лечение подобрява ефективността на някои имунни реакции. В човешката патология, хипо или нормотермията при инвазивни бактериални инфекции, се считат за лош прогностичен белег.
При това, съвременните данни и всекидневната практика доказват, че клиничната полза от антипиретичното лечение влиза в дисонанс с предполагаемите благоприятни защитни ефекти на високата температура.
Целта на лечението на високата температура е преди всичко в борбата с общия дискомфорт при детето.
Доколкото обективно това е трудно доказуемо, особено при кърмачета, методологично приемливи проучвания за подобряване общото състояние на малко дете с температура, постигнато с антипиретици, са редки и са убедителни само до известна степен. Тези методологични трудности, обаче, не бива в никакъв случай да дискредитират всекидневните клинични наблюдения :
Също както при възрастния, детето с висока температура, може да е раздразнително и в лошо настроение . Снижаването на температурата води до видимо подобряване на състоянието му.
От дълго време се счита, че антипиретичната терапия предпазва организма от малигнена хипертермия и фебрилни гърчове. Днес, малигнената хипертермия се среща много рядко, главно при анестезия, осъществявана на генетично предразположен терен. Квази експерименталните условия на горещото лято на 2003 г., виновно за над 15 000 смъртни случаи, от които 30% с тежка хипертермия, дават допълнителни данни по разглеждания въпрос. Тогава не е регистриран нито един смъртен случай във възрастовата група 0 -15 години. Колкото до фебрилните гърчове, днес се знае, че те засягат не повече от 3 до 5% от наследствено предразположени деца на възраст между 9 месеца и 5 години. Много по-рядко, те са отключвани от невротропен микроорганизъм (шигела, херпес вирус 6 на розеолата) или от инфекции на ЦНС (мененгити и енцефалити). Повечето изследвания, третиращи превенцията на фебрилните гърчове, не успяват да представят убедителни доказателства за ползата от приложението на антипиретиците, било то парацетамол или ибупруфен, както между другото и за бензодиазепините (диазепам).
Усилията за снижаване на високата температура се предприемат главно за да се предотврати дискомфорта, в който се намира детето. Тази сравнително нова постановка, налага преоценка на досега предписваните медикаменти и широко разпространените практики в такива случаи.
Физикалните методи, насочени към снижаване на температурата чрез охлаждане на детето (хладки бани, обтривания с мокри кърпи и други подобни) имат скромен и преходен ефект, а могат да влошат комфорта на детето.
Прилагането им се подлага на съмнение днес. Те имат място при действително много високи температури, понасяни зле от децата и то следствие на използването на антипиретик, като се информира семейството за възможен парадоксален ефект.
Да се разсъблече треперещо кърмаче, при което температурата е започнала да се покачва , едва ли ще бъде най-подходящата лечебна мярка. Всички други мерки, които трябва да се съблюдават при едно облечено (повито) дете с температура, се спазват без промяна. Освен това, важно е да се предлага на детето по-често да приема течности.
На пазара са три антипиретика, разрешени за употреба при деца: ацетилсалицилова киселина (АСК); парацетамол и ибупрофен – и трите добре приемани от децата
1. Ограниченията, които трябва да се спазват при употребата на АСК, чувствително редуцират полето й на действие. Ацетилсалициловата киселина трябва да се избягва в случаи на вироза, поради опасения от развитие на синдром на Рей.
2. Както и АСК, Ибупрофенът притежава противовъзпалителна активност, свързана с инхибиране синтеза на простагландините. Той е много ефикасен при детските температурни състояния. Описаните случаи на нефротоксичност водят до избягване на употребата му при диарии или други състояния, можещи да доведат до дехидратация. Няколко по-нови публикации намекват за вероятна роля на медикамента в развитието на тежки бактериални инфекции при преболедуване от варицела. По тази причина вече не се препоръчва използването на ибупрофен при варицела.
3. Парацетамолът съчетава ефикасност и безвредност в препоръчаните дози (15 mg/kg; вземани през 6 часа). Противотемпературният му ефект е малко по-бавен от този на ибупрофена. В много редки случаи предизвиква тромбопения.
Два са водещите принципи при предписването на антипиретик:
-Монотерапията – нито едно изследване не е могло да докаже предимства от
редуването или комбинирането на антипиретици, а такава е масовата практика. Така се усложнява и търсенето на причинно-следствена връзка при нежелани и странични ефекти на прилаганите медикаменти, в т.ч. и при все по-често срещаните алергични инциденти. Преоценката на съотношението риск/полза стои в основата на избора на антипиретик. Водещ, винаги е комфорта на детето.
- Антипиретичната терапия следва да бъде провеждана без прекъсване през първите 24 часа от епизода, независимо от динамиката в стойностите на телесната температура.
За нуждите на практиката, съобразявайки се със съвременното ниво на знания и в очакване на преоценка на съотношението риск/полза при разрешените за продажба на пазара антипиретици за деца, Групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество отправя следните препоръки:
Справянето с температурното състояние изисква преди всичко откриване на причината за възникването му, тъй като понякога се налага специфично лечение
Симптоматичното лечение (обсъждано при достигане нива на общата температура над 38.5◦ C) цели постигането на комфорт за детето и включва както физикални средства, така и антипиретици.
Физикалните средства включват чест прием на течности и обличане с по- леки дрешки. Детето не се разсъблича, когато температурата му се покачва!
Лечението с антипиретици, при отчитане на съотношението полза/риск, налага използването с предимство на парацетамол като монотерапия в доза от 15 мг/кг тегло, приемани на всеки 6 часа през първите 24 ч., а после според промяната на температурата и общото състояние на детето.
Още по темата:
“Дайте предимство на монотерапията с Парацетамол”
Разговор с д-р Пиер Фуко, шеф на детското отделение на болничниякомплекс във Версай, Франция
Какво трябва да е поведението ни при симптоматичнотолечение на детските температурни състояния. ?
В днешно време сме свидетели на едно преосмислянена целите на лечението на тези състояния. В огромния брой случаи, високата температура(която е един симптом) идва в резултат на банална инфекция, много по-рядко катопроява само на възпалителен процес и изключително рядко – при неврологични заболявания.
От дълго време, та и до наши дни, лечителите на температурнитесъстояния са амбицирани в постигането на три цели : първо – да попречат да серазвие малигнена хипертермия; второ – да бъдат избегнати гърчове и на последномясто – да се подобри комфорта на детето. Натрупаните през последното десетилетиеданни, допринасят за постепенната еволюция в мисленето. Относно малигнената хепиртермия,оказва се че тя е изключително рядко срещана при децата. Например, през горещотолято на 2003 г. 30% от смъртните случаи се дължаха на тежка хипертермия ( топлинниудари), но нито един от тези случаи не бе във възрастовата група 0 – 15 години.По отношение на гърчовете, там има ясно изразено семейно предразположение - при95% от кърмачетата не се наблюдават гърчове.
Резултатите от две големи проучвания показват, че не е ималопо-често гърчове при децата, получаващи антипиретик , спрямо контролна групадеца, получили плацебо.
Следователно, днес се концентрираме върху третия фактор – борбатаза комфорта на детето, което не е никак маловажно.
Какво трябва да се предприеме за да се осигури тозикомфорт?
Трябва да се комбинират физикалните методи с един от тритеантипиретика, използвани за лечение на деца: аспирин, парацетамол и ибупрофен.По отношение на физикалните методи, хладките бани ( два градуса по-малко от температуратана детето) все още се използват много често, а има скромен и бързопреходен ефектвърху температурния статус на детето. От друга страна тя може да задълбочи дискомфортана детето (то често плаче и трепери). С две думи: ефикасността й е под въпрос.
Детето не бива да се завива с прекалено много завивки. Трябвачесто да му се дават течности, въздухът в стаята да се овлажнява, дори да сеизползва малък вентилатор (въпреки че за ползата от последните два уреда липсватдоказателства в “сериозната” наука).
Трите, споменати по-горе медикамента са доказано ефикасни ис добра поносимост. Употребата на аспирина претърпя доста неочакван спад, порадиописаните редки, но тежки инциденти, свързани с т.н. остра енцефалопатия илисиндром на Рей, както и заради по-многобройните странични ефекти – имуно-алиргичниреакции и кървене от храносмилателния тракт.Освен това, аспиринът трябва да сеизбягва при подозрения за вирусна инфекция.
Ибупрофенът се радва на все по-широко приложение. Включителнои за това, че има малко по-бърз антипиретичен ефект от парацетамола. Не си заслужавада се взираме в някои критики, появили се напоследък по негов адрес, след катов аптеките се продават милиони дози от медикамента . В същност, страничните муефекти са много редки. Приложението му може да доведе до бъбречна недостатъчност.По тази причина, би било много разумно писмено да се препоръча да се избягваибупрофен при диарии или повръщания. Медикаментът трябва да се избягва и приВарицела, поради опасност от допълнителни инфекции.
Колкото да парацетамола, неговото предимство е че дава по-малкостранични ефекти.
Тези препарати трябва ли да се редуват или да се комбинират?
Не. Препоръчваме монотерапия. В стремежа си да смъкнатбързо температурата под предполагаемите стойности за възникване на гърчове, многоколеги комбинират или предписват редуващи се антипиретици. Няма никакви научнидоказателства за полезността на такова поведение. Напротив, такава практика трябвада се избягва. Особено, когато вече е имало някакъв инцидент на непоносимости не е възможно да се определи медикамента “виновник”. Не е разумно да се поемариска от кумулация на нежеланите ефекти. Нали казахме, че сега всичко се свеждадо комфорта на детето!
Значи, монотерапия. Но с кой медикамент?
Групата по обща педиатрия препоръчва да се даде предимствона парацетамола и детето да се лекува с него през равни интервали от време впървите 24 часа от възникването на температурното състояние. След този периодсе действа съгласно обстоятелствата , динамиката на температурата и общото състояниена детето. Не е необходимо да се дават медикаменти на дете с 39° C , което сехрани с апетит и си играе.
При каква температура, тогава, се започва медикаментознолечение?
Не бива да избързваме с парацетамола при 37,6° C,но от 38,5° C вече може да си зададем въпроса дали не е удачно да помислим заантипиретик. Отговорът дава степента на дискомфорт при детето.
Трябва да дадем отпор на термофобията. Днес, все повече родителипристигат по всяко време на денонощието в спешните отделения по повод детскитемпературни състояния с давност от два-три часа.
Източник : LE MONDE | 02.11.04
и още
Около ибупрофена витаят тревожни слухове
Д-р Daniel Annequin, шеф на центъра за лечение намигрената при деца към болницата Арман – Трусо, заяви че е “шокиран от тревожните слухове около прилагането на ибупрофена при деца (Le Monde от 11.09) и от начина,по който някои вестници са разнесли тези слухове. Получихме десетки запитванияот паникьосани родители”. Д-р Annequin припомня, че съгласно указанията на френскиярегулаторен орган за употребата на медикаменти (Френската агенция за санитарнасигурност на здравните продукти), ибупрофенът не се употребява по начало привисока температура само “в случай на варицела или на съмнение за варицела”. Световнаталитература, вкл. два мета анализа при деца от 2004 г. също потвърждават тазиофициална препоръка, допълва д-р Annequin . “ Няма разлика между парацетамолаи ибупрофена по отношение на токсичност и обезболяващ ефект, но по отношениена високата температура, ибупрофенът дава по-добър ефект” счита д-р Annequin.За него, “медикаментите срещу болка и висока температура от първи ред са добрепоносими, но все пак има медикаменти с нежелани странични ефекти”.
Източник: LE MONDE | 03.11.04
Източник: LE MONDE | 02.11.04
Автор: Групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество
Препоръки на групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество
Октомври 2004 г.
Високата температура, определяна като повишена обща температура, е съставна част на първичния имунен отговор.
Съвсем естествено, организмът включва в действие всички механизми, които могат да помогнат за поддържането на тази повишена температура - метаболитни функции, вазоконстрикция.
По начало, високата температура е симптом, срещан много често при децата и влизащ в симптомокомплекса на множество инфекциозни заболявания. По-рядко, тя се дължи изцяло на един възпалителен процес. По изключение, има централен произход.
Въпросът за основанията за симптоматичното лечение на температурата е поставян многократно и отдавна. Съществуват няколко проучвания in vitro или върху експериментални животински модели, доказващи че такова лечение подобрява ефективността на някои имунни реакции. В човешката патология, хипо или нормотермията при инвазивни бактериални инфекции, се считат за лош прогностичен белег.
При това, съвременните данни и всекидневната практика доказват, че клиничната полза от антипиретичното лечение влиза в дисонанс с предполагаемите благоприятни защитни ефекти на високата температура.
Целта на лечението на високата температура е преди всичко в борбата с общия дискомфорт при детето.
Доколкото обективно това е трудно доказуемо, особено при кърмачета, методологично приемливи проучвания за подобряване общото състояние на малко дете с температура, постигнато с антипиретици, са редки и са убедителни само до известна степен. Тези методологични трудности, обаче, не бива в никакъв случай да дискредитират всекидневните клинични наблюдения :
Също както при възрастния, детето с висока температура, може да е раздразнително и в лошо настроение . Снижаването на температурата води до видимо подобряване на състоянието му.
От дълго време се счита, че антипиретичната терапия предпазва организма от малигнена хипертермия и фебрилни гърчове. Днес, малигнената хипертермия се среща много рядко, главно при анестезия, осъществявана на генетично предразположен терен. Квази експерименталните условия на горещото лято на 2003 г., виновно за над 15 000 смъртни случаи, от които 30% с тежка хипертермия, дават допълнителни данни по разглеждания въпрос. Тогава не е регистриран нито един смъртен случай във възрастовата група 0 -15 години. Колкото до фебрилните гърчове, днес се знае, че те засягат не повече от 3 до 5% от наследствено предразположени деца на възраст между 9 месеца и 5 години. Много по-рядко, те са отключвани от невротропен микроорганизъм (шигела, херпес вирус 6 на розеолата) или от инфекции на ЦНС (мененгити и енцефалити). Повечето изследвания, третиращи превенцията на фебрилните гърчове, не успяват да представят убедителни доказателства за ползата от приложението на антипиретиците, било то парацетамол или ибупруфен, както между другото и за бензодиазепините (диазепам).
Усилията за снижаване на високата температура се предприемат главно за да се предотврати дискомфорта, в който се намира детето. Тази сравнително нова постановка, налага преоценка на досега предписваните медикаменти и широко разпространените практики в такива случаи.
Физикалните методи, насочени към снижаване на температурата чрез охлаждане на детето (хладки бани, обтривания с мокри кърпи и други подобни) имат скромен и преходен ефект, а могат да влошат комфорта на детето.
Прилагането им се подлага на съмнение днес. Те имат място при действително много високи температури, понасяни зле от децата и то следствие на използването на антипиретик, като се информира семейството за възможен парадоксален ефект.
Да се разсъблече треперещо кърмаче, при което температурата е започнала да се покачва , едва ли ще бъде най-подходящата лечебна мярка. Всички други мерки, които трябва да се съблюдават при едно облечено (повито) дете с температура, се спазват без промяна. Освен това, важно е да се предлага на детето по-често да приема течности.
На пазара са три антипиретика, разрешени за употреба при деца: ацетилсалицилова киселина (АСК); парацетамол и ибупрофен – и трите добре приемани от децата
1. Ограниченията, които трябва да се спазват при употребата на АСК, чувствително редуцират полето й на действие. Ацетилсалициловата киселина трябва да се избягва в случаи на вироза, поради опасения от развитие на синдром на Рей.
2. Както и АСК, Ибупрофенът притежава противовъзпалителна активност, свързана с инхибиране синтеза на простагландините. Той е много ефикасен при детските температурни състояния. Описаните случаи на нефротоксичност водят до избягване на употребата му при диарии или други състояния, можещи да доведат до дехидратация. Няколко по-нови публикации намекват за вероятна роля на медикамента в развитието на тежки бактериални инфекции при преболедуване от варицела. По тази причина вече не се препоръчва използването на ибупрофен при варицела.
3. Парацетамолът съчетава ефикасност и безвредност в препоръчаните дози (15 mg/kg; вземани през 6 часа). Противотемпературният му ефект е малко по-бавен от този на ибупрофена. В много редки случаи предизвиква тромбопения.
Два са водещите принципи при предписването на антипиретик:
-Монотерапията – нито едно изследване не е могло да докаже предимства от
редуването или комбинирането на антипиретици, а такава е масовата практика. Така се усложнява и търсенето на причинно-следствена връзка при нежелани и странични ефекти на прилаганите медикаменти, в т.ч. и при все по-често срещаните алергични инциденти. Преоценката на съотношението риск/полза стои в основата на избора на антипиретик. Водещ, винаги е комфорта на детето.
- Антипиретичната терапия следва да бъде провеждана без прекъсване през първите 24 часа от епизода, независимо от динамиката в стойностите на телесната температура.
За нуждите на практиката, съобразявайки се със съвременното ниво на знания и в очакване на преоценка на съотношението риск/полза при разрешените за продажба на пазара антипиретици за деца, Групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество отправя следните препоръки:
Справянето с температурното състояние изисква преди всичко откриване на причината за възникването му, тъй като понякога се налага специфично лечение
Симптоматичното лечение (обсъждано при достигане нива на общата температура над 38.5◦ C) цели постигането на комфорт за детето и включва както физикални средства, така и антипиретици.
Физикалните средства включват чест прием на течности и обличане с по- леки дрешки. Детето не се разсъблича, когато температурата му се покачва!
Лечението с антипиретици, при отчитане на съотношението полза/риск, налага използването с предимство на парацетамол като монотерапия в доза от 15 мг/кг тегло, приемани на всеки 6 часа през първите 24 ч., а после според промяната на температурата и общото състояние на детето.
Още по темата:
“Дайте предимство на монотерапията с Парацетамол”
Разговор с д-р Пиер Фуко, шеф на детското отделение на болничниякомплекс във Версай, Франция
Какво трябва да е поведението ни при симптоматичнотолечение на детските температурни състояния. ?
В днешно време сме свидетели на едно преосмислянена целите на лечението на тези състояния. В огромния брой случаи, високата температура(която е един симптом) идва в резултат на банална инфекция, много по-рядко катопроява само на възпалителен процес и изключително рядко – при неврологични заболявания.
От дълго време, та и до наши дни, лечителите на температурнитесъстояния са амбицирани в постигането на три цели : първо – да попречат да серазвие малигнена хипертермия; второ – да бъдат избегнати гърчове и на последномясто – да се подобри комфорта на детето. Натрупаните през последното десетилетиеданни, допринасят за постепенната еволюция в мисленето. Относно малигнената хепиртермия,оказва се че тя е изключително рядко срещана при децата. Например, през горещотолято на 2003 г. 30% от смъртните случаи се дължаха на тежка хипертермия ( топлинниудари), но нито един от тези случаи не бе във възрастовата група 0 – 15 години.По отношение на гърчовете, там има ясно изразено семейно предразположение - при95% от кърмачетата не се наблюдават гърчове.
Резултатите от две големи проучвания показват, че не е ималопо-често гърчове при децата, получаващи антипиретик , спрямо контролна групадеца, получили плацебо.
Следователно, днес се концентрираме върху третия фактор – борбатаза комфорта на детето, което не е никак маловажно.
Какво трябва да се предприеме за да се осигури тозикомфорт?
Трябва да се комбинират физикалните методи с един от тритеантипиретика, използвани за лечение на деца: аспирин, парацетамол и ибупрофен.По отношение на физикалните методи, хладките бани ( два градуса по-малко от температуратана детето) все още се използват много често, а има скромен и бързопреходен ефектвърху температурния статус на детето. От друга страна тя може да задълбочи дискомфортана детето (то често плаче и трепери). С две думи: ефикасността й е под въпрос.
Детето не бива да се завива с прекалено много завивки. Трябвачесто да му се дават течности, въздухът в стаята да се овлажнява, дори да сеизползва малък вентилатор (въпреки че за ползата от последните два уреда липсватдоказателства в “сериозната” наука).
Трите, споменати по-горе медикамента са доказано ефикасни ис добра поносимост. Употребата на аспирина претърпя доста неочакван спад, порадиописаните редки, но тежки инциденти, свързани с т.н. остра енцефалопатия илисиндром на Рей, както и заради по-многобройните странични ефекти – имуно-алиргичниреакции и кървене от храносмилателния тракт.Освен това, аспиринът трябва да сеизбягва при подозрения за вирусна инфекция.
Ибупрофенът се радва на все по-широко приложение. Включителнои за това, че има малко по-бърз антипиретичен ефект от парацетамола. Не си заслужавада се взираме в някои критики, появили се напоследък по негов адрес, след катов аптеките се продават милиони дози от медикамента . В същност, страничните муефекти са много редки. Приложението му може да доведе до бъбречна недостатъчност.По тази причина, би било много разумно писмено да се препоръча да се избягваибупрофен при диарии или повръщания. Медикаментът трябва да се избягва и приВарицела, поради опасност от допълнителни инфекции.
Колкото да парацетамола, неговото предимство е че дава по-малкостранични ефекти.
Тези препарати трябва ли да се редуват или да се комбинират?
Не. Препоръчваме монотерапия. В стремежа си да смъкнатбързо температурата под предполагаемите стойности за възникване на гърчове, многоколеги комбинират или предписват редуващи се антипиретици. Няма никакви научнидоказателства за полезността на такова поведение. Напротив, такава практика трябвада се избягва. Особено, когато вече е имало някакъв инцидент на непоносимости не е възможно да се определи медикамента “виновник”. Не е разумно да се поемариска от кумулация на нежеланите ефекти. Нали казахме, че сега всичко се свеждадо комфорта на детето!
Значи, монотерапия. Но с кой медикамент?
Групата по обща педиатрия препоръчва да се даде предимствона парацетамола и детето да се лекува с него през равни интервали от време впървите 24 часа от възникването на температурното състояние. След този периодсе действа съгласно обстоятелствата , динамиката на температурата и общото състояниена детето. Не е необходимо да се дават медикаменти на дете с 39° C , което сехрани с апетит и си играе.
При каква температура, тогава, се започва медикаментознолечение?
Не бива да избързваме с парацетамола при 37,6° C,но от 38,5° C вече може да си зададем въпроса дали не е удачно да помислим заантипиретик. Отговорът дава степента на дискомфорт при детето.
Трябва да дадем отпор на термофобията. Днес, все повече родителипристигат по всяко време на денонощието в спешните отделения по повод детскитемпературни състояния с давност от два-три часа.
Източник : LE MONDE | 02.11.04
и още
Около ибупрофена витаят тревожни слухове
Д-р Daniel Annequin, шеф на центъра за лечение намигрената при деца към болницата Арман – Трусо, заяви че е “шокиран от тревожните слухове около прилагането на ибупрофена при деца (Le Monde от 11.09) и от начина,по който някои вестници са разнесли тези слухове. Получихме десетки запитванияот паникьосани родители”. Д-р Annequin припомня, че съгласно указанията на френскиярегулаторен орган за употребата на медикаменти (Френската агенция за санитарнасигурност на здравните продукти), ибупрофенът не се употребява по начало привисока температура само “в случай на варицела или на съмнение за варицела”. Световнаталитература, вкл. два мета анализа при деца от 2004 г. също потвърждават тазиофициална препоръка, допълва д-р Annequin . “ Няма разлика между парацетамолаи ибупрофена по отношение на токсичност и обезболяващ ефект, но по отношениена високата температура, ибупрофенът дава по-добър ефект” счита д-р Annequin.За него, “медикаментите срещу болка и висока температура от първи ред са добрепоносими, но все пак има медикаменти с нежелани странични ефекти”.
Източник: LE MONDE | 03.11.04
Източник: LE MONDE | 02.11.04
Автор: Групата по Обща педиатрия към Френското педиатрично дружество
