Проведени са множество проучвания по въпроса какво да бъде раждането след предходящо раждане с цезарово сечение (ЦС). Резултатите от многобройни изследвания са следните: успешно вагинално раждане - при 60 до 90% от случаите; относителен дял на повторните цезарови раждания - между 10 и 40%; увеличаване броя на родилките с 2 и повече такива операции; повишаване процента на жените, забременели след цезарово раждане - от 16.3 до 90%.

В това проучване авторите са изследвали рисковете след предишно цезарово сечение, като са направили опит да определят критериите за вземане на решение.

Методика

Проучването е извършено от група швейцарски акушер-гинеколози. Включени са 255 453 родилки мултипара от периода 1983-1996 г. Техните лекуващи лекари са попълнили въпросници за всяка жена, в които е била включена информация за предишните раждания, рисковите здравни фактори при родилките (пушене, употреба на наркотици, алергия, сърдечно-съдови заболявания, социално-икономическо положение) и др. Данните са обработени с критерия хи-квадрат. Сравнителният анализ е извършен между следните групи родилки:

• Между жените с предишно ЦС и без ЦС.
• Между родилките, направили избор за вагинално раждане след ЦС, и тези, които не са направили такъв избор.
• Между родилките, които са били подготвени за цезарово раждане, и тези, при които операцията се е наложила по спешност.
• Между жените с успешно повторно ЦС и тези с неуспешно повторно ЦС.
• По-подробно са изследвани родилките с руптура на матката, както и перинаталната смъртност на децата.

Резултати

От анкетираните жени 29 046 (11.37%) са имали предишно ЦС, от тях 17 613 (60.64%) са направили собствен избор за повторна операция, а останалите не са направили такъв избор. Цезаровото сечение е било успешно при 73.73% от оперираните; при 26.27% то е било извършено по спешност. От общия брой на повторни цезарови сечения при 2459 случая то е било предизвикано и се е оказало успешно при 1612 и неуспешно - при 847.

При жените с предишно ЦС са наблюдавани повече усложнения по време и след раждането, отколкото при други родилки: плацентни увреждания, кръвоизливи, неонатални увреждания, фебрилитет и тромбоемболи.

Сравненията между жените, избрали вагинално раждане след предишно ЦС, и бременните, избрали повторно ЦС, са показали значително по-ниска честота на усложненията в първата група с изключение на маточната руптура. Перинаталната смъртност също е била значително по-ниска в първата група (86 случая при относителен риск 1.74).

По-детайлното изследване на перинатално починалите деца е показало следното:

• 41.86% са били под 28-седмична възраст;
• броят на малформациите сред новородените е бил голям;
• 43 от децата, родени след 28-та седмица, са починали също по перинатални причини (10 от майки с повторно ЦС и 33 от жените, родили вагинално).

Разликите между новородените от двете групи са статистически значими. Анализът на причините за смъртта им е показал следното: 6 от децата са починали поради маточна руптура на майката, 9 - поради разкъсване на плацентата, 1 - поради placenta praevia, 3 - вследствие прееклампсия на родилката, 12 - в резултат на инфектиран амнион или руптура на мембраните, и 12 - по други причини. Изчислен е също относителният риск на раждането във всички подгрупи на родилките.

Историята на цезаровото сечение е свързана със значително висок риск за усложнения както при майката, така и при детето. Изследванията показват повишена честота на извънматочната бременност след извършено вече ЦС, по-чести индикации за хистеректомия по време на раждането, повишен фебрилитет, тромбоемболични усложнения и др. Някои усложнения като маточна руптура или placenta percreta могат да предизвикват смърт на родилката. Според някои автори руптура може да се случи при 0.5-0.8% от повторните раждания след цезарово сечеине.

В това проучване рискът за такова усложнение е бил 0.40% (70 случая от 17 613 раждания), т.е. 42 пъти по-висок от този при родилките без предишно ЦС. Авторите на статията са наблюдавали повече фебрилни усложнения при родилките с ЦС по спешност, както и повишен перинатален риск за новородените.

Общият показател за успешно вагинално раждане е бил 73.73%/65.56% в групата бременни, пожелали този начин на родоразрешение, и 75.06% при останалите. В групата, направила този избор, е наблюдавана по-ниска честота на фебрилните и тромбоемболичните усложнения, но перинаталната детска смъртност е била по-висока - 0.19%.

Различните автори предлагат различни критерии за предварителна оценка на изхода от раждането. Weinstein и сътр. считат за ефикасна точковата система на Bishop (включваща анамнезата на предишните раждания, наличието или липсата на прееклампсия, многоплодната бременност, placenta praevia). Macmahon е предложил като критерии майчината възраст (благоприятна до 35 години), местоположението на родилния дом или болницата в населеното място, детското тегло при раждането, историята на предишните раждания.

Learman и др. са изследвали 175 вагинални раждания след предишно ЦС. За рискови фактори те смятат индуцираното раждане, високото положение и голямото тегло на плода и др. Една подгрупа родилки с индуцирано раждане и фетуси с тегло над 4000 г е имала 75% риск от усложнения.

Тhurnan и сътр. са използвали точкова система, с която се сравняват размерите на главата и коремната обиколка на плода с размерите на майчиния таз. Flamm и Geiger са предложили като критерий коефициентът на регресия (OR) по следната схема:

• родилка на възраст под 40 години - OR 2.58;
• предишно вагинално раждане: а) след първо ЦС - OR 1.53, б) преди и след първо ЦС - OR 9.11;
• причина за първото ЦС, различна от риска за неуспех - OR 1.93;
• изглаждане на маточната шийка повече от 75% - OR 2.72; от 25 до 75% - OR 1.79;
• дилатация на маточната шийка 4 и повече сантиметра - OR 2.16.

Противопоказанията за вагинално раждане според Американския колеж по акушерство и гинекология са:

• следоперативен белег на матката от неизвестен произход
• анамнеза за маточна руптура
• абсолютна главично-тазова диспропорция
• placenta praevia
• тежка миопия или отлепване на ретината
• аномалии на плода при ултрасонография
• Особено висок е рискът при предишно едно или повече цезарови сечения

Важен проблем, свързан с проучените положения в разработката, е предишната причина за ЦС. Работната група не е имала за цел да проучи този проблем, а само е установила, че относителният дял на цезаровите раждания в Швейцария се повишава (в настоящия период е 14%). Би трябвало бъдещи проучвания да се посветят на този въпрос.