ІІІ. Културални и антропологични аспекти

1. Типове култури и поведение на боледуване

В най-общ смисъл културите се разделят на две големи групи - модерни и традиционни. Най-съществената разлика между тях (която обяснява и много други различия помежду им) е приоритетът на индивидуалните ценности при модерните и на колективните ценности при традиционните култури (5). ''В модерните култури, представени предимно в индустриализираните страни на Запад, съществува мощен стимул към лично развитие, свободи и отговорности, включително лична отговорност и за неразумни поведения и отклонения, нуклеаризация на семейството, често с изоставяне на задълженията към слабите и болните, прикрита социална изолация и очакване за хроничност на психично болните, противоречиви очаквания при различини социални роли, рационално-позитивистки тълкувания на субективните преживявания. В традиционните култури, представени предимно в страните от Третия свят, тези характеристики и последиците им за психичното здраве и болест са с обратен знак''. (табл.1, цит. по Ончев, 1999, стр. 4):

Традиционни култури Модерни култури
Превес на колективните ценности
Разширени семейства
Консистентни роли
Магични обяснения
Групова приетост
Колективна тревожност
Остри реакции
Соматизации
Срам
Липса на личностово разнообразие
Културово свързани системи
''Състояния на обладаване''
Ниска честота на самоубийства и зависимости Превес на индивидуалните ценности
Ядрени семейства
Противоречиви роли
Позитивистки обяснения
Социална изолация
Индивидуален дистрес, PTSD
Хронификация
Депресии
Вина
Разнообразие, вкл. личностови р-ва
Анорексия, натраплива невроза
''Множествена личност''
Висока честота на самоубийства и зависимости

Masarella предлага типология на различните култури, която е много сходна с гореописаната. Той разделя културите на два типа - обективно и субективно ориентирани. За обективния тип култури (аналог на модерните) е характерно присъствието на абстрактен език, на който явленията се назовават, индивидуализирана селф-структура, а депресиите приемат предимно афективен и когнитивен израз. Обратно - в субективния тип култури (аналог на традиционните) е налице метафоричен език, комунална селф-структура и тенденция към соматизиране на депресивните състояния (10).
Характерен белег на българската култура е ''средищното й място между модерните и традиционните общества. Пряко следствие от това е едновременното наличие на черти и от двата вида култури, водещо до голямо разнообразие, преходни форми и нюансировка на социално-психологичните характеристики. За големи слоеве от българската популация, особено сред градското население и младите поколения, тези характеристики са близки до типичните за модерните култури, докато за относително неинтегрираните общности те са по-близо до традиционните култури'' (5). За българската популация са типични характеристики като патриархалност и мъжко доминиране, а семейството силно влияе вземането на решения, свързани с боледуване. В същото време културата има своя реализация в границите на семейството и чрез него ''логично и последователно отделният представител на колектива се социализира, променяйки своята роля в културния процес както в семейството, така и в целия колектив'' (1). Въпросът до каква степен локалните културални тълкувания на причините за психичната болест са част от клиничната картина, не е напълно изяснен, тъй като липсват достатъчно епидемиологични данни (5).

2. Следродилните депресии в контекста на различните типове култури

Повечето изследвания на следродилните депресии при жените са фокусирани върху биологичните и психо-социални причини като хормонален дисбаланс, възраст, поредност на раждането, психиатрична история, съпружески отношения и т.н. През последните години има разцвет в изследванията на следродилните депресии, но за социалната среда, обкръжаваща раждането, се знае малко, особено след като майката напуска болницата. Досега е обръщано малко внимание на влиянието и на културални патерни в следродилния период, като причина за депресия - ''фактори като структура, организация на семейството и социалната група, ролеви очаквания към младата майка и значимите хора от обкръжението й. Изследването на антропологичната литература във връзка с раждането показва, че има някои общи крос-културални елементи в социалното структуриране на следродилния период. Тази информация потвърждава идеята, че развитието на следродилна депресия е свързано не само наличието на физиологични промени, но и се утежнява от социо-културални фактори, които стоят в основата й'' (16).
В сравнение с традиционния тип култури, в модерния тип общества няма формално социално структуриране на следродовия период, след като майката се е върнала вкъщи. Съществува популярно, неформално схващане за този период като за емоционално изчерпващ и стресиращ - между 60 и 80 % от американските майки описват това преживяване в термините на ''родилната тъга'' . Някои предполагат, че ''родилната тъга'' и умерените степени на следродилна депресия могат да изразяват културален синдром на Запада, резултат до голяма степен от модерните родилни практики и липсата на ясна ролева дефиниция, както и социална подкрепа за новата майка.
Според Kruckman & Smith, майките в селските незападни (традиционни) култури, характеризиращи се със широка поддържаща социална мрежа, не проявяват симптомите, описвани на Запад като депресия. Липсата на следродилни депресии в традиционните култури е отбелязана още преди 1980 година от много учени и обобщена от Stern and Kruckman. Изследванията от 80-те и 90-те години под формата най-вече на сравнителни психологически изследвания и ползващи по-фино измерване, продължават да подкрепят хипотезата, че следродилната депресия е на практика непозната в незападни култури, основаващи се на родствени социални системи.
Традиционният тип общества като цяло осигуряват една по-защитена и структурирана среда, в която следродилната депресия на практика не се среща. Така например в Кения, където подкрепата и топлата грижа са осигурени от съпруг, родители и роднини, следродилната депресия е непозната. В селска Малайзия битува схващането, че безплътен дух (hantu) може да причини следродилни емоционални проблеми и се използват специални ритуали за предотвратяването на подобни усложнения. В Китай жени, практикуващи определени ритуали (''doing a month'') вкъщи имат значително по-ниски нива на постнатални разстройства. Изследване на монголски емигранти в САЩ показват, че майки със запазени традиционни вярвания и ритуали са по-добре защитени от следродилна депресия (16). За България липсват подобни проучвания, но според някои етнографски източници, в традиционната българска култура не съществува понятие за следродилна депресия, като за сметка на това е налице сложна и добре организирана система от ритуали. Характерно за фолклорните български обичаи и ритуали, свързани с раждането и послеродовия период, е, че са ориентирани към изолация на майката и новороденото от външния свят. Това се дължи на схващането, че бременните и родилките са ''нечисти'' и едновременно с това уязвими към зли сили (2).
Stern and Kruckman смятат, че високото ниво на негативни емоционални състояния след раждането в САЩ, са резултат от липсата на:
Социално структуриране на родилните събития.
Осъзнаване на ролевия преход за новата майка.
Помощ за майката, включително осигуряване на информация за здравословното състояние на нея и детето.
Културални ритуали, интегрирани в социалната структура.
Развивайки тази идея, Kruckman смята, че следродовите ритуали могат да изпълняват превантивна функция поради следните причини:
Ритуалите осигуряват способ за пробуждане, канализиране и интегриране на силни емоции като например страха от раждането.
Ритуалите подчертават и стабилизират социални роли като например майчинството.
Ритуалите служат за целите на ученето. През ритуала отговорностите, нагласите и техниките на майчинството се предават на по-младите членове на групата.
Ритуалите представляват също и форма на подкрепа. Те осигуряват редовна, стабилна и предвидима физическа подкрепа от семейството и общността, която е изключително важна за майката в периода на раждането и след това.
Домашните задължения за майката са ясно определени. Ритуалите също така стимулират вниманието по отношение на емоционалните нужди на майките, потвърждават тяхното физиологично и емоционално здраве и придават привлекателност на новия им статус. Kruckman счита, че следродовите ритуали могат да предоставят сигурна защита и емоционална подкрепа на майката, внушавайки й чрез ритуалните действия (специална храна, масаж, стихове, песни и др.), че нейните чувства и страхове, въпреки дискомфорта, който носят, са съвсем естествени и че ще отшумят (16). Особено важно е, че околните виждат майката в контекста на този период. Въпреки че раждането на Запад е изпълнено с ритуали, те по-често са свързани с чисто медицинския аспект на раждането. И въпреки че тези ритуали са известни, очаквани и понякога желани от майката, на практика те се провалят в задачата по осигуряване на духовно и емоционално благополучие.
Според антрополозите ограничаването на социалните компоненти, допринасящи за негативен изход от родилния период, изисква изследване както от биохимичния, така и от културалния подход. Изучаването на ритуалите по света може да хвърли светлина върху процеса и хората, които ги практикуват могат да послужат като контролна група за живеещите в големите градове. Kruckman & Smith смятат, че биокултуралното изследване, комбиниращо биологичния и културалния контекст на раждането, би дало оптимални резултати, както за откриване на причините за следродилните депресии, така за подбор на подходяща превенция и ефективни лечебни стратегии.

3.Фамилни (системни) модели

3.1. Системен модел - описание, основни подходи и понятия

Исторически системният модел използва идеи от кибернетиката, която се занимава с функциите и структурните правила, валидни за всички системи, независимо от произхода им. Според най-общата дефиниция, система е съвкупност от материални или ментални елементи в единно цяло, които взаимодействат помежду си (18). Метафората за ''система'' се използва по сходен начин както в кибернетиката, така и във фамилната терапия. Понятието описва системни качества като обратна връзка, обработка и съхранение на информацията, адаптивност, възможност за самоорганизация и създаване на стратегии за собственото поведение на системата. Ключово допускане в системния модел е, че системата като цяло е качествено различна и се ''държи'' различно от сумата на отделните елементи, които я съставят. Съответно, описанието и разбирането на всяка система е възможно само ако във фокус са всички елементи и техните взаимоотношения - изолирането дори само на един елемент, би довело до погрешна и неадекватна картина. Системата се състои от взаимнозависими, взаимнообуславящи се части, като ''всяка част се свързва за известен период от време по такъв начин, че да съществува определена стабилност. Системите са или отворени, тоест в тях съществува непрекъснат поток или пък се променят, или затворени'' (4). Затворените системи са неспособни да се адаптират към промените в обкръжението. Границите им не позволяват проникването на информация отвън - типичен пример за това са затвореният тип семейства, чиито граници са избирателно пропускливи само за тази идваща отвън информация, която потвърждава семейната гледна точка за света. За отворената система са характерни три свойства: цялост, връзка и еквифиналност. Цялост означава, че системата се определя от взаимодействието си, а не само от броя на участниците - това свойство се характеризира от връзките между членовете на семейството. Под взаимоотношение се разбират взаимодействията в системата, или това, което се случва между членовете на семейството - както сегашните им взаимодействия, така и повтарящите се патерни на общуване. Еквифиналност е свойство на системите да функционират, независимо от първоначалните си състояния, поради което могат да бъдат променяни само ''тук и сега''. Отворените семейни системи имат пропускливи граници и способността да променят вътрешната си структура чрез инкорпориране на нова информация.
В рамките на фамилната теория и терапия, индивидът се разглежда не като отделен субект, а като част от по-голямата система на семейството. Под семейство се разбира този кръг от близки около индивида, който представлява необходим и достатъчен контекст за решаването на даден проблем. Смисълът на човешкото поведение, както и на симптомите на дисфункциите, се търси в контекста на семейната среда. Едно от най-ключовите допускания в системната теория е, че ако контекстът се промени по подходящ начин, симптомът ще промени смисъла си в него - именно тогава ще настъпи оздравяване. Тази гледна точка променя съществуващите до момента модели за обяснение на индивидуалното поведение и предлага една по-широка рамка, в която поведението се разглежда не като като продукт на интрапсихични процеси, независими от условията на средата, а като резултат от реципрочни взаимодействия и интеракции в семейната система. Индивид и семейство се описват като системи от различни логически типове, а поведението на семейството като цяло е детерминирано както от правилата на интеракция и комуникация, съществуващи в семейната система, така и от структурата на самото семейство, тоест от типа реципрочни взаимоотношения между членовете на семейството.
Семейството е контекстът, в който човек боледува. Поведението на боледуване е част от функционирането на цялата семейна система като едновременно й влияе и се влияе от нея. В рамките на системния модел съществуват редица подходи, обединени от гореописаните концепции, но различаващи се по използваната терминология и поставените акценти. Понятията, с които моделът оперира, обозначават различни семейни процеси и феномени, които влияят върху поведението на боледуване. Следродилните депресии при жените могат да бъдат описани, дефинирани и анализирани в тези термини като частен случай на поведение на боледуване в семейството.
Съществено влияние върху поведението на боледуване оказва комуникацията в семейството - термин, използван основно в комуникативните подходи. Тези подходи се свързват предимно с имената на Bateson, Don Jackson и Virginia Satir, които смятат, че на нивото на човешките взаимоотношения всяко поведение е комуникация, чиято крайна цел е валидизирането и самоутвърждаването на Аза. На симптома в семейната система се гледа като на начин за дефиниране на комуникацията. Възлово е схващането, че природата на взаимодействията и взаимоотношенията в една семейна система не е причинно-следствена, а кръгова и поведението се определя от пунктуацията (ударението), което участниците поставят. Така например, ако семейството постави пунктуацията върху ''провала'' на болната от следродилна депресия жена (''Тя се разболя, защото не я бива..''), участниците ще започнат да се държат обвиняващо, което на свой ред ще влоши състоянието на младата майка. Комуникацията може да бъде симетрична (когато поведението на един член предизвиква в друг член подобно или еднакво поведение) или комплементарна (когато поведението на един член предизвиква в другия противоположно, допълващо поведение). Обикновено в здравите семейства комуникацията е смесена и членовете успяват гъвкаво да преминават от симетрична към комплементарна комуникация и обратно. При наличие на семейна дисфункция, симетричността или комплементарността силно влияят върху поведението на боледуване, задълбочавайки симптома, като в първия случай друг член също се разболява, а във втория - заема някаква противоположна позиция (например протективно поведение).
В този подход често се използва понятието за семейни правила, дефинирано през 1965 г. от Jackson. Според него правилата представляват ''отношенчески конвенции, които предписват и лимитират поведението на индивидите в широк спектър от съдържателни области, организирайки тяхната интеракция в стабилна система'' (18). Той смята, че семейството е система, управлявана от правила - членовете се държат помежду си по организиран, повтарящ се начин и този патерн на поведения може да бъде концептуализиран като водещ принцип на семейния живот. Jackson третира правилата като норми, които поддържат семейната хомеостаза и могат да бъдат изведени при наблюдение на фамилни интеракции. Семейните правила задават очакваното поведение, но се спазват от индивидите само докато са системно качество на интеракцията (18).
Обикновено семейните членове не са в състояние да формулират правилата, изведени от страничен наблюдател или го правят в доста различни термини. Семейните правила по принцип функционират така, сякаш са имплицитни, неписани закони - когато станат експлицитни, те се разрушават. Често правилата определят типа комуникация, а оттам - симетричността или комплементарността на отношенията и обслужват опазването на фамилните тайни и митове.
Семейните правила оказват огромно влияние върху поведението на боледуване, тъй като от тях зависи как ще се държат семейните членове спрямо боледуващия - кой ще се грижи за него, дали ще потърси помощ извън семейната система или не, как ще реагират останалите. Ако например в едно семейство съществува правилото ''за болният се грижат жените, защото това не е ''мъжка'' работа'', страдащата от следродилна депресия жена може да очаква евентуална помощ от майка си, но не и от съпруга или баща си.
Тясно свързан с поведението на боледуване феномен са семейните граници - термин, използван предимно от структурния подход. Този подход е свързан главно с името на Salvador Minuchin, според когото ключова характеристика на семейството е неговата структура (18). Семейните граници представляват устойчиви правила на общуване, определящи участието в определена задача. Те задават както фамилната структура, така и семейните роли (очертаните от границите правила на поведение) и субсистеми (системи вътре в семейството, изпълняващи определени функции - например възпроизводството е функция на родителската субсистема). В термините на този подход бременността и раждането са събития, които изцяло променят семейната структура, дефинират нови роли и създават нови субсистеми (родителска и сиблингова). Непосредствено след раждането може да се създаде временно нова субсистема ''майка-бебе'', която с порастването на детето се разпада.
Minuchin въвежда понятието пропускливост на границите и смята, че в зависимост от връзките между родителските и сиблинговите субсистеми и степента на пропускливост на границите си, семействата биват 2 основни типа:
1. Вплетени (прекалено обвързващи) характерни са силно размити и неясни граници и роли; засилено чувство за принадлежност и притъпена потребност от автономия.
2. Дезангажирани ригидни граници, ясни правила; липса на подкрепа и спонтанност. В такива семейства обикновено е налице желязна дисциплина и проблеми, свързани с изразяването на емоции.
Двата типа семейни системи реагират по диаметрално противоположен начин, когато техен член се разболее. Във вплетеният тип семейства засиленото чувство за принадлежност притъпява нуждата от автономност, поради което проблемите лесно се предават от един член на друг. Обратно, при дезангажираните семейства обичайно липсват близост и емоции, но заболяването на техен член може да предизвика толкова силен стрес, че да причини вторична поява на дезангажирано или прекалено обвързващо поведение.
Подходът на Minuchin не се интересува от семейната история, а от настоящата структура на семейството, в чийто контекст дадена дисфункция има конкретен смисъл. Във фокус са взаимодействията между членовете, тъй като те подкрепят съществуващото поведение. В структурния подход се допуска, че ако се промени структурата на семейството, ще се променят и преживяванията, които членовете му имат едни за други (4).
Принос в разбирането на поведението на боледуване има теорията на Bowen, в която акцентът се поставя върху процесите на раждане и жизнен цикъл на семейството, емоционалното развитие и диференциране и избор на партньор. Сред най-важните понятия, които Bowen въвежда, са следните:
Триъгълник - основен градивен елемент във всяка емоционална система, според Bowen. Когато при стрес нивото на тревожност в двойката нарастне, участниците се опитват да внесат баланс в системата, включвайки трета страна (4). По правило двама от членовете на триъгълника се коалират срещу третия, който остава в по-външна позиция - например следродилната депресия при жената може да внесе напрежение в отношенията й със съпруга й, в резултат на което тя се коалира с майка си, а той остава изолиран.
Емоционална диференциация - степента на емоционална отделеност и автономност от останалите. От решаващо значение е емоционалното поле, в което индивидът се ражда и развива, особено от нивото на емоционална диференциация на родителите му. ''Процесът на диференциране е задача през целия живот, тъй като човек трябва да се стреми да запази контакта си със семейната система и въпреки това да остане диференциран.'' (4). Степента на емоционална диференциация в семейството влияе силно върху поведението на боледуване, особено когато е ниска и е съчетана с висока тревожност, тъй като води до силна зависимост от реакциите на околните. Така например депресивната майка с ниска емоционална диференциация е много по-вероятно да се държи според очакванията на останалите, отколкото според собствените си потребности.
Процес на семейна проекция - механизъм, чрез който ниската емоционална диференциация на родителите се проектира върху детето, в резултат на което то започва да се държи в унисон с проекциите, а не според собствените си нужди. Обикновено по този начин системата на ядреното семейство предизвиква симптом у детето.
Емоционално скъсване (руптура) - процес, при който индивидът рязко прекъсва връзката с родителската система. Това се случва като опит за бягство от силни семейни проекции, но е свързано със зависимост и ниска емоционална диференциация, вместо с автономност.
Мултигенерационна трансмисия - процес на предаване на патологични патерни през поколенията. Обикновено семействата са склонни да повтарят нивата на емоционална диференциация на родителите си и да ги предават на свой ред на собствените си деца. Най-ниски нива на емоционална диференциация показват тези деца, върху които е фокусирана семейната проекция. Мултигенерационната трансмисия е процес на бавна промяна през поколенията и резки скокове в нивата на емоционална диференциация се наблюдават изключително рядко (11). Този процес е силно свързан с поведението на боледуване, тъй като ако майката на родилката е страдала от следродилна депресия, вероятността това да се случи и с нея нараства, не само поради съществуващата генетична обремененост, но и заради повторението на самия патерн.

3.2. Разказвателни (narrative) подходи

Разказвателният подход, от една страна се асоциира с описания по-горе системен модел, но от друга страна, като философия е силно повлиян от идеите на постмодернизма. Исторически в епохата на модернизма (непосредствено предхождаща постмодернизма) европейският и американският възглед за света, основаващ се на Просвещението (17 в.) и индустриалната и научна революция (19 в.), съдържа следните аксиомни допускания:
1. Хората могат да разберат реалността чрез обективното, научно знание, което разкрива света такъв, какъвто той наистина съществува.
2. Това знание ще доведе до бъдеще, основано върху рационалното и носещо със себе си изобилие, справедливост и всеобщ мир.
Постмодернизмът възниква като течение в средата на 20 век и отхвърля горните аксиоми, изповядвайки позицията, че природата на знанието е ''социално конструирана'', тъй като се основава на езика като социална практика и средство, а човешкото поведение се определя именно от това знание. Сред най-видните му представители са Мишел Фуко, Ролан Бард и Жак Дерида. Според последователите на това течение, нашето разбиране за реалността не е буквално нейно отражение, а представлява ''резултат от индивидуални и социални процеси, опосредствани от езика, които изменят, селектират и трансформират нашия опит ''(15). Отхвърля се идеята, че съществува обективна реалност - постмодернистите считат, че ''тя се конструира от хората в процеса на диалог помежду им, по различни начини, при различни обстоятелства и с различна цел'' (19), в рамките на социума и актуалния за момента доминантен дискурс (възглед за света, споделян от мнозинството, който определя отделните ''разкази'' на ниво общност, семейство и индивид). Налага се разбирането, че човешките същества живеят в социален свят и още от раждането си са свързани със социална матрица - система от вярвания, които са част от съществуващата култура, а оттам са интернализирани от по-тесния семеен кръг на индивида, както и от самия индивид. Тази матрица, най-вече чрез езика, служи като интерпретативна рамка на преживяванията, следователно социалният живот има определяща роля не само спрямо натрупания опит, но и върху начина, по който той ще бъде формулиран и интерпретиран. Културалната система от отношения съдържа готово формулирани концепции, чрез които индивидът се научава да разбира себе си и другите (6).
Доминантният дискурс е заложен в културата, оттам се усвоява от общностите, семействата и отделните индивиди, като така задава стандартите на поведение и определя това, в което хората вярват. Историите, които хората имат за себе си, определят начина, по който осмислят и интерпретират преживяванията и опита си (21). Това допускане служи за теоретична база на разказвателния подход, според който всеки човек, семейство или общност имат ''разказ'' (история) за себе си, включващ сложна система от представи, вярвания, правила на поведение и т.н. Понякога доминантният дискурс се институционализира и закрепва в обществото със закони. Обикновено съществува един доминантен дискурс (и разказ), по силата на който другите остават в маргинална позиция. Основната функция на разказа е да поражда смисъл и да служи като обяснителна и интерпретативна рамка на това, което ни се случва, но също така има свойството да ограничава поведението. Доминантната история на семейството и историите за всеки отделен член често имат свойството на филтри, които селектират идващата отвън информация и пропускат само тази нейна част, която пасва на разказа. Това се отразява директно върху всички поведения в семейството, включително и върху поведението на боледуване. Така например, ако доминантната история на депресивната родилка съдържа твърдението ''Аз съм силна и справяща се'', вероятно заболяването й ще бъде преживяно като тежък провал и по този начин протичането му ще бъде усложнено.
През 1963 г. Ferreira въвежда понятието семеен мит - обобщена история, съдържаща доминантни за семейството разкази. Той смята, че митовете най-често се използват като фамилни парадигми, чиято основна функция е да поддържат семейното статукво (хомеостаза). Според Sterlin фамилните митове са свръхдетерминирани и функционират винаги в две посоки (18). От една страна действат като защитни механизми вътре в семейството - чрез тях членовете на семейството изопачават отношенческата реалност с цел да избегнат конфликт и болка или да отрекат или рационализират това, което взаимно си причиняват. От друга страна митовете играят роля в общуването на семейството с външния свят, като смисълът им е да държат околните настрана и да саботират възможността да бъде видяна истинската семейна ситуация.
Според Stierlin главните семейни митове могат да бъдат категоризирани в 3 типа:
Митове за хармония (harmony myths).
Митове за прошка и изкупление ( forgiveness & atonement myths).
Митове за спасение (recque myths).
Митовете за хармония представят розова картина на миналия и настоящ семеен живот и са напълно противоположни на това, което внимателният наблюдател може да долови дори само от 3-минутен контакт със семейството - те определено доминират в семейства, които показват фасада на псевдохармония (псевдовзаимност) (18). Тези митове могат да задълбочат семейната дисфункция, тъй като ограничават възможността да се говори за семейните конфликти и пречат те да бъдат разпознати и разрешени.
Като правило митовете за прошка и изкупление имат по-сложна структура. Могат да се наблюдават процеси на сплитинг, отричане, идеализация и масирана проекция. Съдържанието на мита включва прехвърляне на отговорност за състоянието на семейството върху един или повече живи или починали индивиди вътре или вън от семейството. От тях се изисква да поемат вината, от която останалите членове искат да се освободят. Като представители в услуга на фамилното Суперего, те изкупват вината на цялото семейство (18).
Митовете за спасение са отчасти продължение на митовете за прошка и изкупление. На лице извън семейството (например терапевтът) се приписва магическа сила и към него се отнасят като към спасител, или при друга форма на делегиране, от лицето може да се очаква да постигне житейските цели, невъзможни за родителя, сиблинга или прародителя (18).
Според Wamboldt & Walin семейните митове са пряк изразител на семейната реалност (разказ) и отношението към нея. Митовете задават най-общата рамка на поведение, включително могат да предопределят избора на партньор при младите семейни членове. В зависимост от отношението към актуалната семейна реалност, Wamboldt & Walin са разграничили три основни типа фамилни митове, влияещи върху типа партньор, който ще бъде избран, както и новата семейна реалност, която в бъдеще ще бъде създадена:
1. Мита да приемеш и продължиш - когато човек харесва собствената си семейна реалност, търси партньор с подобна такава и се стреми да я повтори.
2. Преработка и борба със семейната реалност - част от семейната реалност се оценява, но друга част се отхвърля. Съответно човек търси партньор, който да компенсира това, което не го удовлетворява.
3. Мита на противопоставяне и бягство - семейната реалност се отхвърля изцяло и се търси съюз с друг ''беглец''.
Тъй като семейните истории и митове не позволяват на членовете му да се държат по различен от досегашния начин, те силно влияят върху поведението на боледуване и поддържат симптома. Затова разказвателният подход е много плодотворен за описание, анализ и лечение на фамилни дисфункции, каквато е и следродилната депресия при жените.

ІІІ. Постановка на практическата работа

1.Предмет и хипотеза на работата

Основният въпрос е как може да бъде обяснена следродилната депресия при жените в рамките както на близкото обкръжение, така и в по-широк културен план.
Главната хипотеза на настоящата разработка е, че културалният и семеен контекст, включващ семейни истории и митове, доминантни възгледи, граници и правила на общуване, влияят върху начина, по който жените осмислят преживяванията, свързани със следродилната депресия и съответно върху поведението на боледуване. Проектът предвижда практическо изследване и анализ на конкретен случай (case study) на следродилна депресия. С оглед на това е представен литературен обзор, включващ както различни теоретични модели, обясняващи следродилните депресии от различни гледни точки, така и описание на основните подходи във фамилната терапия. Разказвателният подход е избран като оптимално релевантен на изследването, поради което се предвижда да бъде използван за анализ и интерпретация на клиничния материал.

2.Цели и задачи

Най-общо целта на практическата работа е да се проследят спецификите на семейната история, контекстът, в който възниква следродилната депресия, и начинът, по който обкръжението влияе върху протичането на заболяването. Конкретната задача е да се изследва и анализира семейния контекст на изследваното лице в термините на фамилния и разказвателен подход и по-точно - семейни митове и истории, доминантни възгледи, граници, субсистеми и правила на общуване.

3.Методи на практическата работа

Настоящата разработка има практически характер и за целта й съм използувала метода на клиничното интервю. Този метод се прилага най-често в рамките на неексперименталните подходи, и по-точно на анализ на отделни случаи (case study). Избран е именно този подход и метод, тъй като позволява извличането на идеографски, а не номотетичен тип информация и съответното описание се фокусира върху уникалното и специфичното, вместо върху универсалното. Всеки изследователски модел има предимства и недостатъци, които са обект на много спорове и полемики, а в случая е предпочитан идеографският тип мислене, защото дава възможност да се позволи на отделното изследвано лице да говори на собствения си език, да се осигури смисълът, който е от значение за отделните хора в техния всекидневен живот и тези значения и преживявания да се уловят с относително неструктурирани, открити, проективни и и интерпретативни методи. (4). От друга страна, двата подхода не се противопоставят, а взаимно се допълват, като анализът на отделен случай дава възможност теоретичните модели да се вплетат в историята на конкретния индивид.
Проектът предвижда да се проведат около 5 интервюта с изследваното лице, под супервизията на гл.ас. Златка Михова. Интервюто е полуструктурирано, с предимно отворени въпроси, които следват предварително маркирани примерни области, свързани с функционирането на семейните истории, митове, доминантни възгледи и правила на общуване (например: ''Кой се тревожи най-много, когато някой се разболее?'', ''Какво би станало, ако родителите ти научат, че си ходила на лекар?''). Продължителността на едно интервю е 1 час, веднъж седмично.