ЕНДОМЕТРИОЗА - тема 17

Ендометриозата е заболяване, при което клетки от лигавицата на матката (ендометриума) са се разпространили извън нея. По принцип по-голямата част от лигавицата на матката се изхвърля с менструацията. Оставащата част се развива, пораства и след това още веднъж се изхвърля в края на менструалния цикъл. Процесът циклично се повтаря всеки месец до настъпване на бременност или до настъпване на менопаузата. При нормални условия, ендометриалната тъкан се намира само в маточната кухина. Но при около 8 - 10% от жените в репродуктивна възраст (според НЗОК) се откриват ендометриалните огнища извън матката, в коремната кухина (обикновено в рамките на таза), и рядко на други места като в белия дроб, ставите и дори в мозъка.
Обикновено при прегледа се откриват коремни и тазови болки, и кисти пълни с артериална кръв по яйчниците (ендометриозни огнища), които често се наричат „шоколадови кисти”, както и ендометриални сраствания.

Кръвни тестове, които измерват СА125, предоставят възможност за бъдещо пряко индентифициране на характерните увреждания; но лапароскопията и лапаротомията все още са единствения метод за поставяне на окончателна диагноза.



Симптомите на ендометриозата са различни, в зависимост от местоположението на уврежданията и в зависимост от степента на заболяването.

Най-често срещаните симптоми са:
Болка в коремната област преди или по време на менструация, както и по време на овулация.

Други чести симптоми:
Болки в тазовата област, включително в долната част на гърба преди или по време на менструация;
Болка при ходене до тоалетна;
Хронична болка в тазовата област;
Хронична умора;
Болка по време на сексуален контакт;
Трудности при забременяване;
Образуване на „шоколадови“ кисти (с плътна обвивка, които не изчезват сами) в яйчниците;
Проблеми с храносмилането;
Чести подувания на корема след хранене (образуване на т.н. „ендо-коремче“);
Хранителни непоносимости;
Промени в теглото, най-често качване на килограми, които не могат да се свалят нито със спорт, нито с диети;
Хормонален дисбаланс – нивата половите хормони (прогестерон, естроген), хормоните на щитовидната жлеза и стресовите хормони варират и често са в силно понижени или силно завишени стойности; понижена инсулинова чувствителност;
Чести инфекции (пикочен мехур, пикочни пътища, бъбреци):
Чести вагинални инфекции, особено с Candida Albicans;
Понижен имунитет;
Недостиг на ключови микро и макро елементи и витамини – вит. Д, вит. B12, магнезий и др.
Нервни разстройства – депресии, тревожност, brain fog (замъгляване на съзнанието), усещане за безпомощност и др.;
Чести главоболия
Повишена температура, обикновено траен субфебрилитет;
И др.



Причините за появата на ендометриозата не са известни. В медицината има 6 теории за произхода на тази болест. Затова то се нарича и заболяване на теориите. Най-вероятните теории са три.

Една от често цитираните теории за развитието на ендометриозата е известна като теорията на Сампсън. При 90% от жените се наблюдава връщане на част от ментруалната кръв обратно през тръбите и навлизаането и коремната кухина. Тази теория предполага, че ретроградната менструация или менструалната кръв, течаща навътре през фалопиевите тръби към тазовата кухина, пренася фрагменти от ендометриума в таза, които след това могат да се имплантират и да прераснат в лезии. При здрави жени, имунната система е в състояние да унищожи тези клетки и те не се имплантират, но при жени с компрометирана имунна система (автоимунни заболявания) те остават в коремната кухина и се имплантират.


Тази теория постановява, че доколкото перитонеума, който покрива коремната кухина и ендометриума споделят общ ембрионален произход, дава възможност на клетките от перитонеума да се преобразуват в ендометриум и да реагират и кървят в резултат на цикличните хормонални промени. Това е единствената теория, която може да обясни наличието на ендометриоза при мъже (засега са двама в Света).



Тази теория предполага, че ендометриалните клетки могат да навлязат в кръвния поток и като емболи, разнасяни чрез кръвта, да достигнат до отдалечени места в тялото. Теорията на емболията е единствената, която може да обясни наличието на ендометриални струпвания в различни места извън коремната кухина (например в белия дроб, мозъка и ставите).



Симптомът болка по време на цикъл предполага ендометриоза, но не е специфичен, защото по-голямата част от жените изпитват някаква болка по време на месечния цикъл. Чрез ултразвук могат да се видят големи кисти по яйчниците наречени ендометриозни, показателни за доста напреднала форма на заболяването, но по този начин не може да се открие заболяването в ранна фаза.
Единствения сигурен начин за диагностициране на ендометриозата е хирургически, обикновено чрез лапароскопия или лапаротомия. По време на операцията се взима материал от самата киста, който се изследва, т.е. прави се хистологично изследване на материала. Опитните лекари дори без да са готови резултатите от това изследване могат да кажат дали кистата е ендометриозна или не. Има случаи, в които кистата не е еднородна и тогава се изчакват резултатите от хистологичното изследване.




Ендометриозата може да повлияе на фертилността по два начина. В начална фаза, появилата се ендометриоза въздейства на фертилността чрез ефекта, който оказва върху имунната система (виж следваща точка "Възможни имунни нарушения при жени с ендометриоза, причиняващи инфертилитет във всички фази на заболяването"), докато вече в напреднала фаза има допълнителна механична пречка. При наличието на сериозно заболяване често има тазови сраствания, които блокира маточните тръби и така пречат на яйцеклетката да попадне в маточната тръба и в маточната кухина. Срастването може да обхване яйчника като обвивка и по този начин да пречи на узрялата яйцеклетка да излезе от яйчника. Срастванията могат също да фиксират фалопиевата тръба на едно място, което пречи яйцеклетката да бъде уловена, дори когато тръбата не е запушена.

Ендометриозата в напреднала форма може да притиска яйчниковата тъкан, намалявайки броя на яйцеклетките с добро качество. След хирургическа намеса също може да се намали броя на яйцеклетките, когато по невнимание естествената тъкан бъде премахната или унищожена, или чрез друго леко увреждане, променящо кръвоснабдяването на яйчниците.


При наличието на сериозни увреждания е показано ин витро (IVF) оплождане. Добре известно е, че лечението на тежка степен на ендометриоза (оперативното или медикаментозно) подобрява резултатите от IVF, докато при ранните форми на заболяването ползата е под въпрос. Знаем, че пациентите с всички степени на ендометриоза имат намаляваща фертилност в сравнение с контролна група жени от същата възраст. Дори и в лека форма, ендометриозата е причина за възпалителна реакция. Последващото активиране на имунната система може да доведе до необичаен имунен отговор на ендометриума което може да предотврати имплантиране или да доведе до унищожаване на ембриона. Същата реакция може да се прояви и при ин витро процедурата.




При нормални условия Мфи участват в изчистването на клетъчни останки по време на кървенето, регенерирането на тъкани и ангиогенезата. Освен това Мфи1 имат възпалителни свойства, докато Мфи2 имат противовъзпалителни свойства.
За Мфи2 се знае, че преобладават при нормален ендометриум. Това означава, че ектопичният ендометриум у здравите жени притежава противовъзпалителна среда, която позволява имплантацията на ембриона.
При ендометриоза се предполага, че основната популация от Мфи се състои от тип Мфи1, създавайки възпалителна среда, което пречи на имплантацията. Освен това Мфи не се покачват през секреторната фаза, както и DC, което предполага, че неочистени клетъчни останки могат да мигрират в перитонеалната кухина, където да се имплантират и да причният ектопични лезии.
Трег клетките способстват за противовъзпалителна среда при нормален ендометриум. Но при жени с ендометриоза има нарушена регулация на тези клетки, което също допринася за по-възпалителна среда.
Друг важен аспект е, че NK са с по-малка цитотоксичност при жени с ендометриоза, което пречи на имплантацията.
Общо казано се наблюдава, че при ендометриален ектопичен ендометриум противовъзпалителните функции биват потиснати от функционалните смущения на някои имунни популации (бел. пр. популации от клетки на имунната система, предполагам).
Това също така повлиява оцеляването на ендометриални клетки, които могат да мигрират към ектопични зони , където причиняват ендометриозни лезии.
Перитонеалната кухина първоначално може да има противовъзпалителна среда (повишение на Мфи2, Трег клетки и Th2 и на дефектно NK), което позволяват имплантацията на ендометриалните клетки.
При развитието на лезиите може да се активират възпалителни имунни популации като MC, NT, EN, Th1 и Th17, които поддържат ендометриозната лезия чрез насърчаването на ангиогенезата, фибротични слепвания и създаването на благоприятна среда за развитие на възпаление, което на свой ред пречи на други имунни клетки да очистят ектопичните лезии.
Необходимо е обаче по-нататъшно изследване на тези взаимодействия между имунните клетки.

Съкращения:
Мфи/Мфи1/Мфи2 - макрофаги/1/2
DC - дендритни клекти
NK - естествени клетки-убийци
MC - маст (англ. мачта, маяк) клетки
EN - еозинофили
NT - неутрофили
B клетки
В лимфоцити
Т клетки
Т лимфоцити
Т-помощни клетки: Th1, Th2 и Th17
Трег клетки: регулиращи Т клетки


Ендометриозата може да бъде лекувана хирургически или медикаментозно.
Хирургическото лечение е най-доброто при ендометриоза. Златен стандарт при ендометриозата остава лапароскопската операция и изгарянето на лезиите с лазер или ток (според наличната апаратура в болничното заведение). Някои лекари предпочитат да извършват лапаротомия (класическа отворена операция), която обаче е много по-инвазивна, с много по-дълъг период на възстановяване и далеч не е толкова прецизна като лапароскопската операция. Това се дължи на факта, че при лапароскопия хирургът оглежда коремната кухина чрез камера със силно увеличение на образа, което му позволява да види дори много мънички лезии и да ги премахме прецизно, докато при отворена операция образът е такъв, какъвто го вижда хирургът и освен, че се пропускат всички малки лезии, ендометриалните кисти не могат да бъдат отстранени толкова прецизно, както при силно увеличен образ.

Избирайте много внимателно хирург, който има богат опит с лапароскопски операции и ендометриоза, а също така разполага и с добра апаратура! Хирурзите, които избират отворена операция за ендометриоза по всяка вероятност просто нямат опит с лапароскопски операции и/или нужната апаратура.

Важно е да се знае, че при операцията се отстраняват кистите, срастванията, но има и ендометриални клетки, които не могат да се видят. Най-късно до месец след операцията трябва да започне прилагане на хормонално лечение - в България с Диферелин или Золадекс, като срокът за него е между 3 и 6 месеца. Целта на това лечение е точно тези клетки, които не са били видими да изчезнат, а и да се спре менструалният цикъл, за да не се захранват чрез него. Този подход е по-подходящ за жени, които нямат планове за забременяване веднага след операция.
Другият вариант след операцията е ин витро, при жени с желание за бременност. Добре е да се пристъпи към ин витро процедура възможно най-скоро след операцията.
Всички пациенти с ендометриоза трябва да се преценят за наличието на съществени нарушения в имунния отговор, което може да е основание за лечение.



Лечението на ендометриозата трябва да се фокусира върху две неща - болка и фертилност. Болката изисква лечение без значение от степента. Ако основно е засегната фертилността, тогава следващият етап трябва да бъде хирургическа намеса; срастванията в таза трябва да бъдат премахнати и целостта на фалопиевите тръби трябва да бъде възстановена. Както и при последващата хирургическа намеса по тръбите (пластика) съществува голяма вероятност тръбите да сраснат (блокират) отново и в тази връзка такъв тип хирургическа намеса е препоръчителна само при млади пациенти, за които IVF е неприложим вариант. Леката форма на ендометриоза не оказва механична пречка, няма последствие при лекуване на фертилността и затова не е необходимо да бъде лекувана по хирургичен път. Въпреки това, при пациентки с лека форма на ендометриоза често се среща инферитилитет причинен от имунни нарушения.


Промяна в начина на живот
Това, което действа добре на всички ни, е промяната в начина на живот. Ние разглеждаме ендометриозата не като присъда, а като важно напомняне, че имаме нужда да възстановим баланса в живота си чрез:
Премахване на възпалителните процеси в организма чрез специфична противовъзпалителна диета ;
Подходящи хранителни добавки (борещи възпалението, болката и подпомагащи фертилитета (след проследяване на дефицити и индивидуални състояния, консултирани с лекар);
Ограничаване на стреса (външен и вътрешен);
Почивка – разходки навън, медитация и др.;
Достатъчно сън – поне 7-8 часа на денонощие;
Психологическа подкрепа в емоционален план и успокояване на нервната система;
Спорт и движение;
Достатъчно време на открито.

Изочници:

Превод: StefiZ
Източник: Sher Institute for Reproductive Medicine
http://zachatie.org/modules.php?name=News&file=article&sid=248

Превод: Kris_ti
Имунната среда на ендометриума при жени с ендометриоза
Източник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31424502/


Полезни линкове:

Линк към Фондация "Ендометриоза и репродуктивно здраве":
https://www.endometriosis.bg/

Линк към група за взаимопомощ за жени с ендометриоза във Фейсбук:
https://www.facebook.com/groups/endometriosisbg
(Участничките в групата са много активни и сплотени и можете да намерите подкрепа и отговори на въпросите си там. Групата е поверителна и само участниците в нея имат достъп до съдържанието и.)

Тук можете да видите и разположението на ендометриозните огнища, както и да прочетете някои алтернативни методи за лечение на болестта.
http://zdrave.rozali.com/zaboliavaniia-zdrave/p772.html

Линк към тема за медикаментите, които се използват за лечение на ендометриоза в чужбина. За съжаление няма лекарство - чудо!
http://www.bg-mamma.com/index.php?topic=224681.0

ЕНДОМЕТРИОЗА/ Въпросник - 1    
https://www.bg-mamma.com/?topic=773906

Допълнила съм материала, а на места съм му направила леки редакции.



Предишна тема: https://www.bg-mamma.com/?topic=1324544