Световъртеж, замайване, главоболие, шум в ушите... Това са част от симптомите при смущения на вестибуларния апарат. В какво се изразяват те и как се лекуват, споделя д-р Дончо Дончев от Военномедицинска академия.
Д-р Дончо Петров Дончев е оториноларинголог, отоневролог и аудиолог. Началник е на отделението по аудиология и отоневрология в Клиниката по уши нос и гърло към Военномедицинска академия (ВМА). Бил е началник на отделение във Военномедицинския отряд за бързо реагиране (ВМОБР) от 2011 до 2015 г.
Завършил е квалификационни курсове по аудиология в Прага, Виена, Будапеща, Загреб.
Д-р Дончо Дончев е бил на мисии в Грузия, Ирак, Косово, Босна и Херцеговина, Словения, Румъния, Македония.
За периода 2007 – 2010 година е работил в Оперативната Щабквартира на НАТО в Неапол, Италия.
- Д-р Дончев, какво представлява вестибуларния апарат и кои са основните му функции?
Вестибуларният апарат е една от системите за регулиране на походка, стойка, равновесие и кординация. Общо в организма има три такива, една от които е на вестибуларния апарат. Другата е така наречената оптокинетична, зрително-двигателна, която чрез зрението регулира въпросните стойка, походка, равновесие. И третата е от напрежението на мускули, сухожилия и опорно-двигателния апарат или така наречената проприоцептивна система. Вестибуларният апарат се изгражда от една периферна част – орган на равновесието, който се намира във вътрешното ухо и централна част - нерви, които провеждат импулсите към съответните ядра в различните части на мозъка. Много често хората под вестибуларен апарат разбират точно органа на равновесието, който се намира във вътрешното ухо и е изграден от две части – едната е системата на полуокръжните канали, която дава информация и реагира на тангенциални - кръгови ускорителни дразнители и системата на така наречения отолитов апарат (възприемостта на линейни ускорителни движения в предно-задна част, странична, нагоре-надолу).
Много хора са чували, че има някакви камъчета във вестибуларния орган. Те не са точно камъчета, а кристалчета, които чрез инерция дразнят съответните рецепторни зони, наречени сагити (ориентирани като стрели) и лапили (като обърнати лапички). И по този начин настъпва информация към съответните ядра и корова зона.
- На какво се дължи увредата на вестибуларния апарат при хората от третата възраст?
Ако говорим за пенсионери, много е вероятно увреждането да не е на вестибуларния орган, защото то е по-характерно за по-млади хора. Ако човек на почтена възраст се оплаква от замайване, дори и от световъртеж, залитане, нестабилност, тогава трябва да мислим, че има някакъв проблем с оросяването на мозъка и то на тази част, в която се намират най-много центрове на равновесие, походка, кординация, да речем, малкия мозък и други съставки на така наречения мозъчен ствол. За хората на почтена възраст е важно да знаят, че в такъв случай трябва да се обръщат към невролог и кардиолог, тъй като или имат някакво системно смущение в кръвното налягане, или има проблем с ороосяването. Да не говорим, че инсултите много често започват със световъртежни прояви – къде по-изявени, къде по-вяли. Така че, смущенията в кръвообръщението на мозъка при тези хора обикновено дават подобни оплаквания.
Ако е увреден самият орган на равновесието, тогава има един бурен връщателен световъртеж. Не, че другото не се възприема от хората като световъртеж, но наистина илюзията за движение на околните предмети, все едно се въртят в някаква посока – дали отляво надясно, дали в кръг пред човека, но тогава най-вероятно се касае за увреждане на органа на равновесието и човекът залита само в една посока. Може и да има слухови прояви – като пищене в едното или двете уши, намаление на слуха, гадене, повръщане. Докато, когато пак имаме бурна връщателна илюзия за движение на околните предмети, но и главоболие, тогава се касае за някакво усложнение в оросяването на мозъка.
- Може ли проблеми като исхемичната болест на сърцето или високо кръвно да са причина за лошо оросяване и световъртеж?
Ако имаме сърдечно страдание и главоболие, най-вероятно става въпрос за проблем с оросяването. Примерно сега е актуален сезонът на грипа – може да се увреди периферната част на вестибуларния орган. Много типично заболяване при грипа е така наречения вестибуларен невронит. Той е свързан с бурно, внезапно настъпил световъртеж, обикновено без слухови прояви, със залитане на една страна, особено в дадено положение на главата. Важното е в такъв случай бързо да се отиде на лекар и да се започне лечение, за да не останат остатъчни явления.
- Вие очертахте някои от проблемите с вестибуларния апарат. Нека разгледаме и останалите. Колко вида световъртеж има?
Много често хората казват: „Имам Мениер“, което звучи доста "докторски". Мениеровата болест е заболяване, което е свързано с увреждане на вестибуларния орган и по-точно неговата система на полуокръжни канали, при което се увеличава налягането в нея. Това е една конкретна болест, на която като почнат да й казват Мениероподобен синдром, явно разбират каквото и да е страдание, протичащо със световъртеж. Тук е въпросът, че световъртежът може да бъде много различен – от връщателен, до замайване, до една нестабилност, падане, бутане и така нататък. При връщателния синдром човек има илюзията, че предметите се движат в една определена посока – от ляво на дясно, от дясно на ляво, в кръг. Това е типично за увреждането на периферния орган, разбира се, с уговорката, че ако се съчетава с главоболие и има бурно начало по-скоро става въпрос за проблем с мозъчното кръвообръщение.
Другата крайност е една илюзия за нестабилност, замайване, залитане, краткотрайно или по-дълго. Това е типично за по-постоянни смущения в оросяването. Разбира се, между тях има много други неща, например чувство за пропадане, издигане, което може да се дължи както на увреждане на отолитови апарати, така и на увреждане на отделните нива на мозъка. Примерно може да е залитане само в една посока с много продължително чувство на замайване. Това е нещо, което може да е свързано с по-сериозно заболяване в някои от дяловете на мозъка.
- Какви например?
Тумори в отделните дялове на мозъка, които могат да протичат със световъртежи. Периферните световъртежи протичат със засягане на вестибуларния орган, наречен лабиринт. Ако имаме лабиринтни прояви, те така или иначе се компенсират след известен период, за по-малко от месец. Ако има едно постоянно чувство за замайване или дори за световъртеж, тогава пациентите трябва да се обърнат към лекар.
- А в случайте, при които има залитане при всяко рязко ставане?
Това може да е съвсем нормално, по-често при жените, и то сравнително млади, а също и при някои мъже с по-грацилна структура. Защото такива хора по принцип са с по-ниско кръвно и това се нарича ортостатичен ефект (от положението на изправяне на тялото). Мога да кажа, че този ефект е почти физиологичен, защото е ясно, че при по-ниско кръвно рязкото изправяне може да доведе до съвсем кратко спадане на оросяването на мозъка и да се получи този краткотраен ефект на замайване. Има и нещо друго – ако при лягане и особено при отпускане на главата назад, се получи такова замайване, тогава можем да си мислим, че има някакъв проблем с шийните прешлени, който е една от най-често срещаните причини за замайване. При определено положение на главата, даже цялото тяло, се получава замайване, особено ако човек си вдигне главата, за да вземе нещо. Това е във връзка с условията на работа на съвременния човек. Тя е такава, че много често хората работят в продължителна принудителна поза на гърба и шията. А кръвоснабдяването на малкия мозък, част от което е кръвоснабдяването на вестибуларния орган, се осъществява през артерии, които минават през отвори на шийните прешлени. И при това продължително принудително положение на гърба и шията, се получава напрежение в меките тъкани, тоест в мускулатурата, което може да доведе до едно изправяне на естествената дъга на шийните прешлени и оттам промяна на дебита на въпросните артерии, което води до системно намаление на оросяването в тази зона.
- Кои страдат повече от проблеми с вестибуларния апарат - жените или мъжете?
Ако говорим за увреждане на периферната част на вестибуларния апарат, мисля че са едно към едно. Това са вестибуларни невронити, както споменахме вече. На въпросните части от вестибуларния апарат, които са за праволинейни и кръгови ускорителни дразнения, засягането е с повишено налягане на полуокръжната и отолитовата система. Другите видове вестибуларни оплаквания, някои от които са чисто функционални – на база стрес като напрегнатост, преумора и така нататък, преобладават по-силно при жените, като влияние оказват и хормоналните промени, например в климакса.
При пациенти в млада и активна възраст може да се срещне заболяване, което е свързано с промени във вестибуларния орган. Като цяло и в активната възраст, и в по-почтената възраст оплакванията от страна на равновесие, походка, изобщо световъртеж, който е повече като замайване, преобладават причините, които са свързани със заболявания на централната нервна система.
- Какво представлява отоневрологичното изследване?
Най-напред изслушваме оплакванията на пациента. Следва преглед на ушите, носа и гърлото, изследване на слуха. Ако имаме съмнение за типа на слухова загуба, има и други начини за изследване на слуовия орган – импедансметрия, stapedius рефлекс и прочие. После преминава към същинското отоневрологично изследване. Част от него е и разкриването на историята на заболяването - да се изясни точно какъв тип оплаквания има пациентът, какъв тип е световъртежът. Ако лекарят достатъчно подробно, насочено и детайлно го разпита и той съумее да отговаря на въпросите, само от историята, която ще се разкрие, може да се постави диагнозата. След това са нашите типични изследвания. Една от основните прояви на заболяванията на цялата вестибуларна система, това е нистагъмът (неволеви движения на очите, които могат да бъдат симетрични или асиметрични). Те могат да бъдат спонтанни или да ги провокираме по някакъв начин чрез разклащане на главата, движение на ляво или на дясно, температурни въздействия.
Има и едни леко по-драстични и за здрав човек изследвания. Доста по-въздействащи са за пациента, който е с оплаквания и затова там трябва да се преценява дали има смисъл от тях. Това са така наречените експериментални проби – с въртене на прочутия стол на отоневролозите. Има и други модифицкации – чрез равноускорителни завъртания в определена посока, като се поставя главата на пациента в определено положение и се стремим да видим дали се касае за периферно увреждане и коя по-точно част на вестибуларния апарат е увредена. Има и по-модерни начини за регистриране на нистагама. Например с видео нистагмография, където се правят точни записи, изследване на стойката и походката, така наречените статокинетични проби (изследват финната координация на всички сензори). Доста от тестовете могат да се направят в обичайни условия, стига да има достатъчно пространство. По-модерен метод, с който ние разполагаме, е стабилографията. Пациентът стои на една единствена плоскост и се регистрира отклонението по електронен път.
Някои мозъчни заболявания са свързани и с отклонения в други видове сетивност, не само слух и равновесие, а и обоняние, и вкус.
- Как лекувате различните проблеми на вестибуларния апарат?
Когато имаме остро начало и сме установили, че се касае за увреждане на периферната част, така наречения световъртеж от периферен произход, тогава лечението наистина трябва да е активно с цел обременяване на налягането в системата на лабиринта и подобряване на кръвоснабдяването на съответните засегнати зони от вестибуларния орган. След като мине острата фаза на лечение, която обикновено е в болница, доста продължително време трябва да се провежда едно поддържащо лечение, особено за някои заболявания, които са склонни към рецидиви, както прочутата Мениерова болест. За предотвратяването им системно и доста дълго трябва да се вземат лекарства, които да действат точно на една определена структура в лабиринта, така наречената „съдова бразда“, с цел да се предотврати възможността за ново покачване на налягането в лабиринта.
Както казах, някои заболявания са свързани и с вирусна причина, например вестибуларният невронит. В този случай на острата фаза се изисква също провеждане на поддържащо лечение. По отношение на най-често свързаните причини на световъртежа - смущение в оросяването на мозъка, тогава важно е поддържащо лечение както за оросяване на мозъка, така и за подобряване на функцията на мозъчната клетка при лошо оросяване.
Когато причината е в шийните прешлени, там много трябва да се внимава с масажи, раздвижвания и други. Не, че не трябва да се провеждат, а по-скоро да не се правят с фанатизъм или прекомерно усърдие. Там трябва да има една системност, едно постоянство – ако се прави, да е редовно и постепенно да се раздвижва шията. Тогава имат значение и други неща като мехлеми, които се втриват с лек масаж в тилната част на шията. В случая става въпрос за противовъзпалителни мехлеми, не и за загряващи или охлаждащи.
Ако има някакво основно заболяване като диабет и високо кръвно, на първо място трябва да се вземат мерки за неговото лечение. В хода на оплакванията и посещенията на пациента при невролози и отоневролози, може да се открият доста сериозни заболявания и тогава лечението е насочено към тях. Те може да не изискват непременно оперативно лечение. Като говорим за млади и активни хора, например една мултиплена склероза може да протече с прояви отстрана на равновесие, походка и тези оплаквания да станат причина, с последващи изследвания, за установяване на това заболяване. Тогава вече лечението се насочва в съвсем друга посока.
- А как подхождате, ако лечението с медикаменти няма ефект?
Причините може да са две. Да речем, неточно лечение, което може да е по-добрата причина или по-сериозно заболяване, което не изисква толкова консервативно лечение, а съвсем друг подход. Така или иначе цялата система на равновесие има доста големи компенсиращи механизми. Например има някои остри заболявания на целия лабиринт – и слуховата и равновесната му част, така наречените остри лабиринти, които могат да доведат до пълно отпадане на функцията на съответния лабиринт, но организмът така да компенсира, че да не се касае за някакви по-сериозни натоварвания на равновесието. Ако се води нормален живот, съответният пациент няма да има постоянни смущения в стойката и походката. Смущенията на функцията на периферната част на системата на равновесието се компенсират от по-горните етажи, но за съжаление слуховата загуба остава. В по-малка степен същото важи и за другите неща, например нарушението на оросяването. От време на време винаги могат да възникнат прояви, но пациентът се е научил да не сменя рязко посоката на главата, да не се изправя или навежда по-рязко...
Има и нещо друго, когато говорим за равноускорителни движения - хора, които са родени с по-чувствителен вестибуларен орган. Всички познаваме такива – трябва да седнат на предната седалка като пътуват с кола, прилошава им. Там изобщо не се касае за някакво увреждане, а наистина по-чуствителна вестибуларна система, която дава прояви при всяко провокиране с такива по-големи натоварвания. Хубавото е, че ако човек има желание, периферният вестибуларен анализатор може да бъде трениран – тоест да му се понижи прага на чувствителност. Също така човек, който седи зад волана и се е фокусирал върху някаква точка, също може да потисне проявите от страната на вестибуларния орган, тъй като голяма част от равновесните функции се изземват от контрола на зрението. Съществуват медикаменти, които потискат възбудимостта и могат да се използват от хора, на които им става лошо по време на път.
Хората, които имат периодично появяващи се смущения, независимо дали са от периферен или централен произход и не се касае за тумори, трябва да избягват да се качват сами по стълби, например да завинтят крушка или нещо от този род, да внимават когато шофират, защото всяко обръщане на главата може да доведе до доста голяма неприятност. Затова е хубаво да има някой до тях, а със шофирането, ако проявите не са много чести, просто да внимават.
- Каква част от лечението се поема от НЗОК?
Болничното лечение се поема изцяло от Здравната каса. Когато става въпрос за хроничноболни, със системни смущения в мозъчното кръвообръщение, тогава някои от медикаментите се поемат от Здравната каса – дали изцяло или в някаква степен.
