Операция на щитовидната жлеза-20

Дългосрочни резултати след терапия при диференциран карцином на щитовидната жлеза : Анализ на регистъра на NTCTCS 1987–2012 г.
Автори: Carhill AA, et al.
Кореспондент: Стивън И. Шърман, д-р,

В:
J Clin Endocrinol Metab . 2015; doi:10.1210/JC.2015-1346.
Списък с връзки: Проучване: не е необходимо агресивно потискане на TSH (Carhill 2015)

Тази оценка на регистъра на Националното съвместно проучване за лечение на рак на щитовидната жлеза (NTCTCS) в САЩ проследява 4941 пациенти с рак на щитовидната жлеза.
Средният период на проследяване е 6 години и варира от 0 до 25 години.

Пациентите са класифицирани според системата за стадиране на AJCC (вижте ATA (2009): Рискови групи при диференциран рак на щитовидната жлеза ).

Въпреки това, ATA счита само системата за стадиране за полезна за документиране в раковите регистри в САЩ и за оценка на риска от смърт от този рак през следващите няколко години.

В това проспективно многоцентрово проучване пациентите в стадий III са имали по-добра обща преживяемост , ако са получили терапия с радиойод .

Във всички етапи е доказано, че умереното потискане на TSH (поднормално до нормално) допринася за подобряване на общата преживяемост.

Не е постигната допълнителна полза с агресивна супресия на TSH (неоткриваема до под нормата). Дори при пациенти с далечни метастази, агресивното потискане на TSH няма полза.

По-нисък стадий и умерено потискане на TSH са независими предиктори за по-добра обща преживяемост .

Заключението на авторите:

Те виждат предишни резултати, потвърждаващи, че операцията на щитовидната жлеза , последвана от RJT, е от полза за пациенти с висок риск, но не и за пациенти с нисък риск
. За разлика от предишни проучвания ( Carhill 2014 ), резултатът е, че умереното потискане на TSH е от полза във всички етапи , а агресивното потискане на TSH не изглежда необходимо дори при пациенти с отдалечени метастази. Поради това тя вярва, че умереното потискане на TSH се препоръчва дори при пациенти с висок риск три години след диагностицирането.

Оценка на риска от повторна поява на рак на щитовидната жлеза ( рецидив ):

Нисък риск (нисък риск от рецидив )

Това включва пациенти със следните характеристики:
-няма локални или далечни метастази
-видимата туморна тъкан е напълно отстранена
-липса на туморен растеж в съседна тъкан на щитовидната жлеза
-туморът няма агресивна хистология (като висококлетъчен , инсуларен, колонен клетъчен карцином) или инвазия на кръвоносните съдове
-Ако е извършена RJT , няма съхранение извън леглото на щитовидната жлеза.

Среден риск (среден риск от рецидив )

Това включва пациенти със следните характеристики:
-микроскопско проникване в периферната мека тъкан на щитовидната жлеза (открито по време на първата операция)
-Метастази в лимфните възли, открити от хирурга или чрез сканиране на цялото тяло след аблативна RJT
или
-Тумор с агресивна хистология или инвазия на кръвоносните съдове

-Висок риск (висок риск от рецидив )

-видима туморна инвазия (в съседна тъкан)
-непълно хирургично отстраняване на тумора
-Отдалечени метастази
и евентуално
-Нивата на тиреоглобулин са непропорционални на това, което може да се види при сканиране на цялото тяло след RJT

Потискане на серумния тиреоиден стимулиращ хормон ( TSH )

Съществува общо предположение, че по-висока доза хормони на щитовидната жлеза, необходима от физиологична гледна точка (= за клетъчния метаболизъм), би намалила риска от рецидив на рак на щитовидната жлеза (препратка към Brabant 2008, ATA guidelines 2009 и Jonklaas 2006)

Мета-анализ на 10 клинични проучвания (от общо 28 идентифицирани проучвания) показа, че потискането на TSH предотвратява сериозни клинични събития като рецидиви или дори смърт от рак на щитовидната жлеза във връзка с нормалния метаболизъм на хормоните на щитовидната жлеза (McGriff 2002, Резюме ).

От физиологична гледна точка е желателна стойност на TSH от 0 до по-малко от 0,1 mU/l, въпреки че няма реални доказателства [добри проучвания] за или против тази терапия.

Страничните ефекти от дългосрочното потискане на TSH включват по-висок риск от предсърдно мъждене, сърдечно-съдови заболявания и смърт, както и остеопороза .

Следователно авторите на британските насоки стигат до следните препоръки:

i – Пациенти, които не са получили аблативна радиойодна терапия, тъй като не е имало индикация за това , не се нуждаят от потискане на TSH . Стойността на TSH трябва да бъде в долния референтен диапазон (0,3 до 2,0 mU/L). Препоръката е степен 4, D (= експертно мнение и малко доказателства )
ii – Левотироксин url=gl#L-T4]L-T4[/url вместо лиотиронин url=gl#L-T3]L-T3[/url трябва да се използва за предпочитане за потискане на TSH (препратка към Biondi 2005) – тази препоръка има оценка 2++, B (= висококачествени прегледи на кохортни проучвания)

iii – След радиойодна терапия ( RJT ), стойността на TSH трябва да бъде потисната при всички пациенти (неоткриваема до < 0,1 TSH mU/L), докато RJT не бъде проверена след 9 до 12 месеца . Препоръката има оценка 4, D (= експертно мнение и малко доказателства ), но е подчертана като важна препоръка .
iv - След проверка на RJT след 9 до 12 месеца рискът от рецидив трябва да бъде прекласифициран (Глава 2.3. Таблица 2.3)
Прекласификацията трябва да бъде документирана и стойността на TSH съответно коригирана. Препоръката е степен 4, D (= експертно мнение и малко доказателства )

v – Необходимостта от потискане на TSH трябва да се коригира след 9-12 месеца [това се повтаря няколко пъти] след операция и RJT , както следва (Глава 2.3. Таблица 2.3):
При пациенти, които са отговорили непълно на RJT ( Tg при потискане на TSH ≥ 1 µg/l или стимулирана стойност на Tg ≥ 10 µg/l [и без TAK ]; или повишаваща се стойност на Tg , или нови метастази ) TSH трябва да се изследва тук - Стойността трябва да се поддържа под 0,1 mU/l, освен ако няма специфични противопоказания. Препоръката е оценка 2+, C .
Пациенти, при които RJT не е довело до ясен резултат (=" неопределен отговор " = Tg при потискане на TSH <1 µg/l и стимулиран Tg между 1 и ≤ 10 µg/l [и без TAK ]; или при ултразвук или друго образно изследване аномалии, които остават стабилни.
При тези пациенти потискането на TSH трябва да има стойност на TSH между 0,1 и 0,5 mU/l за следващите 5 до 10 години . След това потискането на TSH трябва да се преоцени отново по отношение на риска от рецидив . Препоръката е оценка 2+, C .

Пациенти, при които RJT е била успешна: стойността на Tg също е стимулирана <1µg/l ; няма TAK и няма аномалии в образната диагностика.
При тези пациенти стойността на TSH трябва да бъде определена между 0,3 и 2,0 mU/L за дългосрочна терапия. Препоръката е с оценка 1+, A [по-добрата оценка е само 1++]

При пациенти със скорошна диагноза рак на щитовидната жлеза и които не са били подложени на динамична оценка на риска, нивата на TSH трябва да се потиснат под 0,1 mU/L за първите 5-10 години и да се отпуснат по-късно въз основа на образна диагностика или биохимична оценка [ Tg и TAK ].
Препоръката има оценка 4, D (= експертно мнение и малко доказателства ), но е подчертана като важна препоръка .
vi - Дозата трябва да се коригира с 25 µg L-T4 , но не на интервали, по-кратки от 6-8 седмици (с изключение на бременност ), докато стойността на TSH достигне желания диапазон (4D).

vii - При последващи грижи трябва да се проверява отново на всеки няколко години дали потискането на TSH съответства на новата коригирана класификация на риска (4D)
viii – Въпреки това, по всяко време възможната полза от потискането на TSH трябва да се претегля спрямо възможните увреждания на сърцето и костите. Тази препоръка има оценка 2++, B (= висококачествени прегледи на кохортни проучвания)
ix – При специални рискови групи, като жени в постменопауза, 10-годишният риск от остеопоротични фрактури трябва да бъде оценен според Инструмента за оценка на риска от фрактури (FRAX) на Световната здравна организация (СЗО) (Таблица 11.1).
Препоръката има оценка 4, D (= експертно мнение и малко доказателства ), но е подчертана като важна препоръка .

x – Пациенти, които са претърпели само частична операция на щитовидната жлеза поради ниския риск от рецидив ( тумор <1 cm , справка с таблица 2.2 в глава 7), не се нуждаят от подтискане на TSH, трябва да се проверяват веднъж годишно от семейния лекар за се избегнеда . (4,D)
xi – Пациенти с нисък риск (справка с таблица 2.2 в глава 7), които са претърпели само частична операция на щитовидната жлеза , но чийто тумор е бил по-голям от 1 cm и по-малък от 4 cm, е вероятно да имат малко по-висок риск от рецидив , отколкото пациентите с една пълна операция тиреоидектомия. Такъв рецидив обикновено се открива в рамките на следващите 3 до 5 години и обикновено след 8 до 10 години. Навременното откриване на такива рецидиви е важно, така че тези пациенти да имат същия риск от смърт от този рак като пациентите, които също са имали пълно отстраняване на щитовидната жлеза.
Тези нискорискови пациенти с тумори >1 cm и <4 cm, лекувани с частична операция на щитовидната жлеза, не се нуждаят от потискане на TSH , но се нуждаят от персонализирано вземане на решения (= Вземане на персонализирани решения ; препратка към Глава 2.3.; Таблица 2.4) по отношение на честотата и продължителността Проследяване на рак на щитовидната жлеза (4,D).
xii - Потискането на TSH трябва да се извършва от член на мултидисциплинарния лечебен екип, за предпочитане от ендокринолога, въпреки че са възможни и други констелации за пациенти с нисък риск (определението за нисък риск може да се намери в Глава 2.3. и последващите грижи за пациенти с нисък риск в глава 13) ($,D)
xiii – Семейният лекар трябва да бъде информиран за необходимостта от потискане на TSH и прицелната стойност на DBS, както и за необходимостта от контрол на нивата на fT4 и TSH в кръвта.

Например  в 5-то издание на класификацията на СЗО от 2022 г. ( tumourclassification.iarc.who.int ) (21 ноември 2022 ) и Международната класификация на онкологичните заболявания ( МКБ-О ) има редица промени :

Папиларни карциноми на щитовидната жлеза: Подвидове:

-папиларен микрокарцином
 - фоликуларен вариант на папиларен тиреоиден карцином (=тумор на Линдзи= FVPTC; некапсулирани, неинвазивни метастази през лимфните възли; BRAF мутация)
- неинвазивен фоликуларен тумор (неоплазия) с папилароподобни ядрени характеристики (NIFTP)
-  фоликуларен вариант на папиларен тиреоиден карцином , капсулиран и инвазивен , RAS мутация и метастази чрез кръвта
-  Tall-Cell (= едроклетъчен вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза) има малко по-лоша прогноза
други подформи:
- columnar-cell = колонен вариант на папиларен тиреоиден карцином
- Крибриформен вариант ( крибриформен моруларен вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза =CMTC) преди това се считаше за рядък вариант на папиларен рак на щитовидната жлеза, който има по-добра прогноза от класическия PTC. В класификацията на СЗО от 2022 г. този карцином се нарича само крибриформно-моруларен карцином на щитовидната жлеза, тъй като хистогенезата – клетките на произход/образуване – е неизвестна.
 - солиден вариант на папиларен тиреоиден карцином (SVPTC)
  - diffuse sclerosing variant  = дифузен склерозиращ вариант (DVC) на папиларен тиреоиден карцином;
  -нокътен вариант на папиларен карцином на щитовидната жлеза
  -Warthin-подобен папиларен карцином на щитовидната жлеза