Т-синдром

Трансфузионен синдром при близнаци - twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

Въведение
По материали на Института за фетална диагноза и терапия, Флорида, болница St. Joseph's Women's Hospital, Тампа
Трансфузионият синдром при близнаци е усложнение на монохорионната многоплодна бременност. Определя се ултразвуково като наличие на полихидрамнион в единия плоден сак и олигохидрамнион в другия при монохорионна-диамниотична бременност. Полихидрамнионът се определя като наличие на максимален вертикален джоб ( maximum vertical pocket -MVP) > 8 cm, а олигохидрамнион - MVP <2 cm (poly8-oligo2). Монохорионоцитността се определя чрез наличието на една плацента, липса на гребен и разделяща мембрана, двата плода са от един и същ пол.


Вариации в дефиницията
TTTS може да се наблюдава при тризнаци или по-голям брой плодове, при което поне два от фетусите са монохорионни. TTTS може да се наблюдава и при моноамниотични близнаци. При тях липсата на мембрана не позволява развитие на олигохидрамнион в донора. По-скоро се наблюдава полихидрамнион в общия амниотичен сак. Диагнозата се поставя чрез УЗ доказване на полихидрамниона и различното изпълване на пикучните мехури чрез Доплер.


Дефиниции, които не се използват вече

Предишните педиатрични критерии – разлика в теглото >25% или разлика в хемоглобина >5g/dl отпадат.
Честота
TTTS се наблюдава при 5.5-17.5% (1-5) от монохорионните бременности. Вариациите в съобщаваната честота отразяват разликите в използваните определения.
Етиология
Синдромът вероятно се дължи на дисбаланс в кръвотока между двата монохорионни фетуса чрез плацентарните съдови комуникации. Това води до появата на близнак донор и реципиент.
Съществуват два генерални типа на анастомози – повърхностни и дълбоки. Суперфициалните са артерио-артериални и вено-венозни. Дълбоките са отговарят на общи котиледони, перфузирани от артерия и вена от всеки близнак (6). Дълбоките и повърхностните могат да са единични или множествени. Съществуват средно 3.1 анастомози на плацента за всяка двойка. Съществуват и котиледони, при които не се осъществява обмен на кръв. Механизмът, отговорен за този особен съдов модел, не е изяснен.
Съдовите анастомози може да са първичната причина за развитието на TTTS, ако васкуларният модел предизвиква нетен кръвоток от донора към реципиента. (7) Но е възможно и те да играят пасивна, вторична роля в случаи на монохорионни близнаци дискордантни за конгенитални сърдечни заболявания, кардиомиопатии, аномалии на пъпната връв или други състояния, водещи до неравномерна хемодинамика.
Диагноза
Диагнозата на TTTS се поставя чрез ултразвуково доказване на наличие на комбиниран полихидрамнион/олигохидрамнионis при монохорионна диамниотична многоплодна бременност. Полихидрамнионът се определя като наличие на максимален вертикален джоб ( maximum vertical pocket -MVP) > 8 cm, а олигохидрамнион - MVP <2 cm. Не се използва вече разликата в теглото на фетусите. Придържането към горните критерии е важно за диференциална диагноза на TTTS. Използването на Doppler за определяне на синдрома е ненужно, но има значение за определяне на стадия на болестта.

Диференциална диагноза
Обикновена дискордантност в амниотичната течност, която не отговаря на горните критерии. Среща се при около 26% от монохорионните бременности.
Изолиран полихидрамнион. Дискордантността може да включва MVP >8 cm в единия сак, но MVP във втория е >2 cm. Поняккога изолираните полихидрамниони може да изискват терапия (MVP >10 cm).
Изолиран олигохидрамнион. MVP в първия сак може да е < 2 cm, но в другия е < 8 cm. Това може да се наблюдава в случаи на билатерална бъбречна агенезия или други аномалии на уринарния тракт, недиагностицирани случаи на преждевременно спукани мембрани или някои случаи на интраитеринна ретардация.

Стадии на TTTS

Предлага ce следната стадийна система:

Стадий I: Пикучният мехур на донора все още е видим.

Стадий II: Пикучният мехур на донора вече не е видим (при наблюдение от над 60 минути). Фетусът е с бъбречна недостатъчност.

Стадий III: Критични анормални Doppler показатели, характеризиращи се от липса на диастоличен велоситет в ъппната артерия/ пулсов венозен кръвоток/ обратен кръвоток в ductus venosus в който и да е от близнаците.
Стадий IV: Хидропс на един от двата фетуса.

Стадий V: Смърт на единия или двата фетуса.

Фетусите в стадий III и стадий IV могат да се представят в класическа форма – пикучният мехур на донора не се визуализира, или в атипична форма – мехурът се визуализира. Фетусите в стадий III или стадий IV по нататък се класифицират като донор, реципиент или и двата (т.е. донор в стадий ІІІ)
При наблюдаване на фетусите може да няма преминаване от един стадий в друг, но може да има и прогресия. Предлаганата система има прогностично значение, както е посочено по-долу.

Лечение
Изчаквателното поведение при TTTS е свързано с почти 100% перинатална смъртност. Само 5 от 106 бременности завършват успешно. (9) Медикаментозната терапия с Digoxin(10), или indomethacin(11) не дават резултат. Възможно е при фетуси в стадий I да се предприеме изчаквателно поведение, ако полихидрамнионът не е значим (MVP 8-9 cm) и дължината на цервикалният канал е адекватна - >2.5 cm, особено ако болестта е диагностицирана след 22-24 г.с. такава бременност може да остане стабилна и да не е нужно провеждане на инвазивна терапия. Инвазивните терапевтични процедури включват серийни амниоцентези, лазерна терапия и оклузия на пъпна връв. Други възможности са разделяне на мембраните, т.н. септостомия, и целево инжектиране на течност в сака на донора, които днес не се препоръчват.

Серийни амниоцентези
Целта на това лечение е да се намали вероятността от аборт или преждевременно раждане чрез намаляване на амниотичната течност в сака на реципиента. (2, 12-27) Процедурата се повтаря неколкократно при нужда, в зависимост от степента на реакумулация на течност в амниалния сак. Понякога, макар и рядко, не се наблюдава по-нататъшна акумулация на течност и няма нужда от повторни процедури. Като правило се търси ниво от MVP от 9-10 cm, освен ако дължината на цервикалния канал е или под 2.5 cm. Успехът при серийните амниоцентези е 66% (преживяване на поне един от близнаците), риск от церебрална парализа – 15% и средна възраст за раждане – 29г.с.


Техника на серийните амниоцентези
Няма стандартна техника за извършване на серийни амниоцентези. Но стандартизирането на количеството изтеглена течност, честотата, размерът на иглата и използваната анестезия, ще е от полза за перинатологията. Предлаганата техника включва използване на игла Echotip с лумен 18-gauge needle (Cook Ob/Gyn, Spencer, IN) с локална анестезия. Иглата се въвежда на място, където няма плацента, като се внимава да не се засегне разделящата мембрана. Към иглата се свързва помпа с максимално вакуум налягане от 300 mmHg. Пациентът предварително е седиран чрез 5-10 mg Morphine Sulfate венозно и 5-10 mg Diazepam пер ос. Премедикацията, освен че води до седация на майката, води и до намаляване движенията на фетуса. Изтегля се течност до достигане на ниво от MVP от 6-7 cm. Всъщност стремежът е да се ограничи количеството течност около плода. В действителност, ако се изтегли прекалено голямо количество течност, то това може да доведе до отсъствие на краен диастоличен велоситет в пъпната артерия и смърт на плода.

Лазерна терапия
Целта на този подход е да се прекъснат всички съществуващи кръвни комуникации между фетусите. (28-36) Това като цяло спира процеса на болестта, като позволява на всеки фетус да продължи да се развива. В течение на много години, ендоскопското идентифициране на комунициращите съдове бе труден проблем. Оригиналната техника не определя как точно да се идентифицират съдовете. (28,29) Следващата стъпка е посочването на всички съдове, които пресичат мембраната. (30-32, 34) При тази техника успешно се прекъсват съдовите комуникации, но могат да се засегнат и други съдове, поради липсата на корелация между съдовото количество и положението на разделящата мембрана. През 1998 е описана анатомична, възпроизвеждаща се техника, способна да различава комуникиращите от нормално перфузираните зони на плацентата. Тази техника се нарича селективна лазерна фотокоагулация на комунициращите съдове - selective laser photocoagulation of communicating vessels (SLPCV).(33) Всяка плацентарна артерия се проследява до терминалния и край. Нормално е вената от същия котиледон да се връща към същия близнак. Ако кръвта се оттича към другия, то е налице дълбока артерио-венозна анастомоза. Артерио-артериалните или вено-венозните анастомози се идентифицират сравнително по-лесно поради липса на терминален край на артерията или вената. Разработена е и техника за достъп при предно разположение на плацентата. (37) Използването на SLPCV има успех в 85% (преживяване на поне един от близнаците), риск от церебрална парализа – 3-5% и средна възраст за раждане – 32-33 г.с.

Оклузия на пъпната връв
Целта на тази техник ае да се спре обмена на кръв между близнаците на ниво пъпна връв на един от двата фетуса. Това може да стане чрез лигиране на кордона ендоскопско или под ултразвуков контрол, (38, 39) или чрез биполярен коагулатор под ултразвуков контрол.(40) Процедурата се прилага в тежки случаи, където съществува скорошна вероятност за смърт на един от фетусите, особено при наличие на хидропс. Постепенно честотата на процедурата в големите центрове падна от 20% през 1997 до 5% през 2001. В момента представеният успех за запазване на бременността е 76%, но не се представят данни за процента церебрални парализи.


Ятрогенно разкъсване на разделящата мембрана – септостомия
Целта на тази процедура е да се “изравни” налягането между двете амниотични кухини. (41) Под ултразвуков контрол с игла, тя се пробожда неколкократно, което позволява на течността от кухината на реципиента да влеза в тази на донора. Привържениците на тази техника досега не са доказали, че съществува по-всоко налягане в сака на реципиента. Точно обратното, съществуват доказателства, че налягането е еднакво и в двете, независимо от значителните разлики в количеството течност. (42) Ятрогеното разкъсване на мембраната води до псевдомоноамниотична бременност, с последващо уголемяване на пъпната връв и смърт на плода.(43) Нещо повече, изкуственото подобряване на обема на амниалната течност не отразява уринарната функция на фетуса (това се отнася и за случаите, когато се извършва целево преливане на течност в сака на донора), което не позволява правилен мониторинг на болеста. Разкъсването на разделящата мембрана затруднява извършването на лазерна терапия или амниоцентези. Поради изброените причини, не се препоръчва извършването на септостомия.
Амниоцентези спрямо лазерна терапия
Амниоцентезите или лазерната терапия са двете възможности, които спорят за оптимална терапия на синдрома. Липсата на стандартизирани ултразвукови критерии, различни принципи за включване относно гестационната възраст, догматични възгледи относно предимствата на всеки един от методите, както и краткото време на съществуване на всяка една от тях, доведоха до практически неразрешим спор между привържениците на методите. Изяснени са рисковите фактори при амниоцентезите – гестационна възраст при диагностициране <22 г.с., отсъствие на краен диастоличен велоситет в пъпната артерия, отстраняване на >1100 cc амниотична течност седмично или фетален хидропс. (44) Независимо от ограничениятар две представителни нерандомизирани изследвания дават предимство на лазерната терапия. (30, 35) В Европа е в ход в момента голямо клинично изпитание, което ще се опита да покаже кой от методите е за предпочитане.
Досега не е правен стратификационен анализ относно изхода от прилаганото лечение и стадия на заболяването. Представени предварителни данни показват зависимост на степента на преживяемост при амниоцентеза (78 фетуса) от стадия (p < .001), но не и при групата с селективна лазерна терапия. Също така се отчита зависимост между неврологичното засягане и стадия при извършване на амниоцентеза, но не и при лазерната (45 - Quintero et al, Am J Obstet Gynecol). Тези резултати предполагат, че оптималното лечение за TTTS вероятно се определя от стадия: при І и вероятно ІІ, при фетуси над 22 г.с. вероятно най-добри резултати ще се получат от серийни амниоцентези. Лечението при стадии ІІІ и ІV вероятно най-добре се лекуват чрез SLPCV. В момента се подготвя клинично изследване за прилагането им. (p < .001)
Единична интраутеринна смърт
Смъртта на един от двата близнака не е рядко явление и е свързано със смърт или значителен морбидитет и на другия. Наблюдаваните изменения са поренцефалични кисти и други неврологични промени. (46-49) Първоначално се смяташе, че тези усложнения са в резултат на освобождаване на тромбопластични вещества от мъртвия близнак към живия. Последните изследвания чрез кордоцинтеза показаха наличието на тежка анемия в живия близнак. Вероятно се дължи н апостмортална хеморагия към мъртвия фетус, водеща до тежка хипотония в преживелия. (50, 51) Ясно е, че това усложнение може да се развие само при наличие на комуникации и тяхното оклузиране е подходяща терапия.