Цитонамазка (PAP тест) - резултати и терапия

ПАП тест (цитонамазка)

ПАП тестът е медицинско изследване за ранно откриване и диагностициране на рак на шийката на матката при жените. Тестът е разработен през 1928 г. от американския патолог от гръцки произход Джордж Папаниколау.

Сравнително проста и безболезнена, тази процедура обикновено се извършва в лекарски кабинет или клиника. С памучни шпатули или малки четчици (четчиците са предпочитани през последните години) се вземат проби от лигавицата на маточната шийка, после биват оцветени и изследвани под микроскоп. Резултатите от така направеното цитологично изследване (цитонамазка, натривка) се класифицират в пет групи по Папаниколау (PAP I-V, т. нар. Мюнхенска номенклатура от 1975 г.^[1]) по следния начин:

• PAP I - няма възпалени или възстановени изменения. Препоръка: Рутинно подлагане на предглед след една година.

• PAP II - наблюдава се цервицит (възпаление на шийката на матката) и / или метаплазия (доброкачествено преобразуване на клетки). Препоръка: ако измененията са ясно изразени, може да се направи терапия на възпалението или хормонална терапия и обстоен преглед на шийката на матката

• неофициално, но често използвано класифициране: PAP II К^[2] или понякога PAP II W^[3] - неясен (съмнителен) резултат. Това включва намазки, които не са достатъчно добри, за да се направи еднозначно заключение или намазки с променени клетки, които не могат да се класифицират като атипични, но не са и нормални. Препоръка: необходима е контролна цитонамазка

• PAP III (в България понякога се отбелязва като III А) - неясен (съмнителен) резултат. Тежко възпалено или дегенеративно изменение, което не може еднозначно да бъде класифицирано като доброкачествено или злокачествено. Следователно не може със сигурност да се изключи наличието на карцином. Препоръка: необходима е контролна цитонамазка в кратък срок и / или биопсия (вземане на материал за хистологично изследване^[4]).

• PAP III D (в България понякога се отбелязва като III Б) - лека до среднотежка дисплазия (ЦИН I или II). Няма наличие на ракови клетки. Измененията могат да се развият до раков процес Карцинома ин ситу (CIS, Carcinoma in situ). Препоръка: нова цитонамазка и колпоскопия в рамките на три месеца.

• PAP IV A - тежка дисплазия или Carcinoma in situ (CIS). Препоръка: краткосрочно нова цитонамазка и колпоскопия, както и биопсия.

• PAP V - съмнения за инвазивен карцином. Препоръка: биопсия за хистологично изследване.

Препоръчва се жените и момичетата, които водят полов живот, веднъж годишно да се подлагат на ПАП тест.

Сравнителна таблица за различните класификации на резултатите от цитонамазка


Бележки:
   [1] Последната актуализация на номенклатурата е от 10 май 1997 г.
   [2] К = Kontrolle (нем., контрола)
   [3] W = Wiederholen (нем., повторение)
   [4] Според резултатите от хистологичното изследване се определя стадия на CIN (ЦИН, цервикална интраепителна неоплазия).

Колпоскопия

(от гръцки: колпо = влагалище, скопия = наблюдавам)

Колпоскопията е руинно гинекологично изследване, при което влагалището, шийката на матката и матката се наблюдават със специален микроскоп (колпоскоп), като увеличението може да е от 6 до 40 пъти. Процедурата е бърза, не е болезнена и се извършва без упойка. Методът е разработен през 1925 г. от Ханс Хинзелман.

Колпоскопията се използва за ранно разпознаване на предракови състояния, ракови процеси, както и за установяване на рак на шийката на матката при жените. С нейна помощта се диагностицират изменения на матката и на лигавицата на шийката на матката:

• тъканни дефекти
• малки аденоми или нараствания
• леки вътрешни кръвотечения

Как се извършва колпоскопията?

Гинекологът поставя малък метален инструмент във влагалището (спекулум), с помощта на който влагалището леко се разтваря. Това дава възможност шийката на матката да бъде огледана добре. Лигавицата на шийката на матката се намазва с разредена оцетна киселина и след това с йодна тинктура. Обикновено клетките на лигавицата се оцветяват в кафеникаво. При атипични, променени клетки, например при злокачествено изменение или предраков процес, не се наблюдава кафяво оцветяване. Тези области се наричат йоднонегативни. Ако гинекологът забележи подобни области, които дават основание за подозрение за злокачествени промени, се прави цитонамазка на съмнителната тъкан и / или биопсия.

Биопсия

Биопсията е начин за добиване на тъканна проба, т.е. на множество клетки, така както са в организма, за хистологичното изследване без да е направена операцията (в случая конизация). Биопсията се прави като се откъснат едновременно множество клетки от даден орган.
Целта тук не е да се премахне цялата област от атипични или туморни клетки (чисти ръбове, виж по-долу), защото често това е невъзможно, а да се провери дали наистина променените клетки са туморни.

Хистологично изследване има и след конизация или друга операция, при която има съмнение за туморни клетки. Изрязаният конус, съответно тъкан, се дават на патолози, които правят хистлогичното изследване. В този случай (след операция) е важно ръбовете на материала (тъканта) да са свободни или чисти. Това означава да няма срязани клетки по средата. Ако е така, има основание да се твърди, че туморните клетки са напълно изрязани.

Биопсия след ПАП тест

На базата на резултатите от ПАП теста, може да се определи дали и колко силно са променени клетките. За да се изследва колко дълбоко в тъканта са се разпространили променените (атипичните) клетки, се прави биопсия, т.е. взима се малко парченче от тъканта в областа на шийката на матката.
Това се прави обикновено когато резултата от ПАП теста е III или III D и продължително време не се променя. При резултат IV A е препоръчително биопсията да се направи възможно най-скоро.

На база на резултатите от хистологичното изследване може да се направи заключение колко дълбоко в тъканта са се разпространили атипичните клетки и да се прецени колко голям е рискът, атипичните клетки да се развиват и в бъдеще и евентуално да дегенерират.
Биопсията (в този случай) е сравнително малка интервенция, при която с помощта на колпоскоп, който осигурява по-добра видимост, целенасочено се взима тъкан за изследване. Обикновено се извършва амбулантно.

Според резултатите от хистологичното изследване се определя стадия на цервикална интраепителна неоплазия (ЦИН, engl: cervical intraepithelial neoplasia, CIN), наречена още дисплазия. Този стадий показва, колко напреднали са атипичните промени на клетките.

• CIN I: Лека дисплазия. Наблюдава се промяна на нормалната структура на клетките само в долната една трета на епителния слой на маточната шийка. Обикновено цитологично изследване е показало резултат ПАП III или III D.

• CIN II: Среднотежка дисплазия. Наблюдаваните променени клетки са ограничени в долната половина на епителния слой, горната половина е с напълно нормална структура. Цитологичното изследване обикновено е било с резултат ПАП III D.

• CIN III: Тежка дисплазия. Наблюдават се промени в долните две трети на епителния слой. В тази група влиза и т. нар. Карцинома ин ситу (лат., Carcinoma in situ, CIS). Поведението му все още не е злокачествено, базалната мембрана на епителния слой на шийката на матката не е засегната. Цитологичното изследване обикновено е било с резултат ПАП IV A.

Не е задължително тези състояния да се развият до рак на шийката на матката. Нови изследвания в тази област показват, че при 6 от 10 жени с CIN I и при 4 от 10 жени с CIN II се наблюдават спонтанни ремисии.
Ако атипичните клетки при CIN I или CIN II не изчезнат от само себе си или след терапия (унищожаване на изменената зона чрез високочестотен ток, криотерапия или лазер) за определно време, се извършва оперативна интервенция, т. нар. конизация.
При напреднал стадий, CIN III, се препоръчва краткоскорчно интензивно лечение. В повечето случаи става дума за конизация. Това представлява конусовидна ампутация на шийката на матката. Ако тъканното (хистологичното) изследване на ампутираната тъкан покаже, че няма по-тежко изменение, конизацията се превръща в окончателна лечебна операция.

Разликата между цитология и хистология е следната:
При цитологията се изследват самостоятелни клетки.
Хистологията позволява изследване на тъкани, т.е. на множество клетки, така както са в организма. Поради тази причина хистологията дава по-точни резултати, защото може да разгледа поведението на клетките от дадено образувание в контекста на тъканта, в която то се намира.
Предимството на цитологията е, че материалът за нея се добива много по-лесно за разлика от биопсията, необходима за хистологично изследване. Поради тази причина, цитологията е елегантен метод за скрийнинг.

ЦИН - цервикална интраепителна неоплазия, CIN

Цервикалната интраепителна неоплазия (ЦИН, англ., cervical intraepithelial neoplasia, CIN) е процес на промяна на клетките на шийката на матката с всички симптоми на злокачествено заболяване, която е ограничена само на повърхността на органа, т.е. до епитела. Тези атипични клетки все още не са преминали през базалната мембрана. Това е причината те да не са метастазирали (не са пренесени по лимфните и кръвните пътища към останалите органи). Това състояние на предхождащ стадий на раков процес на шийката на матката може да продължи години.

Има 3 степени на ЦИН, наречена още дисплазия. Тези стадии показват, колко напреднали са атипичните промени на клетките.:

• ЦИН I - Лека дисплазия. Наблюдава се промяна на нормалната структура на клетките само в долната една трета на епителния слой на маточната шийка. Обикновено цитологично изследване е показало резултат ПАП II или III. Много често се наблюдават спонтанни ремисии (атипичните клетки изчезват от само себе си).

• ЦИН II - Среднотежка дисплазия. Наблюдаваните променени клетки са ограничени в долната половина на епителния слой, горната половина е с напълно нормална структура. Цитологичното изследване обикновено е било с резултат ПАП III D. Тенденциите за спонтанни ремисии са около 40-60%.

• ЦИН III - Тежка дисплазия. Наблюдават се промени в долните две трети на епителния слой. В тази група влиза и т. нар. Карцинома ин ситу (лат., Carcinoma in situ, CIS). Поведението му все още не е злокачествено, базалната мембрана на епителния слой на шийката на матката не е засегната. Цитологичното изследване обикновено е било с резултат ПАП IV A или V. Тенденциите са спонтанни ремисии са около 20-30%. В повечето случаи се предприема оперативна намеса, резекция на засегнатия участък.

Цервикалната интраепителна неоплазия се причинява в повечето от случаите от зараза с човешки папиломен вирус (human papilloma virus, HPV). Причина за съмнение за наличие на ЦИН е обикновено резултатът от цитонамазка. Окончателната диагноза се поставя след хистологично изследване на тъканна проба, взета при биопсия.

Конизация

Конизацията е оперативна интервенция и представлява конусовидна ампутация на шийката на матката. Обикновено се извършва под пълна упойка. В редки случаи се използва локална упойка. Има различни хирургични техники (скалпел, лазер, електрическа примка), с помощта на които да се извърши конизация. В днешно време се предпочита електрическа примка (LLETZ = Large Loop Excision of the Transformation Zone или LEEP = Loop Electrical Excision Procedure), защото така се отстранява по-малко тъкан, отколкото при класическа операция със скалпел.

Преди интервенцията пикочният мехур се изпразва чрез катетър. След дезинфекция, разширяване на влагалището и в някои случаи локално впръскване на медикамент в матката, за да се предотврати евентуално силно кървене, от външната част на шийката на матката се отстранява тъкан във формата на конус. Дълбочината и ширината на конуса се определят от възрастта на пациентката и от резултатите (от цитонамазка и / или биопсия) преди операцията. Накрая се прави абразио (остъргване на шийката на матката със специална остра лъжица - кюрета). Във влагалището се поставя тампонада (обикновено от марля), за да се подпомогне спирането на кървенето. Тампонадата се маха след няколко часа.

Необходими изследвания преди конизация

Преди всяка конизация трябва да се направи колпоскопия и евентуално биопсия. В зависимост от резултатите е възможно операцията да се планира, а много от случаите изобщо не е необходима. При цервикална интраепителна неоплазия (ЦИН) от степен I или II се препоръчва изчакване. Последните изследвания в тази област показват, че спонтанните ремисии в рамките на една година при ЦИН I са 60-80%, а при ЦИН II 40%. Цитонамазка с резултат III D е индикация за лека до среднотежка дисплазия. Преди се е препоръчвало да се направи нова цитонамазка след 3 месеца. В днешно време се препоръчва в най-кратък срок да се направи колпоскопия и биопсия. Цитонамазка с резултат IV A е индикация за среднотежка до тежка дисплазия. Преди този резултат сам по себе си е бил индикация за конизация. Сега се препоръчва незабавна колпоскопия и биопсия. Едва след излизането на хистологичните резултати от биопсията, се решава дали да се направи конизация. Не трябва да се предприема конизация без преоперативна колпоскопия и биопсия!

Човешки папиломен вирус

Човешкият папиломен вирус (ЧПВ) е малък ДНК вирус. Познати са повече от 100 патогенни подтипове на този вирус. ЧПВ е локален вирус, той води до характерни вирусни промени само в определени области на човешкото тяло. Заразяването нанаселението с него е много високо, около 80-90% от всички сексуално активни хора имат поне веднъж в живота си инфекция с ЧПВ. Възрастовата група с най-висока степен на зараза е тази на 25-35 годишните. Смята се, че 25% от всички жени под 30 години са заразени.

Доказването на наличие на ЧПВ в организма е сравнително лесна и междувременно добре стандартизирана процедура. Обикновено не се доказва наличието на различните типове на този вирус, а само се класифицира дали даден пацицент принадлежи към някоя от ЧПВ-рискови групи. Това означава, че в анамнезата се записва, че е доказано наличието на нискорискови (low-risk-HPV-types) или съответно на високорискови подтипове (high risk-HPV-types). Доказването на наличието на отделни подтипове (щамове) се нарича типизация.

Високо рисковите типове (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82) и особено тип 16 и 18 са обикновено причина за поява на цервикални интраепителни неоплазии (ЦИН) и карцином (рак) на шийката на матката. Най-важните нискорискови типове 6 и 11 са главната причина за появата на кондиломи.

Важно е да се подчерате, че повечето инфекции с ЧПВ протичат без симптоми. Повечето жени изобщо не знаят, че са заразени. Една инфекция с ЧПВ сама по себе си не е необходимо да се терапира, съответно не се подлага на терапия (все още на пазара няма ваксина за терапия срещу ЧПВ).

Само при много малка част от заразените жени (около 5%) се появяват симптоми и оплаквания. ЧПВ инфектира най-горния слой (епитела) на кожата, съответно на лигавицата. Клиничната манифестация на ЧПВ се изразява в промяна на структурата на кожата, аногенитални обриви, както и , макар и по-рядко, в папиломизация на дихателните пътища или областта около устата.

Инфекции с ЧПВ, предавани по полов път

Инфекциите с ЧПВ не се числят към класическите венерически заболявания в тесния смисъл на думата. Те се предават обаче по полов път. Смята се, че вирусите попадат в тялото през много миниатюрни процепи, които могат да се получат в следствие на полов акт или поради неправилно използване на тампони.

Вирусът може да присъства в организма години преди да бъде открит. В повечето случаи инфекциите протичат без симптоми, защото имунната система на организма се справя сама с вируса. Понякога се появяват кондиломи (полови брадавици). При 75% от всички инфектирани минават месеци, а много често и години докато се образуват полови брадавици. Смята се, че човек може да се е заразил през който и да е момент от своя живот, независимо кога е диагностицирана инфекцията с ЧПВ. Някои вирусни подтипове могат да доведат до злокачествени клетъчни промени. Една инфекция с ЧПВ обаче не означава сама по себе си, че ще се стигне до поява на болестни състояния. В повечето случаи (предимно при по-млади жени) имунната система се справя сама с инфекцията.

Ваксини

През юни 2006 в САЩ бе одобрена профилактичната ваксина, разработена от френско-германския фармацевтичен концерн Санофи-Авентис. През септември 2006 тази ваксина бе одобрена и от Европейския съюз. В Европа ваксината се продава под търговските марки "Гардазил" (Gardasil) и "Силгард" (Silgard).

Очаква се през края на 2007 година в САЩ да бъде одобрена и разработената от ГлаксоСмитКлайн (GlaxoSmithKline) ваксина "Церварикс" (Cervarix).

Клиничните изследвания показват, че Гардазил предпазва 100% от имунизираните жените от инфекция с подтиповете на ЧПВ 6, 11, 16 и 18; Цервиракс предпазва също 100% от инфекция с подтиповете 16 и 18.

Имунизациите са подходящи за момчета и момичета от 9 до 15 годишна възраст, както и за 16 до 26 годишни жени. Най-добре е имунизацията да се направи преди започване на полов живот.

Имунизацията се прави на 3 курса. Първата имунизация може да се направи на произволно избран ден. Вторият курс е след 2 месеца, а третия след 6 месеца след първата имунизация.
Не се препоръчва имунизация по време на бременност или остро инфекциозно заболяване. Васкината може да бъде комбинирана с други ваксини, т.е. да бъде направена по едно и също време с тях.

Въпреки ваксинацията, момичетата и жените е необходимо да продължат да си правят редовно пап тестове (цитонамазки).

На пазара все още няма терапевтична ваксина. Френските лаборатории Трансген (Transgene) разработват в момента ваксината TG 4001 (MVA-HPV-IL2). Очаква се до края на 2007 ваксината да бъде пусната за масово производство.

Полезни връзки:

От форума:

• За ПАП 3
• Раничка на шийката на матката

От интернет:

• Национално сдружение за профилактика на рака на шийката на матката “HPVGard”
• Що е това цитонамазка? Автор д-р Иван Трифонов
• Цервикална интраепителна неоплазия (Cervical intraepithelial neoplasia, CIN) (source: U.S. National Institutes of Health)
• Цитонамазка, ПАП тест (PAP smear) (source: U.S. National Institutes of Health)
• Цитонамазка, ПАП тест (PAP smear) (source: U.S. National Cancer Institut) Тази статия е преведена на български от на Кронки жена му и cubbit.