Инсулинова резистентност и отслабване с НВ-ВМХ, кето - Тема 52

"Златния стандарт" при изследването за ранно откриване на Инсулинова резистентност (Преддиабет).
С какво е ценна статията? С това, че може да видите поне четири различни модела на ИР, показани в графики. И ценното е това, че можем да се диагностицираме достатъчно рано, още когато ендокринолога ни праща на психиатър и ни обяснява, че нищо ни няма и всичко ни е в главата, щото захарта и Гликирания хемоглобин били наред, пък ние усещаме цялата палитра симптоми на изобилно изливащия се инсулин, който доктора не се бил сетил да изследва! Статията е базирана на трудовете на доктор Джоузеф Крафт от 70-те години на миналия век, който е и един от най-уважаваните учени заради труда си в областта на ИР.
В статията очаквано се казва, че Инсулин на гладно трябва да бъде около 5-6, максимум до 10. Мисля, 10 на гладно е множко и сигурно е нормално за мъж 100 кила, но едва ли е така за момиче 50 кг. После се казва, че Инсулин на 30-та до 60-та минута след обременяване с глюкоза прави пик, но не казват какъв пик е нормално. От графиката на фиг.2 се вижда, че при здрави хора е максимум 70 на 30-та минута, когато е абсолютния пик и пада до 40-45 на 60та минута. После казват, че между 60-та до 120-та минута не бива да надхвърля 50 единици. После на 120та минута не бива да надхвърля 20 и после на 180-та минута трябва да е по-нисък от 120-та минута и да е в изходни нива, както и че сбора от показанията на 120-та минута и на 180-та минута не бива да надхвърля 60. И после казват, че след 180-та минута трябва да падне инсулина до начална стойност.
РАННО ОТКРИВАНЕ НА ИНСУЛИНОВА РЕЗИСТЕНТНОСТ
(Чрез стандартен тест за обременяване с глюкоза)
Преди двадесет години и повече, когато много от практикуващите тази статия са били в медицинско училище, ние бяхме научени, че измерването на кръвната захар на гладно е адекватен ориентир за проблеми с кръвната захар. Докато беше под 5,55 mmol/l, се смяташе за нормално и следователно без последици. Дори тези, които практикуват по-активно, често смятат глюкозата на гладно за надежден индикатор за регулиране на глюкозата, въпреки че може би нивата над 4.995 mmol/l биха повдигнали червения флаг "внимание". Нивата на глюкоза по-високи от 5.55 mmol/l могат да предизвикат допълнителна оценка с орален тест за глюкозен толеранс (OGTT). Тогава хемоглобин А1с (гликозилиран хемоглобин) се разглежда само за употреба при пациенти, вече диагностицирани като диабет. Фокусът беше изцяло върху кръвната захар. Рядко се измерва инсулин. Ограничението да се разчита изцяло на тези измервания е, че при инсулиноустойчивия индивид нарастващите нива на инсулина могат да поддържат кръвната захар в нормални, дори оптимални нива в продължение на години, докато повишеният циркулиращ инсулин уврежда кръвоносните съдове и допринася за централното наддаване на тегло. По времето, когато преуморените клетки на панкреаса започват да намаляват производството на инсулин и нивата на глюкозата в кръвта нарастват, щетите са нанесени. В този момент пътят към оптимален контрол на кръвната захар е много по-труден. Обикновено пациентите продължават да приемат лекарства за понижаване на кръвната захар и остават на тях до края на живота си, дори ако променят диетите си и упражненията си. Днес, разбира се, феноменът на инсулиновата резистентност е широко признат, но често използваните за скрининг тестове може да пропуснат голям брой пациенти, които биха могли да се възползват от по-ранното откриване и намеса. Нека да разгледаме наличните тестове.
Глюкоза на гладно
Глюкозата на гладно, както беше отбелязано по-горе, всъщност не тества за инсулинова резистентност, но е важна, тъй като тя обикновено се включва в цялостен метаболитен панел или друг здравен скрининг панел и следователно може да бъде първият признак, че има проблем. Оптимално за глюкоза на гладно вероятно е около 4,5 mmol/l, но това ниво не трябва да се тълкува като знак, че липсва инсулинова резистентност.
Тест за орална толерантност към глюкоза (OGTT)Класическият OGTT е направен за период от 2 до 3 часа с измервания на гладно и 30, 60, 90 и 120 минути след предизвикване на глюкоза от 75 до 100 грама. Понякога се правеше и 3-часово (180 минути) теглене. С течение на времето броят на тегленията беше намален и предизвикателството с глюкозата беше стандартизирано. Настоящата препоръка на Световната здравна организация е натоварване с глюкоза от 75 gm за възрастни. 1 Стандартният OGTT сега се състои от равенство на база (на гладно) и 2-часово теглене след обременяване (Таблица 1).
Недостатъкът на стандартния OGTT е, че е напълно възможно да има нива на глюкоза на гладно и 2 часа в нормални граници и въпреки това да има повишени инсулинови стойности, знак, че инсулиновата чувствителност намалява и че са необходими постоянно нарастващи нива на инсулин поддържат регулирането на глюкозата.
Хемоглобин А1с / Фруктозамин
Хемоглобин А1с (известен също като гликозилиран или гликиран хемоглобин) измерва степента, до която молекулите на хемоглобина в червените кръвни клетки са били гликирани или са имали прикрепени към тях захарни молекули. Тъй като червените кръвни клетки имат живот около 120 дни, това измерване ни позволява да оценим средните нива на кръвната захар през последните 3 до 4 месеца. Веднъж използван само за проследяване на кръвната захар при диабетици, сега HgbA1c рутинно се използва от интегриращи и масови лекари като инструмент за скрининг и мониторинг (Таблица 2). Оптималното ниво за HgbA1c, използвано от много специалисти по функционална медицина, е ≤5,4%

Фруктозамин измерва гликираните серумни протеини, особено албумин, което предполага средна кръвна захар през предходните 2 до 3 седмици. Той има много по-ограничена полезност и стойностите между лабораториите могат да варират поради разликите в методологията. Възрастта на пациента, полът и други фактори също могат да повлияят на стойностите на фруктозамин. Най-полезно е за проследяване на ефикасността на лечението, което може да се очаква да покаже резултати доста бързо. Също така се използва вместо HcbA1c при лица с нарушения, които засягат червените кръвни клетки, като сърповидно-клетъчна болест и хемолитична анемия.
Инсулин на гладно
Измерванията на инсулин на гладно започнаха да се използват преди около 15 години от практикуващи, които търсят начин за оценка на инсулиновата резистентност. Нормалните стойности за инсулин на гладно са от <30 до <20, в зависимост от лабораторията. Оптималният инсулин на гладно обаче е значително по-нисък, обикновено се счита за ≤10. Много практикуващи считат за оптимално по-близо до ≤6.
Използването на инсулин на гладно за оценка на инсулиновата резистентност може да бъде подвеждащо, тъй като е напълно възможно да имате инсулин на гладно <10 и все още да имате инсулинова резистентност. Това може да се види ясно в графиките на резултатите от пациентите по-нататък в тази статия.

Накратко, имаме много добре установени методи за оценка на регулирането на глюкозата, което ни позволява лесно да диагностицираме пациентите като недиабетни, преддиабетни или диабетици. Това, което липсва, е надежден начин за откриване на инсулинова резистентност в онези години, когато нивата на инсулин се повишават, но все още поддържат нивата на кръвната захар. На тази необходимост се отговаря чрез тест за глюкозен толеранс / инсулинов отговор.
Глюкозен толеранс / инсулинов отговор (GTIR)
Тестът за толерантност към глюкоза / инсулинов отговор се основава на класически OGTT, с измервания, направени на изходно ниво (на гладно) и в множество точки след глюкозно натоварване. Във всяка точка се измерват както глюкозата, така и инсулинът. Резултатите се графицират и инсулиновият отговор се класифицира според моделите. Тези модели описват прогресия на инсулиновия отговор от напълно нормална към плоска крива, наблюдавана при изтощение на островни клетки. Моделите в началото на прогресията могат да открият инсулинова резистентност, дори когато гладуването и двучасовата глюкоза и инсулинът на гладно са на оптимални нива. Това позволява много по-ранна интервенция, която може да спре прогресията на инсулиновата резистентност.

Тестът GTIR се основава на изследването на д-р Джоузеф Крафт, клиничен патолог, който изучава инсулиновия отговор и диабета от 70-те години на миналия век. Крафт (MD, MS, FCAP) е председател на Катедрата по патология и ядрена медицина в болница „Сейнт Джоузеф“ в Чикаго от 1972 до 1998 г. Неговият доклад „Откриване на захарен диабет в ситуацията (окултен диабет)“ е публикуван първоначално в Лабораторна медицина през 1975 г. 3 Това проучване включва 3650 пациенти, които са били насочени към тест за глюкозен толеранс, за да се изключи (или не) захарен диабет. Пациентите са взели кръв на гладно и след това са получили обременяване със 100 грама глюкоза, последвано от вземане на кръв след 30 минути и в часове 1 до 4 след консумация на глюкозната напитка.

Въз основа само на теста за глюкозен толеранс, 1937 пациенти (53%) са диагностицирани като страдащи от СД; 1713 пациенти (47%) са определени за нормални (Фигура 1). Но д-р Крафт е тествал инсулин за тези пациенти едновременно и анализът на стойностите на инсулина разкрива различна история за "нормалната" група. От нормалната група 565 пациенти (33%) все още се считат за нормални след анализ на инсулиновия отговор. 862 пациенти (50%) са били решени да имат това, което д-р Крафт характеризира като „диабет in situ“, термин, който той е приел „, тъй като въплъщава концепцията за откриване на заболяването в най-ранната му идентифицируема точка."Още 240 пациенти (14% от" нормалната "група) са установени като гранични. 43 пациенти (~ 3%) имат плоска инсулинова крива, предполагаща островни клетки, които вече не произвеждат адекватен инсулин (Фигура 2).
Поглеждайки по друг начин, можем да кажем, че от първоначалните 3650 пациенти, на които е прилаган OGTT, само 15% (а не 53%) са наистина нормални. Почти една трета от тези пациенти са имали абнормен инсулинов отговор, който е останал неоткрит, когато се гледат само стойностите на глюкозата (Фигура 3). Ако това изглежда високо, трябва да помним, че това са пациенти, насочени за OGTT поради подозрение за DM. След това първоначално проучване Kraft продължава да изследва инсулиновия отговор като маркер за ранно откриване на развиващ се диабет. Неговите оценки на повече от 14 000 OGTT с инсулинови анализи потвърждават ранните му открития.
GTIR
модели за инсулинова реакция Kraft отличава пет модела на инсулинова реакция. Един от тях, Pattern III, има две вариации. Прогресията на тези модели показва прогресирането на дисрегулацията на глюкоза / инсулин от най-ранните му етапи до пълноценна диабет и инсулинова зависимост. Графиките, илюстриращи тези модели, са извлечени от действителните резултати от пациентите.
Модел I
Модел I представлява нормален глюкозен толеранс и инсулинов отговор (Фигура 4). Инсулинът на гладно е нормален между 0 и 10. Инсулинът достига пик след 30 минути или 1 час и е <50 на втория час. Треточасовият инсулин е по-нисък от втория час, а вторият плюс трети час е <60. Следващите часови стойности на инсулина се връщат на гладно (0–10).
Модел II
Модел II започва да изглежда нормално, но показва доказателства за начална инсулинова резистентност с напредването на теста (Фигура 5). Както в модел I, инсулинът на гладно е между 0 и 10, а пиковете на инсулина са 30 минути или 1 час. Общият втори час плюс трети час е повече от 60. Ако общият брой е между 60 и 100, тестът се счита за граничен за инсулинова резистентност. Ако общият брой е повече от 100, тестът се счита за потвърждаващ за инсулинова резистентност.
Модел III
Модел III показва забавен пик на инсулина и много по-голяма площ под кривата. Инсулинът на гладно е между 0 и 10. Модел III-A инсулин достига пикове на 2 часа. Двучасовите нива на глюкоза могат да бъдат в нормални граници, както може да се види в примера на фигура 6. Модел III-B инсулин достига пикове на 3 часа (фигура 7). Двучасовите нива на глюкоза обикновено са по-високи, въпреки че могат да попаднат в нормалните граници. Площта под кривата както за инсулин, така и за глюкоза е много по-голяма. И двата варианта са диагностични за инсулинова резистентност.
Модел IV
Модел IV се характеризира с инсулин на гладно> 10 (Фигура 😎. Повишеният инсулин на гладно е диагностичен за инсулинова резистентност, независимо от други стойности. Стойностите на глюкозата често са в диапазона на диабета, а нивата на инсулин са драстично високи, обикновено достигат връх на третия час. Площта под кривата е доста голяма. Примерът на фигура 8 показва резултат от модел IV, при който изключително високи нива на инсулин функционират, за да поддържат всички нива на кръвната глюкоза в рамките на нормалните нива. Това би било напълно пропуснато при стандартен OGTT.