Автоимунен тиреоидит на Хашимото (29)

М. Ванкова
НАРУШЕНИЯ ВЪВ ФУНКЦИЯТА НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА –
ПРЕПОРЪКИ НА ХОЛАНДСКАТА АСОЦИАЦИЯ ПО ВЪТРЕШНИ
БОЛЕСТИ
M u l l e r , A. F. et al. Thyroid function disorders – Guidelines of the Netherlands
Association of Internal Medicine. – The Netherlands Journal of Medicine, 66, 2008,
№ 3, 134-142.
Нарушенията във функцията на щитовидната жлеза са чести състояния, които засягат повече жените, отколкото мъжете – съотношението на половете е 4:1. Честотата на първичния
хипотиреоидизъм сред възрастните жени е 3,5/1000, а на тиреотоксикозата – 0,8/1000.
1. Диагноза
Установяването на нарушение във функцията на щитовидната жлеза започва с измерването на плазменото ниво на тиреотропния хормон – TSH (фиг. 1). Важно е интерпретирането на
резултата да бъде съобразено с факторите, които могат да му повлияят – най-вече прием на някои медикаменти (табл. 1).
При тежко болни пациенти със заболяване, незасягащо щитовидната жлеза, е добре функционалното изследване да бъде отложено до подобряване на състоянието, тъй като резултатите често са повлияни от основното заболяване. Заключения относно функцията на щитовидната жлеза при тежко болни пациенти е допустимо да бъдат правени само при убедителни данни, предполагащи нарушение на тиреоидната функция.
Абнормната стойност на TSH предполага нарушена функция на щитовидната жлеза, но не е достатъчна за поставяне на точната диагноза. Тогава се пристъпва към изследване на периферните тиреоидни хормони.
2. Резултати
При ниска концентрация на TSH са възможни следните
лабораторни констелации:
1. Ниска стойност на TSH, високо ниво на FT4 – хипертиреоидизъм/тиреотоксикоза;
2. Ниска стойност на TSH, ниско ниво на FT4 – супраселарна/селарна причина (вторичен/третичен
хипотиреоидизъм);
3. Ниска стойност на TSH, нормално ниво на FT4 – изследва се T3.
− Ако и Т3 е нормален – субклиничен хипертиреоидизъм;
− Високо Т3 – Т3-токсикоза.
При висока концентрация на TSH са възможни следните
варианти:
1. Висока стойност на TSH, ниско плазмено ниво на FT4 –
явен хипотиреоидизъм;
2. Висока стойност на TSH, високо ниво на FT4 –
вторичен/третичен хипертиреоидизъм (свръхсекреция от тумори);
обсъжда се и периферна резистентност към тиреоидните хормони;
3. Висока стойност на TSH, нормално плазмено ниво на FT4 –
субклиничен хипотиреоидизъм.

Фиг. 1. Диагноза на нарушенията на щитовидната функция
При нормално ниво на TSH не е необходимо изследване на останалите хормони, тъй като няма нарушение в щитовидната функция. Изключение правят вторичните и третичните форми на
хипо-/хипертиреоидизма, при които TSH може да бъде нормално.
Таблица 1. Проблеми в интерпретацията на резултатите поради прием на
медикаменти
TSH
Ниско TSH (< 0,5 mIU/ml)
Високо TSH (> 5,5 mIU/ml)
FT4 ? FT4 ?
1. Ако TSH е ниско, а FT4 – високо, диагнозата е хипертиреоидизъм/тиреотоксикоза.
2. Ако TSH е ниско и FT4 – ниско, причината да се търси на ниво ХФ/ХТ (вторичен/третичен хипотиреоидизъм).
3. Ако TSH е ниско, а FT4 – нормално, се изследва и T3 – нормална стойност на Т3 – субклиничен
хипертиреоидизъм;
– високо ниво на Т3 – Т3- токсикоза
1. Ако TSH е високо, а FT4 – ниско, диагнозата е явен хипотиреоидизъм.
2. Ако TSH е високо и FT4 – високо – вторичен/третичен хипертиреоидизъм или вродена резистентност към тиреоидните хормони.
3. Ако TSH е високо, а FT4 – нормално – субклиничен хипотиреоидизъм
TSH РГ: 0,5-5,5 mIU/ml норма

Потискане на секрецията на TSH : Допамин, глюкокортикоиди, соматостатинови аналози
Потискане на секрецията на Т4 : Amiodarone, литий
Стимулация на секрецията на Т4:  Йодид, Amiodarone
Нарушена абсорбция на Т4 :Жлъчни соли, желязо, антиацидни медикаменти, калциев карбонат,
алуминиев хидроксид, Sucralfate
Стимулация на синтеза на TBG : Естрогени, опиоиди
Потискане на синтеза на TBG : Андрогени, глюкокортикоиди
Инхибиране на 5-дейодиназата : Amiodarone, β-блокери, глюкокортикоиди
Дисоциация в нивата на TBG-T4 : Furosemide, Heparin
След установяване на вида тиреоидна дисфункция могат да бъдат извършени допълнителни изследвания – определяне на титъра на тиреоидните антитела или провеждане на сцинтиграфия, за да бъде поставена по-точна диагноза. Това е особено препоръчително при случаите на тиреотоксикоза.
3. Лечение на тиреотоксикозата
Причините за тиреотоксикоза могат да бъдат четири:
Bазедова болест (болест на Грейвс), токсичен аденом (ТА) или
токсична мултинодуларна струма (ТМНС) и тиреоидит.
Възможните лечебни подходи са три: консервативен – медикаментозна терапия, аблативен – терапия с радиоактивен йод, и оперативен.
Тъй като изборът на лечебния подход зависи и от причината за тиреотоксикозата, тя трябва да бъде предварително изяснена.
В случаите, протичащи с твърде характерна клинична картина – например тиреоид-асоциирана офталмопатия (ТАО) ( екзофталм) при базедова болест, диагнозата е ясна и не е необходимо да бъдат предприемани каквито и да е допълнителни изследвания.
Приложение 1:
Тиреотоксикоза – терапевтични възможности:
− Базедова болест: медикаментозно лечение, радиойодтерапия, операция.
− Токсична нодозна струма – радиойодтерапия, операция.
− Деструктивна тиреотоксикоза (субакутен грануломатозен тиреоидит, постпартален тиреоидит) – изчаквателно поведение, симптоматично лечение.
3.1. Базедова болест (ББ) – лечение
Лечението на ББ обикновено е медикаментозно. Изключение правят случаите на тежкостепенна тиреотоксикоза и на много голяма гуша (компресивна симптоматика). Високият титър на ТСХ
рецепторните стимулиращи антитела предполага по-нисък шанс за постигане на спонтанна ремисия на базедовата болест при конкретния пациент.
Антитиреоидните медикаменти:  Propylthiouracil (PTU) и Methimazole (MMI) имат съизмерима ефективност в потискането на функцията на щитовидната жлеза.
Честите нежелани лекарствени реакции при прилагане на двата медикамента също са сходни (обрив, артралгия, гастроинтестинални смущения, промяна във вкуса). MMI е предпочитан от лекаря и от пациента, тъй като може да се приема в еднократна дневна доза и по-рядко причинява агранулоцитоза и нарушение на чернодробната функция. PTU по-често предизвика
васкулит с натрупване на антинеутрофилни антитела (ANCA) в малките съдове и хепатит, който може да бъде фатален. Важно е да се знае, че и двата медикамента могат да предизвикат животозастрашаваща агранулоцитоза. Следователно лечението на всички пациенти, приемащи тиреостатично лечение, с прояви на фарингит или фебрилитет, трябва да бъде временно
преустановено до изясняване на причината за тези симптоми.
3.1.1. Медикаментозно тиреостатично лечение на ББ
Могат да се приложат две схеми на лечение със сходна ефективност:
− Комбинирана терапия – едновременно приложение на тиреостатик и левотироксин;
− Монотерапия с начални високи дози тиреостатик, титрирани плавно през 1-2 седмици до достигане на минималната ефективна поддържаща доза.
− Честотата на НЛР при двата режима е сходна с лек превес при комбинираната терапия. При нея малко по-често се наблюдават лекостепенните нежелани реакции. Лечението и при
двата терапевтични режима продължава 12-18 месеца.
Приложение 2:
− Базедова болест: медикаментозно лечение на
тиреотоксикозата (комбиниран режим):
− Начална доза Methimazole 30 mg веднъж дневно.
− Нивото на FT4 се измерва след 4-6 седмици – ако е в референтни граници, се добавя пълна заместителна доза левотироксин.
− Дозата на левотироксин се титрира според хормоналните нива, изследвани на всеки 6-8 седмици. Ако хормоналните нива се запазват трайно стабилни при две последователни проследявания през 6-8 седмици, следващите функционални тестове да се
извършват през 3 месеца.
− Лечебният курс се прекратява след 12-18 месеца.
При рецидив на базедовата болест се пристъпва към оперативно лечение или радиойодтерапия.
3.1.2. Радиойодтерапия
При млади пациенти без подлежащи сърдечно-съдови заболявания и с лекостепенна тиреотоксикоза терапията с радиоактивен 131I може да се проведе без предварителна
подготовка. Възрастните пациенти и тези с минали или придружаващи ССЗ трябва да бъдат приведени в еутиреоидно състояние преди извършването на радиойодтерапия. За целта се
използват медикаменти от двете фармакологични групи тиреостатици. Ако се прилага Methimazole, приемът му трябва да бъде преустановен 3-5 дена преди радиойодтерапията.
Propylthiouracil се спира поне 15 дена преди нея. След провеждане на радиойодтерапията не се започва тиреостатично лечение, преди да са изминали четири дена. Възобновяването на тиреостатичното лечение след това е необходимо с цел превенция на евентуалното влошаване на хипертиреоидната симптоматика в резултат на деструкцията на щитовидната жлеза и навлизането в кръвообращението на големи количества тиреоидни хормони. Приемът на избрания медикамент продължава три месеца след извършването на радиойодтерапията. Рискът от поява на траен хипотиреоидизъм зависи от приложената доза радиоактивен I 131. При 10% от
случаите хипотиреоидизмът е транзиторен. Затова се препоръчва субституиращото лечение с левотироксин да бъде прекратено след 6 месеца и отново да се изследва плазменото ниво на TSH.
Приложение 3:
Радиойодтерапия при ББ (подходяща при висок оперативен
риск):

− Необходимо е първо пациентът да бъде приведен в еутиреоидно състояние. Това е особено наложително при по-въз- растни пациенти и при тези с придружаващи ССЗ.
− Лечението с MMI се спира 3-5 дена преди радиойодтерапията, а с PTU – поне 15 дена преди нея.
− Постигнатият хипотиреоидизъм може да е транзиторен – заместителното лечение с левотироксин се спира на 6-ия месец от радиойодлечението и се търсят насочващи към възобновяване на хипертиреоидизма признаци.
3.1.3. Оперативно лечение
Оперативното лечение на ББ включва субтотална или почти тотална тиреоидектомия. Препоръчително е да се извърши на фона на постигнато еутиреоидно състояние. Най-честите
следоперативни усложнения са увреда на n. recurrens и хипопаратиреоидизъм.
Приложение 4:
Предоперативна подготовка при ББ:
− Стандартни дози тиреостатик до постигане на еутиреоидизъм.
При алергия към тиреостатичния медикамент:
1. Бета-блокер – Propranolol 80-240 mg/ден – целта е сърдечната честота да бъде < 80 уд./min по време на физическо натоварване.
2. Калиев йодид – KI 50-250 mg три пъти дневно (по 1-5 капки на прием) или луголов разтвор 0,1-0,3 ml три пъти дневно (по 3-5 капки на прием).
Тиреоид-асоциираната офталмопатия (ТАО) се съчетава с хипертиреоидизъм при 87% от случаите, с хипотиреоидизъм – при 3% и с нормална функция на щитовидната жлеза в 10% от
случаите. Обикновено пациентите с ТАО са позитивни за ТСХ рецепторни антитела (ТРАБ, ТРАК), като при 25% от все още асимптомните пациенти хипертиреоидизмът се проявява за период от няколко години. При пациентите с хипертиреоидизъм ТАО може да възникне в различен момент – в 20% предхожда изявата на хипертиреоидизма, в 40% съпътства развитието му и в 40% възниква няколко години след разгръщане на тиреоидната симптоматика. Противно на очакванията, само от 5 до 15% от пациентите с ББ развиват тежкостепенна форма на ТАО, а 30-40% развиват по-леки форми. Орбитопатията обикновено е билатерална, в 15% е унилатерална (най-честата причина за едностранен екзофталм). Качеството на живот на всички пациенти с ТАО е силно влошено.
Постигането на трайно еутиреоидно състояние в общия случай води до намаляване на оплакванията и от страна на очите.
При пациенти с тиреотоксикоза и ТАО медикаментозното и оперативното лечение са еднакво безопасни. Радиойодтерапията може да ускори влошаването на ТАО при 15% от случаите.
Влошаването започва през първите няколко месеца след радиойодтерапията, като при 2/3 от пациентите е транзиторно.
Това допълнително усложнение може да бъде предотвратено чрез глюкокортикоиди, приложени в първите седмици след аблацията – особено препоръчително при активна ТАО, тежка тиреотоксикоза (високи нива на fТ3), висок титър на ТРАТ и при пушачи.
Приложение 5:
Глюкокортикоидна профилактика след аблативно лечение на
ББ със ¹³¹I:
− 1-ва-4-та седмица – Prednisone 30 mg дневно в еднократен
прием.
− 5-а-8-а седмица – Prednisone 20 mg дневно в еднократен
прием.
− 9-а-12-а седмица – титриране на дозата с по 5 mg на
седмица.
На всички пациенти с ТАО трябва да се препоръча задължително да прекратят тютюнопушенето.
Класифицирането на ТАО се извършва според тежестта, определена по точковата система NOSPECS – клас 0-VI (ATA), а активността на заболяването се определя по Clinical Activity Score
(Mourits et al.).
Приложение 6:
TAO – Clinical Activity Score (Mourits et al., 1989).
1. Спонтанна орбитална болка.
2. Болка при поглед встрани.
3. Оток на клепача (инфламаторна фаза на ТАО).
4. Еритема на клепачите.
5. Инекция на конюнктивата, дължаща се на инфламаторната фаза на ТАО.
6. Хемоза (оток на конюнктивата).
7. Оток и възпаление на карункула или на plica semilunaris.
8. Проптоза ≥ 2 mm от нормата.
9. Намалена подвижност на окото в която и да е посока с ≥ 8°.
10. Намалена зрителна острота до 1-вия ред на таблото на
Snellen.
Приложение 7:
Класификация на ТАО по точковата система NOSPECS:
0. Липсват субективни оплаквания и обективни промени.
1. Налични са само обективни признаци, без субективни
оплаквания.
2. Промени в периорбиталните меки тъкани (очна цепка, mm).
3. Проптоза (Hertel, mm).
4. Очедвигателни нарушения (със/без диплопия).
5. Въвличане на роговицата.
6. Ангажиране на зрителните нерви, загуба на зрението.
Леките форми на ТАО могат да бъдат успешно лекувани с ретробулбарна лъчетерапия. Тя повлиява най-вече болката и подобрява движението на очната ябълка, но няма ефект върху
проптозата. Умерените по тежест форми на ТАО могат да бъдат лекувани с имуносупресивни медикаменти (глюкокортикоиди за интравенозно приложение). Тежкостепенните форми (клас V и VI) трябва да бъдат третирани или с високи дози глюкокортикоиди (по схема), или оперативно – метод на избор е декомпресивната орбитотомия. Авторите акцентират върху необходимостта пациентите, за които се обмисля назначаване на имуносупресивно лечение или декомпресивна орбитотомия, да бъдат насочени към специализирани за тези дейности центрове.
3.2. Йод-индуцирана тиреотоксикоза
Ексцесивният прием на йод и йод-съдържащи субстанции може да доведе до развитието на йод-индуцирана тиреотоксикоза (ЙИТ), особено при пациенти с ББ или нодозна гуша. Холандия не
е ендемична зона на йоден дефицит – средният дневен прием на йод е адекватен – 150-300 μg/ден. Йод-съдържащи вещества, които могат да причинят екзогенен йоден излишък, са някои
контрастни вещества за радиографско изследване, амиодарон, някои хранителни добавки, както и някои храни – водорасли, китайска храна в големи количества и др. ЙИТ след приложение на йод-съдържащи контрастни
вещества възниква при 0-1,2% от пациентите без подлежащо тиреоидно заболяване. Ако такова е налично, честотата се покачва на 5,2%. Рисковите фактори за възникване на това
усложнение са напреднала възраст, нодозна гуша и потиснато ТСХ. Тиреотоксикозата обикновено е лека и претърпява спонтанно обратно развитие. Възможно е развитието на ЙИТ след приложение на йод-съдържащи контрастни вещества да се предотврати, като профилактично се приемат 20 mg MMI веднъж дневно и 300 mg натриев перхлорат три пъти дневно. Тази стратегия обаче не е успешна при всички пациенти и част от тях развиват тиреотоксикоза въпреки направената профилактика.
Чести са и страничните ефекти. Затова превантивните мерки са по-подходящи при пациентите с висок риск от сърдечна аритмия.
Приложение 8:
Профилактика на ЙИТ след приложение на йод-съдържащи контрастни вещества – 20 mg MMI веднъж дневно и 300 mg натриев перхлорат три пъти дневно.
Йодното съдържание на амиодарона е 39,3%. Следователно ежедневният прием на 200-400 mg Amiodarone причинява йоден излишък. Потиска се йодната органификация в тиреоцитите (ефект
на Wolff-Chaikoff), повишава се ТСХ (ТСХ – между 5 и 15 mU/l) и след около три месеца, благодарение на избягването от ефекта на Wolff-Chaikoff, тиреоидната функция се нормализира.
Метаболизмът на тиреоидните хормони в периферията също е променен – нивата на тоталния и свободния тироксин (ТТ4 и fТ4) се повишават, а ТСХ остава нормално. По време на лечението с
амиодарон горната референтна граница за ТТ4 и fТ4 трябва да се преизчислява, като се добавят 25%.
В Холандия амиодарон-индуцираната тиреотоксикоза (АИТ) възниква при 12,1% от пациентите, лекувани с амиодарон, като дозата не е определяща (страничният ефект не е дозозависим).
Клиничната картина е пъстра, но насочващо е влошаването на сърдечната аритмия. Началото е бързо и неочаквано. Съществуват два подтипа на АИТ, тип 1 и тип 2, които се различават по хистологични белези, патогенетичен механизъм, клинична изява и лечение. Ето защо трябва да се познават добре от лекаря.
Тип 1 АИТ попада в групата състояния, протичащи с тиреотоксикоза с хипертиреоидизъм. Възниква при пациенти с ББ или нодозна гуша. Антитиреоидните антитела често са повишени.
Радиойодкаптацията е усилена, а доплер ултразвуковото изследване показва силно изразена васкуларизация.

Тип 2 АИТ има деструктивен характер. Цитотоксичното действие на амиодарона върху тиреоцитите е основният патогенетичен механизъм при този тип.
Приложение 9:
Лечение на АИТ:
− АИТ тип 1 – Methimazole 30 mg еднократно дневно + 500 mg натриев перхлорат два пъти дневно. Ако е възможно, амиодаронът трябва да се спре.
− АИТ тип 2 – Prednisone 30 mg дневно за 2 седмици. След това – титриране на дозата за 3 месеца. Обикновено не се налага спиране на лечението с амиодарон.
Лечението на АИТ тип 1 е много по-успешно, ако приемът на амиодарон бъде спрян. В клиничната практика обаче това често е невъзможно. Нещо повече, прекратяването му невинаги дава очаквания резултат – повечето пациенти имат прояви на тиреотоксикоза 6 до 9 месеца след това. Затова при достатъчно висока радиойодкаптация тип 1 АИТ може да се лекува и с
радиоактивен йод. В тежките случаи на тип 1 и тип 2 АИТ, резистентни на приложената конвенционална терапия, оперативното лечение също е метод на избор.
3.3. Субклиничен хипертиреоидизъм (СХ)
Субклиничният хипертиреоидизъм е лабораторна диагноза, базираща се на съчетанието от потиснат ТСХ и нормални стойности на fT4 и Т3. При изключени други причини за нисък ТСХ
– лекарства (стероиди, допамин), нетиреоидно заболяване, селарно/супраселарно заболяване, измерването на Т4 ще покаже стойност над генетично детерминираната за дадения индивид.
Честотата на ендогенния СХ е 0,7-1,9%, а на екзогенния – 1,3- 2,0%. Най-честите причини са ББ, нодозна гуша и тиреоидит. СХ се асоциира с повишен риск от предсърдно мъждене. Във Фрамингамското проучване на сърдечните заболявания честотата на предърдното мъждене за период от 10 години е била 28% при пациентите с ТСХ < 0,1 mU/L, сравнено с 11% при лицата с
нормално ниво на ТСХ. Тези открития са потвърдени наскоро и от Capolla et al., които проследяват пациенти с ТСХ < 0,4 mU/L за период от 13 години и доказват двукратно повишение на честотата на предсърдното мъждене в групата с нисък ТСХ, сравнено с еутиреоидната група. Освен с ритъмни нарушения СХ се свързва и с отклонения в находката от ехокардиографското изследване. При постменопаузални жени СХ повишава риска от остеопороза.

Жените с потиснат ТСХ имат по-висока честота на фрактурите, отколкото жените с нормално ниво на ТСХ. СХ се свързва и с трикратно по-висок риск от деменция. Данните относно това дали
СХ повишава и общата смъртност са противоречиви.
Въз основа на изброените негативни последствия за пациентите със СХ е обосновано той да бъде лекуван при тези от тях, които имат симптоми на тиреотоксикоза, предсърдно мъждене или доказана остеопения. Независимо от наличието или липсата на субективни оплаквания или обективни признаци за тиреотоксикоза лечение на СХ се препоръчва и при всички пациенти над 60 години, както и при постменопаузални жени, особено ако нивото на ТСХ е трайно под 0,1 mU/L.
3.4. Тиреоидит
Възпалителните заболявания на щитовидната жлеза могат да бъдат резултат от увреждащото действие на бактериални, вирусни, гъбични и протозойни причинители, резултат от
физически въздействия като радиационно облъчване или лъчелечение в областта на шията, както и да са изява на сложни автоимунни взаимодействия. По-подробно са разгледани подострият тиреоидит на Де Кервен и подострият лимфоцитен тиреоидит. Тиреоидитите, свързани с бременността, са описани отделно.
Подострият грануломатозен тиреоидит (тиреоидит на Де Кервен) има честота, равна на 1/5 до 1/8 от честотата на ББ, като отново е по-чест при жени. Патогенезата му не е напълно изяснена, но се смята, че се причинява от вирусна инфекция или че тя е пусковият механизъм. Клиничната картина е характерна – болка в областта на шията, често ирадираща към хомолатералното ухо, общи симптоми на тиреотоксикоза и симптоми на подлежащата инфекция – отпадналост, мускулна болка и фебрилитет. Болезнената при палпация гуша и ускореното утаяване на еритроцитите (СУЕ > 40 mm) са най-информативните физикални и лабораторни находки. Възможно е наличието на лека анемия и левкоцитоза. Радиойодкаптацията е силно потисната
(най-ниска от всички тиреоидити). Първата, тиреотоксична, фаза продължава от две до десет седмици, след което претърпява обратно развитие. Състоянието се обозначава като тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм, тъй като изръсването на тиреоидни хормони в кръвообращението се дължи на деструкцията на жлезата.

Приложение 10:
Симптоматично лечение на подострия грануломатозен
тиреоидит:
− Prednisone 40 mg дневно за 1 седмица. След това се продължава с 30 mg дневно за още една седмица с последващо плавно намаляване на дозата с по 5 mg на седмица. Лечението повлиява болковия симптом.
− Аспирин 600 mg три пъти дневно (дозата може да се увеличава до ДД 3600 mg).
− Бета-блокер – Propranolol 40-120 mg/ден или Atenolol 25- 50 mg/ден.
Подострият лимфоцитен тиреоидит („тих”, безболков) и постпарталният тиреоидит се приемат за варианти на тиреоидита на Хашимото. В основата и на трите вида тиреоидит е залегнал цитотоксичен клетъчномедииран автоимунен деструктивен процес.
Приликите между подострия лимфоцитен и подострия грануломатозен тиреоидит са в наличието на фазовост в протичането и съчетанието на тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм в първата фаза. Разликите са в липсата на болков синдром и по-високия риск от развитие на траен хипотиреоидизъм при лимфоцитния тиреоидит. Честотата на трайния хипотиреоидизъм след лимфоцитен тиреоидит е 6%, като той може да се развие и след различно дълъг период на
еутиреоидизъм. Препоръчва се провеждането на ежегоден скрининг на тиреоидната функция.
4. Лечение на първичния хипотиреоидизъм
4.1. Явен първичен хипотиреоидизъм
Причинява се от първично заболяване на щитовидната жлеза.
Лабораторната находка включва високо ниво на ТСХ и ниска плазмена концентрация на fT4. Симптомите са неспецифични, най- често се изразяват с непоносимост към студ, сънливост, нарушени паметови възможности, констипация, брадикардия, суха и студена кожа, дрезгав глас (оток на гласните връзки) и други. Сериозни усложнения са сърдечната недостатъчност и микседемната кома.
При деца ранното нарушение на щитовидната функция причинява различна по степен олигофрения (хипотиреоидизмът, дължащ се на йоден дефицит, е водеща причина за умствено изоставане в световен мащаб).
Честотата на хипотиреоидизма е 0,3-0,4% с превалиращо засягане на женския пол. Най-често се дължи на автоимунно заболяване, по-редки причини са ятрогенният постоперативен хипотиреоидизъм, пострадиационният, медикаментозният, амиодарон- и литий-индуцираният и вроденият хипотиреоидизъм. На световно ниво йодният дефицит е водеща причина за
хипотиреоидизъм.
Лечението на хипотиреоидизма е заместително – с левотироксин и 1,8 μg/kg при автоимунен тиреоидит и около 2 μg/kg след тотална тиреоидектомия. Най-подходящата доза за пациента се преценява индивидуално, варира в твърде широки граници и зависи от множество фактори.
При млади пациенти без никакви заболявания цялата субституираща доза може да бъде дадена наведнъж. При болни > 60 год. и тези със ССЗ заместването се извършва постепенно, като се започва с ниска начална доза – 25 μg, която бавно се повишава през 4-6 седмици. Критерий за достатъчност на дозата е нивото на ТСХ – то трябва да бъде в референтни граници, като при младите пациенти се целят стойности в долната половина на нормата.
Качеството на живот не зависи от скоростта на титриране на дозата. Таблетките левотироксин се приемат сутрин на гладно или вечер преди лягане (тогава дозата за постигане на еутиреоидно състояние като цяло е по-ниска). Абсорбцията на лекарството се повлиява от едновременния прием на жлъчни соли, антиацидни медикаменти, препарати, съдържащи желязо, калциев карбонат, алуминиев хидроксид и Sucralfate. Те трябва да се приемат с разлика от 2 до 4 часа от времето за приемане на тиреоидния хормон. Някои ензимни индуктори като Phenytoin, Carbamazepine, Fenobarbital и Rifampicin причиняват бързо метаболизиране и ускорен клирънс на левотироксин, което налага повишаване на дозата му.
Значителен процент от пациентите продължават да имат симптоми на тиреотоксикоза дори и след като субституиращото лечение е довело до постигане на оптимално ниво на ТСХ. Това може да се дължи на недостатъчна ендогенна продукция на Т3 от щитовидната жлеза. Въпреки това комбинираната терапия с едновременен прием на левотироксин и трийодтиронин (T4/T3
заместително лечение) не се препоръчва при първичен хипотиреоидизъм. Това което може да бъде направено, въпреки че тази практика не е подкрепена от достатъчно доказателства, е да
се повиши още дозата на левотироксин до изчезване на остатъчните оплаквания на пациента, като ТСХ в този случай ще се поддържа на долната граница на нормата. Важно е при тези пациенти първо да се изключат някои често асоциирани автоимунни заболявания захарен диабет тип 1, автоимунен адреналит, мегалобластна анемия при дефицит на вит. В12,
целиакия ( глутенова ентеропатия) .
Приложение 11:
Лечение на първичния хипотиреоидизъм:
− Млади и здрави пациенти – левотироксин цялата субституираща доза наведнъж – 1,8 μg/kg при автоимунен тиреоидит и около 2 μg/kg след тотална тиреоидектомия.
− Възрастни пациенти > 60 год. и при придружаващо ССЗ – постепенно заместване, като се започва с ниска начална доза – 25-50 μg.
− Бавно титриране на дозата през 4-6 седмици съобразно нивото на ТСХ.
− При постигане на стабилен еутиреоидизъм ТСХ се измерва веднъж годишно.
− При персистиране на симптоматиката на фона на постигнат лабораторен еутиреоидизъм – да се повиши дозата на левотироксин (до ниско нормално ниво на ТСХ) и да се изключат асоциирани с автоимунния хипотиреоидизъм заболявания.
4.2. Субклиничен хипотиреоидизъм (СХипоТ)
Субклиничният хипотиреоидизъм е лабораторна диагноза, при която повишеното ниво на ТСХ се съчетава с нормална концентрация на fТ4. Други причини за подобна лабораторна находка са нетиреоидно заболяване, възстановителна фаза на тиреоидит и лечение с рекомбинантен ТСХ. Честотата на СХипоТ варира между 4 и 8,5%.
Рискът за преход на СХипоТ към явен хипотиреоидизъм показва зависимост от нивото на ТСХ и наличието на анти-ТРО антитела. При ТСХ < 6,0 mU/L кумулативният риск за развитие на
явен хипотиреоидизъм е близък до 0, при ТСХ между 6,0 и 12 mU/L
рискът се повишава на 42,8%, а при ТСХ > 12 mU/L достига 76,9%.
Съчетанието на висок титър на анти-ТРО антителата с ниво на ТСХ между 6,0 и 12 mU/L повишава риска до 80%. Извън този интервал наличието на анти-ТРО антитела се свързва с 40% риск от преход на СХипоТ в явен такъв.
В едно проучване проследяването на пациенти със СХипоТ за период от 20 години не показва значимо повишение на заболяемостта и смъртността от ССЗ. В други две наскоро публикувани проучвания (метаанализи) се регистрира повишена честота на коронарната съдова болест. Все още няма достатъчно доказателства за необходимостта от лечение на СХипоТ. Въпреки това пациентите със СХипоТ и необяснима умора или нарушена памет биха се повлияли благоприятно от тримесечен курс на лечение с левотироксин. Трябва да се отбележи обаче, че наличието на
СХипоТ при пациенти над 85-годишна възраст се свързва с намалена смъртност.
4.3. Литий-индуциран хипотиреоидизъм
Лечението с литий-съдържащи препарати води до поява на гуша при 50% от пациентите. Честотата на субклиничния и на явния хипотиреоидизъм при лечение с литий е съответно 20-30% и 4,4%. Следователно при всички пациенти на лечение с литиеви препарати е препоръчително да се провежда скрининг на тиреоидната функция на всеки 6-12 месеца. При ниво на ТСХ > 4,0
mU/L се започва лечение с левотироксин с цел предотвратяване на нарастването на гушата.
5. Нарушения на тиреоидната функция, възникнали по време на бременността и в постпарталния период
5.1. Хипер- и хипотиреоидизъм по време на бременността
Необходимата йодна суплементация по време на бременност е 250 μg. Под въздействието на повишените естрогенови нива тироксин-свързващият глобулин се повишава, а следователно и
нивата на ТТ4 и ТТ3. Установяват се нови по-високи нормални нива на периферните тиреоидни хормони, а ТСХ се понижава < 0,4 mU/L и това е нормална находка в първия триместър на
бременността. Хипоталамо-хипофизо-щитовидната ос на фетуса започва да функционира около 12-ата гестационна седмица, а дотогава правилното развитие на ембриона е изцяло зависимо от
тиреоидните хормони, доставени от майката.
Хипертиреоидизмът по време на бременността обикновено се дължи на преходната хипертироксинемия. Честотата на гестационния хипертиреоидизъм е 2-3% сред европеидната раса и около 11% сред азиатската. Базедова болест се диагностицира при 0,01-0,02% от бременните жени.
Нелекуваният хипертиреоидизъм по време на бременността повишава риска от спонтанен аборт, прееклампсия, ниско тегло на плода при раждане, вродени малформации, а ако причината за
хипертиреоидизма е ББ – от фетален и неонатален хипертиреоидизъм и свързаните с него сърдечно-съдови, мускулно-скелетни и други усложнения.

Гестационният транзиторен хипертиреоидизъм възниква в първия триместър на бременността и при 50% от случаите се съчетава с хиперемезис гравидарум. Диагнозата се подозира при симптоми на хипертиреоидизъм, появили се при бременна жена на фона на липсващи обективни признаци, насочващи към автоимунна тиреоидна болест – гуша, ТАО и при негативни ТРАТ.
В повечето случаи симптомите са леко изразени и обикновено преминават спонтанно до 18-ата гестационна седмица.
Диагнозата ББ по време на бременността трябва да се подозира при наличие на дифузна гуша, очна симптоматика (ТАО) или претибиален микседем и позитивни ТРАТ. Препоръчва се лечението да се проведе с тиреостатични медикаменти. Цели се с най-ниската възможна доза тиреостатик да се поддържа ниво на fT4 в горната граница на нормата. Тиреоидната функция се проследява на всеки 6-8 седмици. Често е възможно тиреостатичното лечение да бъде прекратено в третия триместър. В случаите на резистентност към медикаментозното лечение оперативното лечение се извършва във втория триместър на бременността.
Жените с установена ББ, които планират забременяване, е добре да бъдат насочени за оперативно или радиойодлечение (не по-късно от 6 месеца преди планираната концепция), за да може забременяването да бъде осъществено на фона на стабилно еутиреоидно състояние.
Рискът от фетален и неонатален хипертиреоидизъм може да бъде преценен чрез определяне нивото на ТРАТ. Препоръчва се измерването на ТРАТ да бъде направено в първия или втория
триместър на бременността при всички жени с история за ББ и особено при тези от тях, които са лекувани с радиоактивен йод.
При позитивни титри на антителата повторното измерване се предприема в третия триместър. Ако ТРАТ са все още повишени, стриктното проследяване на феталната тиреоидна функция за
изява на хипертиреоидизъм е задължително.
Приложение 12:
Лечение на ББ по време на бременността:
− Монотерапия с PTU в първия триместър, MMI – във втори и трети триместър.
− Нивото на ТСХ да се поддържа в долната половина на нормата, а на fT4 – в горната половина на нормата.
− Дозата се титрира на всеки 4-6 седмици.
− Препоръчва се определяне на нивото на ТРАТ.

В самото начало на гестационния хипотиреоидизъм нивото на ТСХ може да бъде нормално при ниска стойност на fT4.
Определянето на свободния тироксин по време на бременност обаче среща големи аналитични затруднения. Освен това засега няма ясно становище по въпроса какво да бъде поведението при
такава лабораторна находка. При повишаване на ТСХ > 4,0 mU/L рискът от поява на усложнения по време на бременността вече става значителен. Следователно субклиничният хипотиреоидизъм
(ТСХ > 4,0 mU/L при нормално ниво на fT4) при бременни жени трябва да бъде лекуван. Жените с необясним инфертилитет или хабитуални аборти и субклиничен хипотиреоидизъм може би също
биха имали полза от лечението с левотироксин.
Доказването на явен хипотиреоидизъм (високо ниво на ТСХ и ниско ниво на fT4) по време на бременността налага незабавно да бъде започнато заместително лечение с цялата необходима доза левотироксин.
Приложение 13:
Лечение на хипотиреоидизъм по време на бременността:
− Субклиничният хипотиреоидизъм при бременни жени трябва да бъде лекуван (започване на лечение при ТСХ > 4,0 mU/L).
− Лечението на изявения хипотиреоидизъм по време на бременността налага незабавно започване на заместително лечение с цялата необходима доза левотироксин.
− Жени, които вече провеждат лечение за хипотиреоидизъм и
планират забременяване, трябва да повишат дневния си прием на левотироксин с 30% при доказване на бременност.
− Целта на лечението е поддържане на ниво на ТСХ между 1 и 2 mU/L и на fT4 в горната граница на нормата.
− Титрирането на дозата се извършва според нивото на ТСХ, измервано на всеки 4-6 седмици.
5.2. Постпартален тиреоидит
Постпарталният тиреоидит е синдром, който се характеризира с транзиторно или трайно нарушение във функцията на щитовидната жлеза, появило се в първата година след бременността. В основата му е автоимунно възпаление. В Холандия честотата на постпарталния тиреоидит варира между 5,2 и 7,2%. Класическото му протичане е бифазно – тиреотоксична
фаза се последва от хипотиреоидна. Може да се развие и след спонтанен аборт – симптомите се появяват около 5-ата-20-ата гестационна седмица. Тиреотоксичната фаза е самоограничаваща
се. Най-важно е да бъде разграничена от ББ (ниво на ТРАТ). Хипотиреоидната фаза, която настъпва около 4-8 месеца след раждането и продължава близо 4-6 месеца, е по-сериозен
клиничен проблем. Честотата на трайния хипотиреоидизъм при жени с история за постпартален тиреоидит варира между 12 и 61%. Тъй като развитието му може да се предхожда от различно
продължителен период на еутиреоидизъм, скринингът на жените с история за постпартален тиреоидит се провежда ежегодно (измерва се ниво на ТСХ).
6. Спешни състояния
Приложение 14:
Лечение на тиреотоксична криза:
− Блокиране на синтеза на тиреоидните хормони: PTU 200- 250 mg на 4 часа или Methimazole 30 mg на 6 часа.
− Блокиране на секрецията на тиреоидните хормони (само след приложение на тиреостатични медикаменти!): луголов разтвор по 10-15 капки на всеки 8 часа или i.v. натриев или калиев
йодид 0,5-1 g на 12 часа.
− Инхибиране на конверсията на Т4 в Т3: Hydrocortisone 200- 300 mg начална натоварваща доза, след което по 100 mg на 8 часа. Могат да се приложат и други глюкокортикоиди в еквивалентни дози.
− Блокиране на ефектите на Т3 и Т4 в периферните тъкани:
Propranolol 0,5-1,0 mg i.v. за 10 min, последван от 1-3 mg на всеки час и при възможност преминаване към перорален прием 60-80 mg на 4-6 часа.
Приложение 15:
Лечение на микседемната кома:
− Т4 – начална натоварваща доза от 200-250 μg i.v., след 24 часа – още 100 μg, след което по 50 μg на ден (за предпочитане в таблетки).
− Т3 – 10 μg на всеки 8 часа до нормализиране на виталните показатели.
М. Ванкова

Болестта на Хашимото е автоимунна болест, която протича под формата на хроничен възпалителен процес, унищожаващ тъканта на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза е отговорна за въглехидратния, белтъчния и липидния метаболизъм в организма, а от там и за почти всички процеси, протичащи в тялото ни. При заболяване от болестта на Хашимото може да се достигне до унищожаване на почти 80% от щитовидната тъкан.
В резултат на това се влошава здравето и качеството на живот на заболелия човек, но лечението с тиреоидни хормони и по-късното пожизнено медикаментозно лечение дават възможност за един съвсем нормален и пълноценен живот.
Нормализирането на вашите килограми ще бъде възможно при редовно проследяване на нивата на хормоните в кръвта и адекватна дозировка на субститутивната терапия, както и балансиране на храненето и редовна и умерена физическа активност.
Ако до сега е било възможно да си похапвате без да се замисляте и да водите обездвижен начин на живот, но сега това е нежелателно и неразумно.
Но какво всъщност означава балансирано хранене ?
Балансираното хранене съдържа 3 основни хранения на ден /закуска, обяд и вечеря, евентуално с една подкрепителна закуска в 16-17часа/. То подразбира също периоди от минимум 4 часа между две основни хранения, през които човек не приема никакви калории от храна и напитки.
За да може организмът да издържи на гладно 4 часа, би трябвало основните хранения да са достатъчно пълноценни не само откъм калории, макро и микронутриенти, но също така и по отношение на общия обем. В действителност, за да потвърди чувството за ситост мозъкът има нужда и от минимум енергия /калории/, съвместно с минимум обем, т.е. 100г шоколад съдържат достатъчно калории и макронутриенти, но нямат достатъчен обем. Това означава, че ще огладнеем по-рано от часа за следващото основно хранене. Обратният пример също е верен – ако изядем една много голяма чиния салата, ще бъдем наситени за момента, но липсата на достатъчно калории в това меню, ще ни подтикне да ядем допълнително между храненията.
Значи едно балансира меню съдържа на всяко основно хранене:
Порция протеини (пр. Месо, яйца, риба 120г ; на закуска протеините могат да бъдат ограничени само до млечен продукт)
Порция или 2 комплексни въглехидрати, в зависимост от физическата активност и апетита (пр. Хляб – 1 филия, картофи -2 колкото яйце, макарони, варива – малка чинийка)
Порция мазнини (масло, зехтин, олио) 20г = 4 чаени лъжички
Млечен продукт (мляко, сирене, кашкавал) = чаша мляко или сирене/кашкавал колкото кибритена кутийка
Поне един суров  плод или зеленчук = чиния салата и/или един среден плод
Зеленчуците могат да бъдат консумирани без ограничение, в сурово или готвено състояние.
Поне една чаша вода или неподсладена безалкохолна напитка тип чай.
Що се отнася до физическата активност, най-добре е да започнете с кардиотренинг /бързо ходене, каране на колело, упражнения с уреди във фитнес зала, плуване.../  3 пъти седмично по 1 час или всеки ден по половин час.  Натоварването трябва да е средно, т.е. да можете да разговаряте без прекомерно задъхване.
Пийте 1л вода на час по време на тренировка и общо около 2л на ден.
Избягвайте храните, които имат про – възпалителен ефект за щитовидната жлеза като океански риби, морски дарове, водорасли /суши/.
Приемайте селен като хранителна добавка в доза 200µg на ден /от аптеката/. Този елемент намалява нивата на специфичните антитела TPO-AK Tg-AK. Освен това селенът действа като антиоксидант и едновременно с това отключва ензима който трансформира хормона T4 v T3 /активна форма/.