Хистеректомията - въпроси, отговори, коментари - II тема

ТNM и FIGO класификация на карцинома на маточната шийка

ТNM  FIGO
Tx       Първичният тумор не може да бъде оценен
T0      Н яма доказателства за първичен тумор
Tis   0    Carcinoma in situ ( преинвазивен карцином )
T1     I      Цервикалният карцином е ограничен в матката
T1а   Ia    Инвазивен карцином, който се диагностицира само микроскопски
T1a1 Ia1   Микроскопски минимална стромна инвазия
T1a2 Ia2   Инвазия не по-голяма от 5мм в дълбочина и разпространение в хоризонтална посока до 7 мм
Т1в          Клинично видима лезия,ограничена в шийката или микроскопска лезия по-голяма от
                Т1а2/Ia2  
T1b1  Ib1  Kлинично видима лезия с диаметър не по-голям от 4 см
T1b2  IB2  Kлинично видима лезия с диаметър по-голям от 4 см

T2   II   Туморът се разпростира извън матката, но не до тазовата стена или долната трета на
                влагалището
Т2а IIA      Без параметрална инвазия
Т2в IIB      С параметрална инвазия
Т3   III      Туморът се простира до тазовата стена и/или долната трета на влагалището и/или
                 предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек
 Т3а IIIa    Tуморът инфилтрира долната трета на влагалището без разпространение към тазовите
                 стени
Т3в  IIIB    Tуморът се разпространява до тазовата стена и/или предизвиква хидронефроза или
                  нефункциониращ бъбрек
T4   IV        Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия
                  таз
       IVa     Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия
                   таз, без далечни метастази**
        IVb     Далечни метастази
N   -регионални лимфни възли: парацервикалните, параметралните, хипогастралните (вътрешни илиачни и обтураторни), общи и външни илиачни, пресакрални и латерални сакрални
Nx   регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0   няма метастази в регионалните лимфни възли
N1   метастази в регионалните лимфни възли
рN0   хистологично изследване на материал от лимфаденектомията в малкия таз задължително включва 10 или повече лимфни възела
 G (1–4): - диференциация  на тумора. (Ниска диференциация, т.е клетките са по-близко до нормалните и висока, където    глетките са много изменени)
•   R (0/1/2):  - резекция-границите дали има наличието на ракови клетки, или не
•   L (0/1):     - инвазия в лимфните съдове
•   V (0/1/2): - инвазия във вените
•   C (1–5):   - модификатор за  сигурност (добро качество) от цитирания параметър

Префикс
•   c - стадий, определен на базата на  клиничен преглед на пациент. C-представката се подразбира при  отсъствието на p-префикс
•   p: - стадий, определен на базата на патологично изследване на взет по хирургичен път материал образец
•   y: стадият, който имате след Адювантна терапия

G – класификация –  С нея се определя до колко е злокачествен рака- какъв е характера на туморния растеж и неговата диференциация и инвазивност. Тя бива следната:

Gх – не може да се определи степента на диференциране туморните клетки

G1 – добре диференциран тумор. Той нараства бавно

G2 – умерено диференциран. Туморът расте средно бързо.

G3 – ниско диференциран или недиференциран тумор. Този тип рак е силно агресивен и много злокачествен.
oncoconsult-bg.com/%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D1%80%D0%B0%D0 … 0%B0%D0%BA%D0%B0/

Миомата е най-честия тумор на матката. Въпреки че самата дума тумор звучи страшно и в обществото се използва като синоним на рак, миомата практически няма нищо общо с това заболяване. Според някои проучвания миома може да бъде открита в до 40% от жените на възраст над 35 години. Много от тях нямат оплаквания и вероятно никога няма да разберат за наличието и.

Какви са най-честите оплаквания при пациентки с миома?

Миомата често предизвиква по-обилни и продължителни менструации, неправилни кръвотечения или болка, не рядко обаче при по-слаби жени първият симптом е подуване на долната част на корема. Анемия предизвикана от честата и повишена загуба на кръв също може да бъде първи симптом. Някои определени форми на миома могат да предизвикват повтарящи се аборти, ролята на миомата в безплодието при жената по принцип се надценява.

В каква възрастова група се среща миомата?

Миомата по правило се наблюдава при жените с менструация. Тъй като в повечето случаи е зависим от хормоните тумор, след спиране на менструацията (поради липса на яйчникови хормони след менопаузата или при приложение на лекарства) миомата може да намали (понякога значително) обема си.

При кои жени се наблюдава?

На практика в момента медицината не може да отговори защо точно определена жена има миома, а друга не. Ясна е връзката с наследствеността – често се наблюдава в майка и дъщеря, сестри, но това не е абсолютно.

Как се поставя диагноза?

Диагнозата може да се постави при профилактичен преглед или такъв в следствие на оплаквания на пациента. Често обикновения гинекологичен преглед ориентира лекаря в достатъчна степен. Ехографията (ултразвуково изследване) показва прецизно размера на матката, възлите, тяхното положение. Тъй като миомата заедно с матката, от където произхожда в повечето случаи са представени като една цяла формация, за нуждите на проследяването големината и се сравнява с големината на бременна матка в съответната седмица / месец. За това при преглед пациентката може да чуе например, че „миомата е с големина на двумесечна бременност”.

Има ли разлика между миома и миомен възел?

Миомата може да бъде представена като един голям възел или множество по-малки.

Трябва ли всяка жена с миома да се лекува?

Категорично не. Много лекари не предприемат никакви действия при пациентки без оплаквания.

Кога трябва да се лекува?

На лечение подлежат жените с оплаквания – с болки, кървене, значително нарастване (в много страни за такова се приема големина на тумора над 3 месечна бременност – или 12 гестационни седмици). Тук може да видите  голяма миома - преди операцията корема на пациентката изглежда като при шест месечна бременност. В случая е отстранена цялата матка. Най-голямата миома, която съм виждал беше достигнала тегло 23кг. и застрашаваше живота на пациентката.

Какви са възможностите за лечение?

Единственото 100% сигурно лечение е оперативното отстраняване на матката - чрез коремен достъп, през влагалището или лапароскопски. В много случаи обаче това не е необходимо – може да се отстрани само миомния възел или възли – обикновено се прави при жени желаещи да забременеят или когато пациентката иска да запази матката си. В определен процент от случаите след такава съхраняваща матката операция може да се наблюдават повторно миомни възли. Отстраняването на миомния възел може да се направи с операция при отворен корем, с лапароскоп или с хистероскоп (при възли под маточната лигавица). Сравнително по-нов метод е емболизацията на маточните артерии. Казано опростено в кръвоносните съдове на пациентката се вкарва специална сонда достигаща до артерията, която храни миомата. В нея се инжектира вещество, което я запушва. По такъв начин храненето спира и миомата се „умъртвява” Успехът е около 90%. Друг още по-нов метод е унищожаването на миомата с помощта на фокусиран ултразвук. Изисква специална техника и от 2012г. започна да се прилага и у нас. Поради краткото време на използване е рано да се говори за трайните му резултати. Методът не е подходящ за всички случаи. Особено ако има съмнение в доброкачествеността на тумора.

Съществуват лекарства, които могат да „свият” значително размерите на миомата. Те предизвикват изкуствена менопауза понижавайки значително половите хормони. Приложението им води до странични явления, което ограничава продължителността на техния прием. След спирането на лечението вероятността миомата да възвърне размерите си е голяма. За това те са подходящи само за подготовка за оперативно лечение на големи миоми при млади жени целящо запазване на матката.

Трябва ли при оперативно отстраняване на матката за миома да се отстраняват и яйчниците?

Логиката „да махнем всичко, за да няма повече проблеми, така и така сме отворили корема” е несъстоятелна. Наличието на менструация е белег за запазена яйчникова функция. Отстраняването на яйчниците води до всички негативни състояния наблюдавани в менопаузата, при това по-бързо и по-тежко. Вероятността пациентката да се разболее от рак на яйчника е многократно по-малка от вероятността да получи счупване в следствие на остеопороза, или съдово заболяване с не по-малка смъртност от рака. Профилактичното отстраняване на яйчниците може да се дискутира единствено при по-възрастните пациентки, особено при съмнение за злокачествено заболяване.

Може ли с билки да се „стопи” миомата?

Това се твърди за много от т.нар. натурални продукти. До момента не ми е известно сериозно проучване подкрепящи подобни твърдения. От личния ми опит по-скоро съм склонен да мисля, че става въпрос за естествено намаляване на размера на миомата в климакса, грешки при диагностиката или неточни измервания. Как ще се развие дадена миома – дали ще се уголеми или намалее практически е невъзможно да се каже, за това фактът, че определена миома е намаляла при прием на дадена билка сам по себе си не е доказателство за ефективност.

Миомата може ли да се изроди в злокачествено новообразувание?

Маточният сарком – злокачественото новообразувание на матката е много рядко заболяване – от 0,5 до 3,3 случая на 100 000 жени. Имайки предвид голямата честото на доброкачествения тумор – миомата и рядкото срещане на злокачествения вариант – саркома, може да се каже, че практически миомата не се изражда. Предложението за оперативно лечение с цел да се предотврати злокачествено израждане е несъстоятелно от медицинска гледна точка.

Трябва ли при жени с миома да се извършва специален контрол?

Въпреки че много колеги съветват пациентките да посещават гинеколог на 6 месеца за контрол, при отсъствието на симптоми едва ли интервали на по-малко от 1 година са оправдани. Измерването на миомата може да се направи по време на рутинния профилактичен преглед с вземане на цитонамазка, който трябва да се извършва ежегодно.

Може ли да се забременее с миома?

Да, това е възможно. Миомата може да се приеме за причина за безплодие само след щателно елиминиране на всички останали причини.

Какво е отношението на миомата към бременността?

Някои форми на миома могат да са причина за спонтанни аборти – това са миомите намиращи се непосредствено под лигавицата на матката. По принцип е трудно да се предскаже как ще се развие миомата през бременността. Най –често през първите 3 месеца тя нараства. Противно на широко разпространеното мнение, включително на колеги, че през бременността миомата винаги расте, проучванията показват, че това се наблюдава в по-малко от половината случаи. Не рядко дори има намаление на размера, особено във втората част на бременността. В повечето случаи е възможно бременността да завърши успешно, но могат да се наблюдават и сериозни усложнения, зависи от конкретния случай. Отстраняване на миомни възли по време на бременност или раждане (с цезарово сечение), макар и възможно е рисковано поради опасност от силно кръвотечение. Медицинското прекъсване на желана бременност с довода, че първо трябва да се отстрани миомата и след това жената да забременее е груба грешка.

Аденомиоза е гинекологично състояние, характеризиращо се с наличието на ендометриална тъкан (вътрешния слой на матката), в рамките на миометриума (дебелия слой на гладката мускулатура на матката). Това състояние се среща най-често при жени на възраст между 40- и 50 години.

Симптоми

Аденомиоза обикновено се проявява с обилно кръвотечение, болезнено менструално кървене, тъмно кафяво течение преди и след цикъла, болезнени сексуални контакти. Матката става болезнена и уголемена, често е съпътствана и от фиброиди на матката, кисти на яйчниците, стерилитет, слаб имунитет.

Болестта не понижава качеството на яйцеклетките, но влошава възможността за контракции на матката, което пък затруднява придвижването на сперматозоидите.

Диагностициране

Диагностицирането на аденомиозата в повечето случаи става трудно, тъй като симптомите са неясни. Обикновено се установява болестта по време на лечение на друго маточно заболяване, чрез ултразвук, ядреномагнитен резонанс и др. Аденомиозните огнища приличат на черни петънца по маточната стена, които могат да се видят при преглед на матката.

Причини

Причините за появата на аденомиозата не са известни, но съществуват експертни теории за възможните причини:

    Инвазивен растеж на тъканите – Някои експерти смятат, че Аденомиоза е в резултат от пряка инвазия на ендометриални клетки от повърхността на матката в мускула, който изгражда маточните стени. Разрези направени по време на цезарово сечение може да улесняватпроникването на ендометриални клетки в стената на матката.
    Произход свързан с развитието – Други експерти предполагат, че аденомиозата произхожда от маточната мускулатура от ендометриална тъкан, депозирани там, когато матката се формира в женския плод.
    Маточно възпаление, свързано с раждането – Друга теория предполага връзка между аденомиозата и раждането. Възпаление на лигавицата на матката по време на следродовия период може да доведе до прекъсване на нормалната граница на клетките, които заобикалят матката.
    Стволови клетки – Една скорошна теория предполага, че стволови клетки от костния мозък могат да нахлуят в маточните мускули, което да доведе до аденомиоза.

Независимо от това как аденомиозата се появява, нейното развитие зависи от естрогена в тялото на жената. Когато производството на естроген намалее по време на менопаузата, аденомиозата си отива.

Лечение
Като най-ефикасно лечение се счита хистеректомията, но тъй като това е доста краен метод рядко се използва. Друг метод на лечение е чрез хормонални медикаменти, освобождаващи гонадотропин, които да стопират разрастването на ендометриалната тъкан и намаляват болката. Но след спирането на хормоналното лечение тъканта започна отново да расте след около 6 месеца.
Съществуват и специални диети, намаляващи нивото на естроген в организма, което възпрепятства растежа на ендометриалната тъкан. Менюто включва соеви храни, ленено семе, бобови продукти. Трябва да се избягват алкохола, мазнините и захарта. Други лечебни диети, включващи пресни плодове и зеленчуци, пълнозърнести и други, съдържащи целулоза, храни, пък целят отделянето на естрогена чрез чревния тракт.

В раздела

    Статични заболявания на женските полови органи - десцензус и пролапс

Десцензусът е всяка промяна в положението на гениталиите, при която част от вътрешния генитален апарат стига до входа на влагалището. Пролапс означава изпадането на вътрешните гениталии пред вулвата.

Понякога при малки разкъсвания на перинеума (най-вече при раждания) се наблюдават издувания на долната част на предната влагалищна стена. В зависимост от степента на издуване говорим за десцензус или пролапс на предната влагалищна стена. Когато сме имали разкъсвания на перинеума и едновременно с това не добро зарастване обхващащи задната влагалищна стена се наблюдава десцензус или пролапс на задна влагалищна стена.

За смъкване на матката се говори, когато при напън или натиск на дъното й, тя достига до входа на влагалището. За частичен пролапс на матката говорим когато шийката се намира пред вулвата. За пълен пролапс на матката става въпрос когато цялата матка се намира пред вулвата. Тоталният пролапс се наблюдава много по-рядко от частичния.

Общоприето е,че най-важният етиологичен фактор, довеждащ до десцензус или пролапс е увреждането на удържащия и или поддържащия апарат на матката.

Пролапс се наблюдава у 95 процента при раждали жени и само 5 процента при не раждали. Основна роля при статичните заболявания играе раждането, тъй като то неминуемо нарушава функционалното или анатомичното състояние на връзките на матката, които от своя страна могат да бъдат преразтегнати, а в някои случай частично раскъсани. Разкъсванията през време на раждането на влагалищната стена и перинеума също играят важна роля за възникването на десцензус или пролапс.

Десцензусът и пролапсът се наблюдава много по-рядко у жени родили с цезарово сечение, което още веднъж подчертава основната роля на родовият травматизъм.

Разбира се не без значение е затлъстяването, тежкия физически труд. Значения има и напъването при ходене по голяма нужда, особено при хроничен запек.

Какви са основните симптоми на тези статични заболявания?

Жените с пролапс и десцензус се оплакват от болки в кръста, по силни в право положение и при ходене. Има тежест в корема и дърпане надолу. Към тези симптоми се присъединяват и микционните оплаквания (микция - уриниране).Честото уриниране изпускането на урина при смях или кашлица затрудненото уриниране или невъзможност за уриниране също са често срещани симптоми.

Диагнозата обикновенно не представлява трудност. В по-недемонстративните случаи десцензус може да се докаже при кашлица или напън.

Основен начин за избягване на тези заболявания е тяхната профилактика. На първо място много прецизно трябва да се реши въпросът с раждането. Всяко раждане трябва да бъде съобразено с анатомията и физиологията на дадената пациентка. Трябва да се избягват честите напълнявания и отслабвания. Лечението на тези заболявания най-често е оперативно, след консултация с гинеколог. При много възрастни пациентки или при противопоказания ,оперативното лечение се заменя с поставянето на песар (вагинален пръстен).

Жената е прекрасно същество и винаги трябва да избира точната работа, която й приляга. Тежкият физически труд трябва да бъде предоставен на мъжкия пол. Здравословният начин на живот, физическата активност ще допринесат както за вашата красота, така и за избягването на тези не животозастрашаващи, но достатъчно неприятни заболявания.

Ендометриозата е състояние, при което типична за лигавицата на маточната кухина находка се открива в други участъци на половата система или коремната кухина, по-рядко с локализация в други органи. Смята се, че около 10-15% от жените в репродуктивна възраст са засегнатите от ендометриозата, но категорични статистически данни не могат да се правят предвид безсимптомното протичане при не малка част от случаите.


Известно е, че лигавицата на маточната кухина търпи циклични изменения, паралелни с хормоналните промени в хода на менструалния цикъл. Под действие на тези ендокринни фактори такива изменения, включително десквамация на лигавицата, настъпват и в патологично разположената ендометриална тъкан, водейки до съответната клинична картина и възможни усложнения. Имплантати от ендометриум се откриват в маточните търби, яйчниците, в мускулатурата на самото тяло на матката, в шийката й, в лигаментите, които я поддържат. Също така са описани такива и по перитонеума – покриващ всички коремни органи, а дори и с стената на дебелото черво, пикочните пътища, като единични случаи и в други органи в тялото.


Основен симптом е тазовата болка, изразена в една или друга степен. Най-често тя се явява пременстуално и по време на мензиса, като дисменорея. Болката може да обхване корема, кръста, да ирадиира към слабините и дори към краката. При някои жени тя е постоянна, няма връзка с менструацията. Наред с това са възможни и оплаквания от болезненост при полов контакт, при изхождане, симптоми от страна на пикочния тракт – често уриниране, спешни позиви за такова и болка при микция. Интензитетът на оплакванията няма връзка със изразеността на патологичните изменения. Клиниката зависи от прага на болката и локализацията на ендометриалните импланти. Понякога тежка находка може да не дава или да дава дискретна симптоматика и обратното. Болката може да бъде обяснена с индуцираните местни възпалителни изменения и освобождаваните медиатори на имунен отговор, както и дразнители на нервните окончания. От друга страна обаче хроничното присъствие на тези промени може да доведе до рекация на организма и формиране на съединителна тъкан, а следователно и сраствания между отделните органи в тазовата кухина или коремната изобщо. Подобни сраствания могат да са причината и за смущения в изхожданията, незадържане на урината и др.


Един от сериозните проблеми, свързани с ендометриозата, това е безплодието. Със сигрурност причините за това са комплексни. Принос за него имат промените в проходимостта на тубарния апарат вследствие вътрелуменни или външни сраствания. Смята се обаче, че ендометриозата може да оказва негативно влияние и върху овулацията, оплождането и имплантацията на оплодената яйцеклетка.


Усложнения от ендометриозата могат да бъдат кисти на яйчниците, руптурата на която да предизвика остър корем. Извънматочна бременност също може да се базира на това състояние. Чревна непроходимост е възможна, отново усложнение от сраствания.


Други неспецифични оплаквания могат да бъдат промени в характера на менструалния цикъл, с по-обилен и продължителен мензис, анемия, хронична умора , емоционална нестабилност. При нетипична локализация като бял дроб, нервна система и др – симптомите са от тяхна страна.


Причините за възникването на ендометриозата ве още крият някои неизвестни. Има няколко предположения относно генезата и. От една страна това е имплантацията на ендометриална тъкан при ретроградна менструация – т.е. такава по хода на маточните тръби. Има данни, че при не малка част от жените таква настъпва, но не при всички тях възниква ендометриоза. Очевидно за това играят роля и някои генетични, имунни и хормонални особености с индивидуален характер. Друго предположение е разнасянето на ендометриум при оперативни намеси, в полза на което говори откриването на таква тъкан в обласста на оперативни цикатрикси. Не без основание се обсъжда и смущение в органогенезата и развитието на ендометриум на нетипични места от тъканите предшественици. Не се изключва пренасянето на клетки и по кръвен или лимфен път.


Диагностицирането на ендометриозата се базира на няколко точки. Насочваща е клиничната картина, особено тежко изразената дисменорея, макар че споменахме, че такава може и да липсва. Обективният преглед от гинеколог може да даде оскъдна информация, изключването на други причини за налична симптоматика може да бъде проведена с образни изследвания като ултразвук, ЯМР и др. Най-важен за поставянето на диагнозата обаче е огледът на коремната кухина чрез лапароскопия. Тя позволява вземането и на биопсия, както и своевременно премахване на ендометиалните имплантати при възможност.


Лечение може да бъде консервативно и обичайно започва с нестероидни противовъзпалителни средства като ибупрофена, за овладяване на болката. Не рядко те не дават търсения резултат и тогава се налага прибягването до други средства. Контрол над цикличните изменения, паралелни на тези в ендометриума на матката, може да бъде постигнат с помощта на комбинирани орални контрацептиви или само чрез прогестерон или прогестин съдържащи препарати. Те могат да предизвкат нежелани реакции като покачване на теглото, повишена чувствителност на гърдите, както и неправилни маточни кръвотечения. Ароматазни инхибитори са препарати, които потискат ензим, превръщащ андрогенитев естрогени. Те също биват обсъждани в терапията на ендометриозата, но естрогенният дефицит е свързан с ред усложнения, сред които остеопорозата. Потискането продукцията на естрогени от яйчниците е възможно с препарати аналози на Кортикотропин рилийзинг хормона. Приемани по определена схема те нямат обичайния стимулиращ ефект върху яйчниците, а напротив. Приложението им води до свиване на огнищата на ендометриоза, но и до изкуствена менопауза, с възможна изява на всичките и симптоми. Последните могат да се овладеят с добавянето на ниска доза женски полови хормони. Даназолът е стероид с андрогенна активност. Той също предизвиква свиване на патологичните огнища. Нежелани ефект, провокирани от андрогенните свойства, са омазняване на кожата, акне, хирзутизъм, задебеляване на гласа, както и задържане на течности и повишаване на теглото, напрежение в гърдите, емоционална нестабилност и др.
Хирургичното лечение е другата опция на поведение при ендометриозата. Лапароскопскията метод позволява отстраняване на огнищата при минимална травматизация и бърз възстановителен период. При определени показания, съобразено с възрастта, желанието и възможността за следващи бременности, се преминава и към тотална хистеректомия със или без запоазване на яйчниците. Това поведение обаче не гарантира абсолютно премахване на огнищата на ендометриоза и ограничаване на болковия синдром, както и ме премахва възможността от рецидивиране на състоянието. След проведена оперативна намеса при таквиа случаи се осигурява медикаментозен контрол.

Въведение:

Ракът на маточната шийка(РМШ) е едно от най- разпространените злокачествени заболявания при жената. По данни на световната здравна организация РМШ заема 15% дял от всички онкологични заболявания при жената и се нарежда на трето място по честота след рака на млечната жлеза и рака на маточното тяло.

Епидемиологичните проучвания сочат, че България е сред високо засегнатите страни с ръст в заболяваемостта и смъртностт от РМШ . Годишно в нашата страна се регистрират около 1200 новозаболели жени, като се отчита по- висок  дял на напредналите форми на рака. Заболяват жени във възрастовата група 15-49 години, като най- голямо е засягането на жените между 30-45 години.

За рака на маточната шийка:

Развива се в шийката- част от матката, която е отворена към влагалището. Анатомичното й положение я прави уязвима към различни онкогенни стимули. Ракът се развива на фона на предхождащ безсимптомен период на увреждане на маточната шийка, т.н. дисплазия или преканцероза.

Харкатеризира се промяна на типичните клетки покриващи шийката, които се превръщат в атипични- туморни клетки с белези на неконтролиран (инвазивен) растеж.

 Какви са основните видове РМШ?

 Има различни критерии за разделяне на РМШ, един от тях е инвазивност.

Различаваме:

 

1. Ca in situ- Неинвазивен рак на маточната шийка, който хистологично е рак, но биологично все още е предрак. При недиагностицирани и нелекувани болни този вид рак се превръща  инвазивен.

                                                                              2. Инвазивен карцином- раково клетки с инвазивен растеж и склонност към метастазиране.

  В зависимост от степента на инвазивност и метастазиране инвазивния карцином преминава през четири клинични стадия, които определят поведението при лечението на пациентите и прогнозата за живота им.

Причини и рискови фактори

 Основна причина за възникването на рака на маточната шийка е диспалатичната промяна на клетките, покриващи шийка. Недиагностицираната и нелекуваната диплазия в даден момент се превръща първоначално в Ca in situ, а в последствие и в инвазивен карцином.

Като рискови фактори са сочени:

    Сексуалното общуване- ранно начало на полов живот, честа смяна на сексуални партньори са  предпоставки за заразяване с инфекциозни причинители.
    С най- голямо клинично значение е инфекцията с човешки папиломен вирус (HPV). HPV тип 6,11,16 и 18 имат доказан онкогенен потенциал и поради тази причина срещу тях е създадена ваксина. Най- често вирусът се предава при полов контакт.
    Изветна предиспозиця създават пероралните хормонални контрацептиви(ПХК), тъй като клетките покриващи маточната шийка са хормонално чувствителни. И на базата на една фонова хормонална стимулация се улеснява действието на онкогенните стимули. От друга страна използването на ПХК, намалявайки страха от забременяване стимулира половите контакти, които са рисков фактор.
    Понижен имунитет- важен фактор улесняващ действието на онкогенните стимули.
    Други инфекции предавани по полов път- хламидии, генитален херпес.
    Тютюнопушенето води до отслабване на локалния противотуморен имунитет и пречи на локалната защитна реакция на клетките.
    Лоша интимна хигиена.

Симптоми

За съжаление, симптомите при рак на маточната шийка са неспецифични. Най- често оплакванията се появяват едва когато заболяването е в напреднал стадий.

Ето защо профилактичните прегледи с цитонамазка веднъж годишно са от огромно значение за ранното откриване и успешното лекуване на заболяването.

Най-честите неспецифични оплаквания са:

    болка в малкия таз (в долната част на корема)
    болка и/или кървене при полов акт
    обилна и продължителна менструация (която преди това е била нормнална)
    кървотечение между менструалните цикли

В напреднали стадии се наблюдава :

    обща отпадналост
    загуба на тегло
    оплаквания от други органи в резултат на метастазиране на процеса (разсейки). По съседство симптоми от страна на пикочния мехур и уретерите. Симптоми от засягане на лимфни възли, кости, бял дроб, черен дроб, мозък и др.

Диагноза

Диагностиката включва:

     Цитонамазка- цитологично изследване на клетки взети от повърхността на цервикалния епител. Ако резултатът показва белези на дисплазия се прави колпоскопия и биопсия.
    Колпоскопия- метод за оглед на цервикалния епител посредством голямо увеличение. Позволява използване на оцветителни методи за по- добро локализиране на процеса и щипкова биопсия

  3.   Биопсия- с помощта на малка хирургична щипка под ендоскопски контрол от суспектния участък се взима материал за хистологично изследване.

4.   Абразио на цервикалния канал- манипулацията се извършва при съмнение, че съществуват патологични промени в епитела на канал. В повечето случаи изследването се съчетава и с абразио на маточната кухина. Материалът събран при абразиото се изпраща за хистологично изследване.

5.  При хистологично доказан рак на маточната шийка за първоначално стадиране на процеса се извършва с т. нар. Образни методи-ултразвуково изследване, компютърно томографско изследване с контраст, ядрено магнитен резонанс и рентген.

Лечение

Лечението е хирургично, като обемът на хирургичната интервенция се определя от първоначалното стадиране на заболяването т.е. от резултатите от проведените изследвания.

При данни за Ca in situ  се извършва конизация- хирургично изрязване на конусовиден участък от маточната шийка за отстраняване на изменения участък. Изрязаната тъкан се изпраща за хистологично изследване и при липса на белези на инвазивност манипулацията  е достатъчна за излекуване.

При данни за инвазивен карцином ако процесът е съвсем начален също може да се използва конизацията като диагностично лечебна процедура. Такъв вид щадяща операция се извършва предимно при жени до 35г., които не са завършили репродуктивния си път. Тези жени в продължение на 5 години след манипулацията трябва да са под стриктен цитологичен и колпоскопски контрол.

При категорични данни ,показващи инвазивен растеж се извършва хирургична интервенция с по- голям обем. В зависимост от възрастта на жената може да се извърши тотална хистеректомия с или без премахване на яйчниците. Обикновено при такъв вид хиругична интервенция не се провежда следоперативна лъчетерапия ако няма категорични данни за необходимост.

При видимо силно напреднал процес на инвазия в процеса на операцията се взима материал от лимфен възел, който се изпраща за бързо хистологично изследване. Резултатът от това изследване дава основания на оператора да отстрани освен матката, аднексите(яйчници и маточни тръби) и параметриалната съединителна тъкан до тазовоте стени, горната трета на влагалището и тазовите лимфни възли. Тази операция е изключително травмираща за жените, възстановяването протича бавно особено ако се наложи последваща лъче и/или химиотерапия.

За съжаление въпреки напредъка на медицината и повишването на здравната култура на населението в България продължават да се диагностицират карциноми на маточната шийка, които са неоперабилни.

Прогноза и профилактика

Прогнозата се определя като добра в случаите когато процесът е начален и инвазията не е обхванала регионалните лимфини възли.

При напредналите стадии преживяемостта е м/у 30-3%.

Като основен метод за подобряване на прогнозата от това тежко онкологично заболяване се счита профилактиката(диагностика и терапия) на ранните предвестници за карцином на маточната шийка- дисплазиите.

Всяка жена във фертилна възраст трябва да се явява редовно (поне веднъж годишно) на профилактичен преглед. Цервикалният рак е идеален обект на профилактика, защото стартира не от здрав епител, а от преканцерозно изменен епител(атипични клетки). Тези изменения персистират безсимптомно с месеци дори години. Навременност им откриване и третиране предпазва жената от инвазивен рак.

Рак на яйчника:

Яйчникът е шампион по брой и варианти на злокачествените туморите, които могат първично да възникнат в него или да метастазират от друго първично огнище. Това се дължи на богатството от тъкани, от които е изграден. За туморен растеж говорим, когато клетките изграждащи яйчника покажат отклонение от нормалното развитие и продобият белези на неконтролиран растеж.

Най-често в 90% от случаите се среща епителния овариален карцином, по-рядко при 10% от пациентките се диагностицират неепителни овариални карциноми.

Епидемиология и рискови фактори:

Рискът от рак на яйчниците се увеличава с възрастта, като най- засегната е  възрастовата група 50-75 години.

Високорискови са:

    нераждали жени
    жени лекувани продължително време за стерилитет със стимулиращи овулацията медикаменти
    жени с късно настъпила менопауза
    менопаузални жени на естроегенотерапия
    жените с наднормено телесно тегло
    жени заболели от рак на гърдата
    жени, в чиито семейства се среща рак на гърдата или яйчниците

Данните от последните генетични проучвания сочат  връзка и между наследствения неполипозен рак на дебелото черво и рака на яйчника.

Симптоми:

В ранните стадии на заболяването симптомите са неспецифични или отсъстват,  това е и основната причина за  забавянето в поставянето на диагнозата.

Когато туморът нарасне се появяват и първите симптоми:

    често уриниране причинено от притискане на пикочния мехур
    притискане на дебелото черво и затруднена дефекация
    тежест и  болки зад матката
    остра болка в ниско в корема неповлияваща се от медикаменти- при усукване на формацията, при пукането й или при некроза
    субфебрилна темпрература при туморен разпад
    опипване на туморна маса в долната част на корема

В напредналите стадии:

    уголемяване на корема
    наличие на асцитна течност в корема
    наличие на големи туморни маси изпълващи корема
    симптоми от страна на други органи и системи- най-често плеврален излив.

Диагностика:

Ранното откриване е от съществено значение за излекуването. Ето защо всяка жена трябва да посещава гинеколог поне веднъж годишно. При жените с повишен риск на възраст над 45 години е необходимо освен  гинекологичен и ултразвуков преглед, да се изследва  туморен маркер CA 125.

В последните години като част от диагностиката на рака на яйчниците започва да навлиза и изследването на нов туморен маркер – човешки епидидимен протеин 4 (HE4). Изследването му значително повиши ранното диагностициране на рака на яйчниците и подобри прогнозата за изхода от заболяването.

Окончателната диагноза е хистологична и се поставя след изследване на оперативния материал.

Лечение:

Лечението на рака на яйчниците е хирургично. В зависимост от стадия на заболяването и възрастта на пациентката се обсъжда обема на хирургичната интервенция.

Обикновенно в най-ранните стадии се извършва премахване на единия или двата яйчника, заедно с едната или двете маточни тръби.

При напредналите и авансирали стадии се извършва премахване на двата яйчника тръбите, матката и подлежщите лимфни възли, а понякога на апендикса и други засегнати органи.

Материалите взети по време на операцията се изпращат за бързо хистологично изследване. В зависимост от резултата обемът на преприетата операция може да бъде увеличен.

Резултата от хирургичното стадиране и хистологичното изследване дава стадия на заболяваето и определя необходимостта от последваща лъче- и химиотерапия.

Прогноза за изхода от заболяването:

Тя е пряко свързана с обема на извършената хирургична интервенция. Целта е комплексно отстраняване на туморното огнище-по възможност над 2см., да се влиза в здрава тъкан без белези на туморна дисплазия.

Пет годишна преживяемост имат едва 45% от жените с диагностициран рак на яйчника.

Проследяване:

Проследяване на заболяването се извършва за срок от 5 години при всички жени с диагностициран карцином на яйчника.

1. ОБРАЗЕЦ УП-1 - ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ПЕНСИОНИРАНЕ /Формуляра може да се купи от книжарницата или да се извади от нета/
2. Експертно решение на ТЕЛК /НЕЛК/ - копие
3. Трудова книжка
4. Удостоверение за осигурителен стаж - обр.30 или УП-3 -  само ако в трудовата книжка има неприключен осигурителен стаж, т.е  липсват съответните подписи и правоъгълен и кръгъл печат
5. Военно отчетна книжка - за мъжете
6. Осигурителна книжка /ако има такава/
7. ОБРАЗЕЦ УП-2 ДОКУМЕНТ ЗА БРУТНОТО ТРУДОВО ВЪЗНАГРАЖДЕНИЕ ИЛИ ДОХОД:
     а/ за три последователни години от последните 15 години осигурителен стаж, положен до 31.12.1996 год по избор от лицето
     б/ за времето, през което лицето е работило след 01.01.1997год, до датата на инвалидизилане посочена в експертното решение  на ТЕЛК/НЕЛК/, задължително от всички работодатели с изключение на стаж по осигурителна книжка
8. Актове за раждане на деца - оригинал и копие, за зачитане на осигурителен стаж от майчинство на неработещи майки за деца  родени след 01.01.1968 год. - за жените
9. Диплом за завършено висше-военно училище - копие и оригинал /ако е завършено такова/
10.за получаване на пенсията по банков път се представя копие от личната банкова сметка - IBAN
11.Документ за самоличност или пълномощно и документа за самоличност на упълномощителя, ако документите се представят от   упълномощено лице

  ВАЖНО!!!! Всички документи се представят с книжна папка с машинка!!!
Документите се подават в 6 месечен срок от датата на инвалидизиране!!!!!!!!!
тел. на ТЕЛКа София  /Макариополска/ - 832 71 83

  За ТЕЛК трябва - епикризата, консултация с хирург, гениколог, и съответно със специалистите, ако има съпътстващи заболявания. Етапна епикриза от личния лекар.

ВИНЕТКА.
 Право на безплатен винете стикер имат лицата с ЕР от ТЕЛК /лица със степен на инвалидност 50 и над 50% / на собствен лек   автомобил с работен обем на двигателя до 2000 куб. см. и мощност до 117,64 (KW)/160 к.с.
 Необходими документи:
   1. Експертно решение от ТЕЛК.
   2. Копие от свидетелство за регистрация на моторно превозно средство и оригинал за справка / голям талон /.
   3. Копие от застрахователна полица за сключена застраховка „Гражданска отговорност” и оригинал за справка.
   4. Акт за граждански брак / ако лекия автомобил е съпружеска собственост и е на името на съпруга без Експертно решение от ТЕЛК.
   5. Копие на удостоверение за раждане на детето /ако лекият автомобил е на името на единият от родителите на дете с ЕР от ТЕЛК/.
   6. Удостоверение от учебното заведение, когато детето е навършило 18 год., че е записано като ученик/ученичка/ ако лекият автомобил е на името на единият от родителите на дете с ЕР от ТЕЛК/
   7. Копие от пълномощно и оригинал за справка /ако лицето с ЕР от ТЕЛК не подава молба – декларацията лично/"

  Децата на поне един родител инвалидизиран с 71% са освободени от месечна такса в Детско заведение (Детски ясли и градини) и ползват предимство за кандидатстване в ДГ и ДЯ.

ЗДДФЛ:
Чл. 18. (Изм. - ДВ, бр. 113 от 2007 г., в сила от 01.01.2008 г.) (1) Сумата от годишните данъчни основи по чл. 17 за лица с 50 и с над 50 на сто намалена работоспособност, определена с влязло в сила решение на компетентен орган, се намалява със 7920 лв., включително за годината на настъпване на неработоспособността и за годината на изтичане срока на валидност на решението.
(2) Месечната данъчна основа по чл. 42, ал. 2 за доходи от трудови правоотношения на лица с 50 и с над 50 на сто намалена работоспособност се намалява с 660 лв., включително за месеца на настъпване на неработоспособността и за месеца на изтичане срока на валидност на решението.
При трудови правоотношения се ползва ежемесечно, като данъчната основа се намалява със 660 лева, прави се от работодателя.
При доходи от други дейности сумата от годишните данъчни основи се намалява със 7920 лева - при подаването на годишната декларация. /Чл. 23. Данъчните облекчения се ползват с подаване на годишна данъчна декларация по чл. 50, към която се прилагат:
1. копие на валидно решение на ТЕЛК/НЕЛК - за данъчното облекчение по чл. 18;/
Удържа се ДОД на тези, които получават по-голяма заплата от 2 минимални работни заплати или нещо такова - не знам точната сума. Нищо не се подава - копие от решението на ТЕЛК се дава на личен състав или касиер /при нас го получиха служебно, но все пак работя в държавно предприятие/ - те си знаят работата.

За всички, които имат ЕР на ТЕЛК цената за личната карта е 2 лв., задграничен паспорт 3 лв. + такса за банков превод. За шофьорска книжка няма намаление. Задължително си носете оригинала  и ксерокопие на ТЕЛКа.