КРИПТОРХИЗЪМ (НЕСПУСНАТ, ЗАДЪРЖАН) ТЕСТИС
Проф.д-р Огнян Бранков, дмн
Хирургична клиника, болница ТОКУДА - София

Крипторхизмът, или още неспуснат, задържан тестис, е едно от най-разпространените заболявания на ендокринните жлези при момчетата и най-често срещаната аномалия на мъжките гениталии при новороденото. Неговото име идва от съчетанието на латинските думи kryptos – скрит, и orchis – тестис, тъй като тестисите наподобявали корените на орхидеята. Проблемът за задържания тестис е много сериозен поради изключителното значение на половата жлеза за бъдещите репродуктивни възможности на момчето.



Честота
Крипторхизъм се наблюдава при 2 – 5% от доносените новородени и в 30 – 45% при родените с ниско тегло. В зависимост от степента на доносеност този процент спада до 1 – 1,5% към 3-месечна възраст, когато тестисите се установяват на нормалното си място в скротума. При недоносените деца или родените с ниско тегло този процент е значително по-голям. В 49%  той се наблюдава вдясно, а в 29%  – вляво. Двустранна задръжка  се среща в 10% и тогава трябва да се търсят ендокринни или генетични отклонения. Едностранна липса на тестиса се открива при 5% от случаите.

Ембрионално развитие

След 4-ия лунарен месец от ембрионалното развитие на плода тестисът започва да се спуска към ингвиналния (слабинния) канал, което се осъществява под влиянието на различни хормонални и физиологични фактори. Към 7-ия лунарен месец тестисът преминава през канала, като увлича коремната ципа. Това води до образуване на херниален сак, който се намира при 65 – 75% от децата с крипторхизъм. Посоката на спускането на тестиса се ръководи от друга структура, наречена губернакулум, посредством който тестисът се фиксира към дъното на скротума. Спускането на тестиса завършва окончателно непосредствено след раждането, или към 5 – 6 месец от живота, докато при недоносените може да приключи към първата година след раждането.

Класификация
При децата с крипторхизъм единият или двата тестиса не се опипват в скротума. Тестисът може да бъде задържан на различни нива по пътя на нормалното спускане или да се отклони от него след излизането си през външния ингвинален отвор. В зависимост от нивото на задържане клинично се проявяват особените варианти на вродената тестикуларна патология: абдоминален (разположен в корема), ингвинален (разположен в слабинния канал),  прескротален (след изхода на канала, преди торбичката) или ектопичен тестис – който е напуснал канала, но се фиксира на други, нетипични места.
От съществено значение за диагнозата и вида на лечението е локализацията на неспуснатите тестиси. Общоприето е те да се делят на такива, които могат да се опипат (палпируеми), и такива, които не могат да се установят при обективното изследване (непалпируеми).


 
Видове позиции на тестиса
№ 1 – абдоминален
№ 2 -  ингвинален (каналикуларен)
№ 3 – прескротален
№ 4 – асансьорен

Непалпируемите тестиси се локализират в корема до вътрешния отвор на ингвиналния канал или в самия канал, но не могат да бъдат открити при прегледа. Една от причините е защитната преграда на мускулната стена или изразената препубична мастна тъкан. Обаче при някои деца с тънка коремна стена и в спокойно състояние те могат да се палпират при внимателен преглед.  
От интерес за клиничната диагностика са две разновидности на позицията на тестиса, познат като „асансьорен” – това са т.н. плъзгащ се тестис и ретрактилен тестис. Плъзгащият се тестис може да бъде смъкнат с ръка до началото на торбичката, но след отпускане да се връща веднага нагоре. Ретрактилният не е истински задържан, а се движи свободно между дъното на скротума (торбичката) и слабинната област поради изразен рефлекс на кремастерния мускул.
Особена разновидност е т.н. асцендиращ тестис (издигащ се тестис), при който първоначално е било установено, че се намира в нормална скротална позиция, но впоследствие се е издигнал нагоре. Вторичната ретракция се дължи на наличието на различни анатомични аномалии като съпъстваща слабинна херния или дълъг губернакулум. Тази тенденция се наблюдава при израстващите момчета, при които тестикуларният кордон изостава в своето развитие на дължина. Затова децата с асансьорни тестиси подлежат на периодичен контрол от специалист, тъй като до 40% от тях в предпубертетна възраст се наблюдава вторично качване към слабинната област.

Усложнения
Задържането на тестиса крие сериозни последствия. След 5 – 6-годишна възраст настъпват необратими промени. В периода на половото съзряване  се образуват зрели сперматозоиди, които се нуждаят от оптимална температура около 340 градуса. Задържаният тестис се намира при по-висока телесна температура (370 градуса), което нарушава неговата хормонална и сперматогенна функция. Ако тестисът остане в тази нетипична позиция, където има по-висока телесна температура, съществува опасност от увреждане на оплодителните способности, а в по-късен период – и от злокачествено израждане.

Диагноза
Родителите често споделят неточни наблюдения относно позицията на тестиса, който при затопляне се разполага в скротума, но под влияние на кремастерния рефлекс той рязко и свободно се изкачва от дъното на скротума до слабините. Това се случва при допир, напрягане или студ. Личните лекари невинаги отдават нужното внимание към този проблем и около 30% от децата се обръщат към квалифицирана консултация в напреднала възраст. Необходимо е регулярно отбелязване на позицията на тестисите още от раждането, за да стане впоследствие ясно дали се касае за истински крипторхизъм, или има вторично издигане на половата жлеза.
Основен белег е липсата на единия или на двата тестиса на нормалното им място в скротума. В повечето случаи съответната скротална половина е недоразвита, а при двустранна форма целият скротум е хипопластичен. Някои автори използват термина „празен скротум”. Често разликата между двете половини подсказва височината на позицията на тестиса. Поради смутена хормонална функция се наблюдава дискретна феминизация – пълнота, женски хабитус.


 
1.    Празен скротум вдясно
2.    Тук се създава лъжливо впечатление,  че в торбичката има тестис

При внимателно изследване с две ръце тестисът се опипва в ингвиналния канал, но не може да се избута в торбичката. Той е недоразвит, с мековата консистенция. Колкото по-високо е разположен, толкова по-често той изчезва, защото се скрива в коремната кухина през вътрешния ингвинален отвор.
Разположеният в корема тестис не може да се опипа и тогава се извършва Доплерова ехография или ядрено-магнитен резонанс. Съвременната  диагностика поставя на преден план лапароскопското изследване, при което се установява позицията на тестиса и вида на аномалията, като същевременно може да се направи първият етап от хирургичното лечение.

Лечение
Прилаганото в миналото хормонално лечение  е почти отречено.
Хормоналните препарати не могат да смъкнат тестиса на неговото място, защото задръжката е съпроводена с редица анатомични аномалии. Задържаният тестис в над 75% е съпроводен от малка вродена херния, която лежи плътно по семенната връв, нагъва я и не позволява свободното спускане на гонадата.
Съгласно съвременните схващания оперативното лечение на задържания тестис трябва да се извърши между 6 и 12-месечна възраст, но не по-късно от 18 месец. След тази възраст започват дистрофичните и функционални нарушения на гонадата. Операцията се нарича орхидопексия – открива се задържаният тестис, освобождава се от околните тъкани, а семенната връв се отделя от херниалния сак и се моделира, за да се постигне достатъчно удължаване. После тестисът се смъква и фиксира към дъното на скротума на нормалното му анатомично място.
Отделен проблем представляват формите на асансьорния тестис. Счита се, че ретрактилният тестис не изисква оперативна фиксация. При този вариант има наблюдения за благоприятен резултат от хормонално лечение. Клинично разпознатите плъзгащ се и асцендиращ тестис имат стриктни индикации за оперативно лечение – при тях задръжката на тестиса е трайна и изчакването ще ускори дистрофичните промени. Затова някои автори препоръчват по-агресивна тактика и вземане на решение за орхидопексия при тези несигурни казуси не по-късно от 4 – 5-годишна възраст.
В случаите, когато има съмнение за позицията на тестиса, личните лекари трябва навреме да насочат децата към специалист по детска хирургия или по детска урология не по-късно от 6-ия месец след раждането. Всяко забавяне поради изчакване („да видим какво ще стане”) или провеждане на хормонално лечение забавя операцията и влошава прогнозата за бъдещите функции на половата жлеза.

Материалът е изпратен за публикуване в BG-Mamma от проф. д-р Огнян Бранков, д.м.н. - детски хирург

Проф. д-р Огнян Бранков е водещ специалист по детска хирургия с 40 г. стаж. Завършил е медицина през 1973 г. в Медицинска Академия (МУ) - София. Има придобити специалности по Хирургия от 1980 г., Детска хирургия от 1982 г. и Гръдна хирургия от 2007 г. Притежава сертификати за правоспосбност по горна интестинална ендоскопия, брохоскопия и бронхология. Специализирал е в Берлин и Лайпциг през 1986 г., в Москва през 1987 г., Виена и Брюксел през 1988 г., и САЩ (Ню Йорк и Бостън) - през 1998 г. През 2008 г. придобива Европейски сертификат по детска хирургия.

След дипломирането си работи като хирург в Окръжна болница Перник, след което 37 г. е детски хирург в УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов". От месец юни 2004 до април 2013 година е ръководител Секция по детска хирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов". От 2013 г. се присъединява към екипа на Токуда Болница София.

Проф. Бранков е хоноруван преподавател в Медицински университет - София, където през 2000-2001 г. оглавява Катедрата по детска хирургия. Има над 100 научни публикации в списания и сборници, 9 от които - в международни издания. Съавтор на 5 учебника, 1 от които на английски език. Съставител и редактор на най-новия учебник по детска хирургия. Участвал е в повече от 80 конгреса, над 30 от тях - на международно ниво. Има признати 22 рационализации и 1 изобретение. От 2005 г. насам е Главен републикански специалист по детска хирургия.

Въвежда за първи път в България редица нови процедури и интвенции в областта на детската хирургия на хранопровода, стомашно-чревния тракт и белите дробове.

Носител е на много отличия, награди и дипломи, между които почетен знак "Български лекар" 2005  и "Медик на годината" 2009, почетен знак на Български лекарски съюз 2006, почетен знак на "Пирогов" 2011.

Членства в научни дружества и организации:

    Председател на Научното дружество по детска хирургия в България
    Член на пленума на Българското хирургично дружество
    Член на Европейската асоциация на детските хирурзи
    Почетен член на Румънската академия по детска хирургия
    Член на Европейската асоциация на лекарите "УЕМС"



Последна редакция: пт, 08 мар 2019, 16:28 от Редактор*