COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) Тема - 2

6.2 Планове за лечение
(1)
Пациентът трябва да почива в леглото, като се следи за жизнени показатели (сърдечна честота, насищане с пулс с кислород, дихателна честота, кръвно налягане) и се прилага поддържащо лечение, за да се осигури достатъчен прием на енергия и баланс за вода, електролити, киселинно-алкални нива и друга вътрешна среда фактори (Силна препоръка).

(2)
Пациентът трябва да бъде наблюдаван за кръвна рутина, CRP, PCT, органна функция (чернодробен ензим, билирубин, миокарден ензим, креатинин, карбамиден азот, обем на урината и др.), Коагулационна функция, анализ на газовете на артериалната кръв и изобразяване на гърдите (Силна препоръка) ,

(3)
На пациента трябва да бъде назначена ефективна кислородна терапия, включваща назален катетър, маскиращ кислород, високоточна носна кислородна терапия (HFNO), неинвазивна вентилация (NIV) или инвазивна механична вентилация (Силна препоръка).

Първо, кислородната терапия е изборът за пациенти с тежки респираторни инфекции, респираторен дистрес, хипоксемия или шок. Първоначалният дебит е 5 L / min, а скоростта на титриране е да достигне целевото кислородно насищане (възрастни: SpO 2  ≥ 90% при бременни пациенти, SpO 2  ≥ 92–95% при бременни пациенти; деца: SpO 2  ≥ 94% при деца с обструктивна диспнея, апнея, тежък дихателен дистрес, централна цианоза, шок, кома или гърчове и ≥ 90% при други деца).

Второ, трябва да се оказва респираторна подкрепа на пациенти с хипоксична дихателна недостатъчност и синдром на остър респираторен дистрес. HFNO или NIV могат да бъдат избрани, когато назалната канюла или маска кислородна терапия е неефективна или пациентът има хипоксична дихателна недостатъчност. Въпреки това, когато пациентите са имали хиперкапния (остро обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, кардиогенен белодробен оток), хемодинамична нестабилност, многоорганна недостатъчност и нарушен психичен статус HFNO кислородът не е рутинно приетата мярка. Ако дихателната недостатъчност не може да се подобри или да се влоши непрекъснато в рамките на кратко време (1 час) след използване на HFNO или NIV, интубацията трябва да се извърши незабавно. Нисък обем на приливите (4-8 ml / kg) и ниско налягане на засмукване (налягане на платформата <30cmH 2О) се използват за инвазивна механична вентилация. Предполага се, че положителното крайно експираторно налягане (PEEP) с високо положително крайно експираторно налягане трябва да се използва при пациенти с умерен или тежък остър респираторен дистрес синдром и PEEP трябва да се титрува съгласно FiO 2, за да се поддържа SpO 2 , за да се подобряват алвеоларната ателектаза и намаляват алвеоларната хипер експанзия и белодробното съдово съпротивление в края на вдъхновението. При тежки пациенти с ARDS се препоръчва да се проветрява в склонно положение за повече от 12 h / d.

(4)
Екстракорпоралната мембранна оксигенация (ECMO) трябва да се обмисли за пациентите с рефрактерна хипоксемия, която е трудно да се коригира чрез защитна белодробна вентилация. (Силна препоръка).

6.3 Лечение с лекарства
6.3.1 Антивирусно лечение
(1)
Понастоящем няма данни от RCT, които да подкрепят специфичното лекарствено лечение срещу новия коронавирус при съмнения или потвърдени случаи.

(2)
Може да се обмисли инхалацията с а-интерферон за атомизиране (5 милиона U за възрастни в стерилна вода за инжектиране, два пъти на ден) (Слаба препоръка) ; лопинавир / ритонавир перорално, 2 капсули всеки път, два пъти на ден, също може да се обмисли (Слаба препоръка) .

Доказателства с ниско ниво включват ретроспективна кохорта, исторически контролирани проучвания, доклади от случаи и серии от случаи разкриват, че лопинавир / ритонавир самостоятелно или в комбинация с антивирусни лекарства е довел до определени ползи при лечението на SARS и MERS, като например намаляване на честотата или смъртността от ARDS [ 26 , 27 , 28 , 29 ]. Наскоро систематичен преглед показа, че антикоронавирусният ефект на лопинавир / ритонавир се наблюдава главно при ранното му приложение за намаляване на смъртността на пациентите и намалена консумация на глюкокортикоиди. Въпреки това, ако прозорецът за ранно лечение е пропуснат, няма да има значителен ефект при тяхното късно приложение [ 30]. Снимките в реалния свят трябва допълнително да проучат клиничните ефекти от ранната му употреба през 2019 г., заразена с nCoV пневмония.

Ефективността на комбинираната употреба на антивирусни лекарства все още е спорна [ 31 , 32 , 33 , 34 ].

6.3.2 Антибиотична терапия
(1)
Принципи. Избягвайте сляпа или неподходяща употреба на антибактериални лекарства, особено комбинацията от антибактериални лекарства с широк спектър на действие. Трябва да се извърши засилване на бактериологичното наблюдение и незабавно да се дадат подходящи антибактериални лекарства, когато възникне вторична бактериална инфекция.

(2)
Според клиничните прояви на пациенти, ако не може да се изключи придружаващата бактериална инфекция, леките пациенти могат да приемат антибактериални лекарства срещу придобити в общността пневмония, като амоксицилин, азитромицин или флуорохинолони; емпиричното антибактериално лечение при тежки пациенти трябва да обхваща всички възможни патогени, деескалираща терапия до изясняване на патогенните бактерии.

6.3.3 Кортикостероидна терапия
Употребата на кортикостероиди за тежка ARDS е противоречива; следователно, системната употреба на глюкокортикоиди трябва да бъде предпазлива. Метилпреднизолон може да се използва, както е подходящо за пациенти с бърза прогресия на заболяването или тежко заболяване. Според тежестта на заболяването могат да се обмислят 40 до 80 mg метилпреднизолон на ден, а общата дневна доза не трябва да надвишава 2 mg / kg (Слаба препоръка) .

Изследванията, свързани с мениджмънта на SARS, показаха, че навременната употреба на неинвазивно непрекъснато положително налягане в дихателните пътища и кортикостероиди е ефективна стратегия за увеличени белодробни сенки и засилена диспнея. Подходящата употреба на глюкокортикоиди е в състояние значително да подобри клиничните симптоми на пациенти със SARS, да намали степента на прогресиране на заболяването и да ускори абсорбцията на белодробни лезии; но не може да съкрати продължителността на болничния престой [ 35 , 36 ]. Бъдете внимателни, че хормоналната терапия има известна честота на нежелани реакции [ 37 ].

6.3.4 Други лекарства
(1)
Симптоматично лечение на треска. Когато температурата е по-висока от 38,5 ℃, ибупрофенът може да се използва за антипиретици (перорално, 0,2 г на път, може да се използва на всеки 4-6 часа при непрекъсната температура, но не повече от 4 пъти за 24 часа) и температурата под 38 ℃ е допустимо. Много по-ниската телесна температура не е благоприятна за антивирусно лечение.

(2)
Поддържащо хранене лечение. Стационарните пациенти се изследват за хранителен риск въз основа на оценката на NRS2002, когато са приети в болницата. Препоръчителният план за пациенти с различни оценки на хранителния риск са, както следва:

Първо, ако общият резултат е точки, се препоръчва да се ядат богати на протеини храни (като яйца, риба, постно месо, млечни продукти) и диети, съдържащи въглехидрати. Предполагаемият идеален прием на енергия е 25–30 kcal / (kg ∙ d), а протеиновата маса е 1,5 g / (kg ∙ d).

Второ, ако общият резултат е ≥3 точки, пациентът трябва да получи хранителна подкрепа възможно най-рано. Препоръчва се увеличаване на приема на протеин чрез добавка за перорално хранене, 2-3 пъти на ден (≥ 18 g протеин / време). За да се достигне върха на 18 g протеин / време, може да се добави протеинов прах на базата на стандартни цели протеинови препарати. Ентералната хранителна епруветка трябва да се поставя, когато пациентът не може да приема допълнително хранене чрез орална рутина.

(3)
Намалете честотата на стресови язви и стомашно-чревни кръвоизливи. Използване H 2 рецепторни антагонисти или инхибитори на протонната помпа при пациенти с риск от кървене гастроинтестинални фактори. Рисковите фактори за стомашно-чревно кървене включват механична вентилация ≥48 h, коагулационна дисфункция, бъбречна заместителна терапия, чернодробни заболявания, различни усложнения и по-висок резултат от органна недостатъчност.

(4)
Намаляват секрецията на белодробните жлези и подобряват дихателната функция. За пациенти с задух, кашлица, хрипове и респираторен дистрес синдром поради повишената секреция на дихателните жлези се препоръчва използването на селективни (М1, М3) рецептори антихолинергични лекарства за намаляване на секрецията, отпускане на гладката мускулатура в дихателните пътища, облекчаване на спазъм на дихателните пътища и подобряване на белодробната вентилация.

(5)
Намалете честотата на венозна емболия. Оценете риска от венозна емболия при пациенти и използвайте нискомолекулен хепарин или хепарин при високорискови пациенти без противопоказания.

6.4 Лечение на традиционната китайска медицина
6.4.1 Ръководни принципи
Лекувайте пациента въз основа на диференцирането на синдрома индивидуално. Профилактиката преди заболяване е по-добра от лечението след разболяване.

6.4.2 Превенция
(1)
На Общността. Прилагайте съответните национални разпоредби и полагайте големи усилия да се пазите от замърсени материали, да дезинфекцирате околната среда и да подобрите управлението на здравеопазването.

(2)
Индивидуален. Препоръчва се прием на храна в правилно количество и балансирано хранене, редовен ежедневен живот и физически активности и избягвайте претоварената работа.

(3)
Психология. Развивайте подходящи интереси и кариера по взаимно насърчаващ начин.

(4)
Лекарство. Включително:

i
Опушване с мокса в стаята, 1-5 g / m 2 в продължение на 30 минути на ден.

II
Носенето на парфюмирани китайски билкови торбички (карамфил, билка шишонепета с фини листа, Perilla frutescens , atractylodes lancea, канела, цвете бионома магнолия, asarum sieboldii и Elettaria cardamomum , 2 g за всеки, натрошени на прах и го поставете в торби за външна употреба, променете нов на всеки 10 дни).

III
Предписване на китайски билки за вана за крака (вулгарис 10 г, картамус 10 г и сушен джинджифил 6 г) Накисване на билките във вряща вода и къпане на краката в медицинската течност, когато температурата е подходяща. Накиснете краката за около 20 минути.

iv
Предписване на китайски билки за профилактика: Astragalus mongholicus 12 g, печена ризома atractylodis macrocephalae 10 g, saposhnikovia divaricata 10 g, Cyrtomium fortunei 10 g, орлови нокти 10 g, сушен мандаринов или портокалова кора 6 g, евпаториум 10 g и ликорис. Приемането на лекарството по-горе дава отвара веднъж дневно за възрастни и в продължение на 5 дни като курс на лечение. Ако за деца, намаляване на дозата наполовина.

v
Медицински чай: лист от перила 6 г, лист агастаче 6 г, сушен мандарин или портокалова кора 9 г, задушен амонум цао-ко 6 г и 3 резенчета джинджифил. Накиснете билките в гореща вода и пийте водата точно като да се насладите на чая.

vi
Китайска патентна медицина: капсула Huoxiang Zhengqi или Huoxiang Zhengqi Shui (в половин доза).

6.4.3 Лечение [ 12 ]
В период на медицинско наблюдение
В този период има два клинични симптома, включително:

(1)
Клинични симптоми 1: хиподинамия, придружена от стомашно-чревно разстройство. А препоръчаното китайско патентно лекарство са капсулите Huoxiang Zhengqi (топка, течност или орална течност).

(2)
Клинични симптоми 2: хиподинамия и треска. А препоръчваните китайски патентни лекарства са гранулите Jinhua Qinggan, капсули (гранули) Lianhua Qingwen, капсули (гранули) Shufeng Jiedu или хапчета (гранули) Fangfeng Tongsheng.

Клиничен период на лечение
Този период включва 7 етапа, включително:

(1)
Ранен стадий, характеризиращ се като външен синдром на студена влажност. На този етап клиничните прояви се представят по следния начин: отвращение към студ без изпотяване, главоболие и генерализирана тежест, болка в крайниците, гламус и пълнота в гърдите и диафрагмата, жажда без желание за пиене, неудовлетворителна хлабава изпражнения, жълта урина, чести разстройства и жълта урина. Терапевтичната логика е да се разсее студът и да се премахне влагата. И препоръчаното рецепта е прахът Huoxiang Zhengqi (ин влажност, увреждаща случая superficies от националния известен медицински казус на традиционния китайски лекар); който се състои от лист на перила 10 g, atractylodes lancea 15 g, radix angelicae dahuricae 10 g, сушен мандаринов или портокалов кора 10 g, корен от нотоптеригиум 10 g, agastache rugosus 10 g (крайно допълнение), mangnolia officinalis 10 g, saposhnikovia divaricata 10 g , кора от порция 15 g и Tetrapanax papyriferus 10 g по-горе дава отвара. В допълнение, препоръчителното китайско патентно лекарство е Huoxiang Zhengqi капсули или Huoxiang Zhengqi Shui.

(2)
Ранен стадий, характеризиращ се като студена влажност, препятстваща белия дроб. На този етап клиничните прояви се представят по следния начин: отвращение към студ със или без треска, суха кашлица, сухо гърло, умора и хиподинамия, потискане в гръдния кош, епигастрална пълнота или гадене, отпуснато изпражнение. Езикът е блед или червеникав, козината на езика е тънко бяла, и влажен пулс. Следователно терапевтичната логика е да разсее студа и да разреши запушването. А препоръчителните рецепти съдържат атрактилоди ланцета 15 г, сушен мандаринов или портокалова кора 10 г, магнолия лечебна 10 г, агастаче ругос 10 г (крайна добавка), амониев цао-ко 6 г, ефедра билка 6 г, нотоптеригиум корен 10 г, джинджифил 10 g, арека-орех 10 g (крайна добавка), periostracum cicada 10 g, bombyx batryticatus 10 g, и rhizoma curcumae longae 10 g над добива отвара.

(3)
Среден стадий, характеризиращ се като епидемичен токсин, блокиращ белия дроб. На този етап клиничните му прояви включват постоянна треска или редуващи се студ и топлина, кашлица с по-малко храчки или жълт храчки, коремна дистензия и запек; потискане в гърдите с изтръпване, кашлица с хрипове, задъхване при натоварване; или червен език, тънка жълта козина или жълта суха козина, хлъзгав и бърз пулс. Следователно терапевтичната логика е изчистване на топлината и детоксикация. А препоръчваната рецепта се състои от бадем 10 g, гипс 30 g (предварително изписване), трихосанти кириловий 30 г, ревен 6 г (крайно добавяне), ефедра с мед пържен 6 г, сперма лепидий 10 г, прасковено ядро ​​10 г, амомен цао- ko 6 g, арека-орех 10 g и атрактилоди ланцета 10 g над получената отвара.

В допълнение, препоръчаното китайско патентно лекарство е инжекция Xiyanping или инжекция Xuebijing.

(4)
Тежък стадий, характеризиращ се със застой, генериращ топлинен токсин. На този етап клиничните прояви са известни като висока температура, потискане в гърдите с изтръпване, лилаво-черен тен на лицето, устни тъмни и подути, обнубилация, пурпурен език, жълта суха козина, скок и фин бърз струнен пулс. По този начин терапевтичната му логика е детоксикация и диспергиране на застоя на кръвта.

Препоръчителната рецепта е три отвара от жълт и гипс, прах Shang Jiang и отвара за ускоряване на кръвта, разрешаваща токсините. Съставът му се състои от ефедра с пържен мед 10 г, бадем 10 г, гипс 20-30 г, периостракум цикада 10 г, бомбикс батритикатус 10 г, ризома куркума лонга 10 г, ревен разбъркван с вино 10 г, скумлярия байкаленсис 10 г , coptis chinensis 5 g, филирин 15 g, ангелика sinensis 10 g, праскова ядро ​​10 g, radix paeoniae rubra 15 g, и коренище на rehmannia 15 g по-горе дава отвара.

Препоръчителните китайски патентни лекарства са инжекцията Xiyanping, инжекцията Xuebijing, инжекцията Qingkailing или Angong Niuhuang.

(5)
Тежка степен, характеризираща се като вътрешно блокиране, причиняващо колапс. В този етап клиничните прояви включват задух, задъхване при упражняване или нужда от асистирана вентилация, придружена от кома и възбуда, студени крайници със студено изпотяване, тъмно лилав език, гъста или суха гъста козина на езика, плаващ и без пулс пулс. Терапевтичната логика се спасява от колапса, като възстановява Ян. Следователно, препоръчаното предписание се състои от женшен 15 g, аконитин 10 g (предварително изписване) и Cornus officinalis 15 g над отвара, и двете приети с течни хапчета Suhexiang или ханги Angong Niuhuang.

Препоръчителните китайски патентни лекарства са инжекция Xuebijing, инжекция Shenfu или инжекция Shengmai.

(6)
Етап на възстановяване, представлява дефицит на Qi на белите дробове и далака. Неговите клинични прояви включват задух, умора и хиподинамия, анорексия, гадене и повръщане, глом и пълнота, слаби изпражнения, неудовлетворителна хлабава изпражнения, блед нежно-мек уголемен език, тънка бяла козина. Следователно терапевтичната логика е да допълва далака и белия дроб.

Препоръчителната рецепта съдържа ризома pinellinae praeparata 9 g, суха мандаринова или портокалова кора 10 g, Codonopsis pilosula 15 g, radix astragali preparata 30 g, poria cocos 15 g, agastache rugosus 10 g, и fructus amomi 6 g (крайно допълнение) по-горе добива отвара. В допълнение, препоръчителните китайски патентни лекарства са хапче от costus и amomum с шест благородни съставки.

(7)
Етап на възстановяване, характеризиращ се като дефицит на Ци и Ин. Клиничните прояви на този етап са генерализирана топлина с изпотяване, раздуване на топлината в гръдния кош, противовес на Qi с изтръпване и повръщане, задух и недостиг на есенция-дух, червен език и козина на тънки езици, вакуумен пулс. Следователно терапевтичната логика стимулира Чи и подхранва Ин.

Препоръчителната рецепта е отвара от Zhuye Shigao с коренище от когон трева и ригома phragmitis; и съставът на тази рецепта включва бамбуков лист 15 g, гипс 15 g (предварително обединяване), Codonopsis pilosula 15 g, радикс ophiopogonis 10 g, pinellia ternate 9 g, коренище трева 15-30 g, ризома phragmitis 20 g, женско биле 10 g, и полиран кръглозърнест ориз 30 g над добива отвара.

Препоръчителното китайско патентно лекарство: Shengmaiyin.

6.5 Лечение на тежки пациенти
6.5.1 Хипоксемична дихателна недостатъчност и лечение на ARDS
Принцип на лечение: лекувайте пациентите за подобряване на симптомите и основните заболявания, активно предотвратяване на потенциални усложнения и вторична инфекция; осигуряват навременни мерки в подкрепа на функцията на органите.

(1)
Хипоксична дихателна недостатъчност и тежка ARDS. Незабавно дайте кислородна терапия на пациенти с ARDS и внимателно ги следете за признаци на клинично влошаване, като бързо прогресираща дихателна недостатъчност. Помислете за тежка хипоксемична дихателна недостатъчност, когато стандартната кислородна терапия не успее. Когато пациентите имат повишена честота на дишане (> 30 пъти / мин) и хипоксемия (SpO 2  <90% или PaO 2  <60 mmHg), дори и с кислород, доставен чрез лицева маска и резервоарна торбичка (газов поток от 10 ~ 15 L / min , FiO 2 0,60–0,95), може да се счита за хипоксична дихателна недостатъчност.

ARDS е статус на тежка остра хипоксична дихателна недостатъчност, причинена от повишена белодробна капилярна пропускливост и увреждане на алвеоларния епител. Той може да бъде разделен на леки, умерени и тежки състояния според определението на Берлин [ 38 ] (Таблица  6 ).

Таблица 6 Берлинското определение за синдром на остър респираторен дистрес
Таблица с пълен размер
(2)
HFNO. Поддръжката на стандартната кислородна терапия, за да се поддържа SpO 2 над 93% неподвижни, а скоростта на дишане се увеличава бързо, тогава трябва да се обмисли HFNO. HFNO може да достави 60 L / min газов поток и FiO 2до 1,0. По принцип газовият поток първоначално се задава на 30-40 L / min, а концентрацията на кислород 50% -60%, което е добре поносимо и координирано. Тогава настройките могат да бъдат коригирани според статуса на кислород на пациентите. В сравнение със стандартната кислородна терапия, HFNO е в състояние да намали вероятността от трахеална интубация. Пациенти с хиперкапния (като обостряне на обструктивна белодробна болест, кардиогенен белодробен оток), хемодинамична нестабилност, мултиорганна недостатъчност или нарушен психичен статус не трябва да се прилагат HFNO. HFNO може да бъде безопасен при пациенти с лека и умерена хиперкапния. Ако обаче дихателният дистрес все още съществува или дори се влоши драстично при HFNO (FiO 2  > 70%, газов поток> 50 L / min за 1 час), поддържащата дихателна стратегия трябва да бъде променена.

(3)
NIV. NIV осигурява определен ефект на вентилация с положително налягане чрез положителното налягане, образувано от затворената маска. HFNO, комбиниран с краткотрайна поддръжка на NIV (1-2 часа), може да бъде полезен за намаляване на консумацията на дихателна енергия и подобряване на оксигенацията. Но NIV насоките препоръчват използването на респираторна поддържаща терапия при хипоксемична респираторна недостатъчност или пандемично вирусно заболяване. Ограничените данни показват висок процент на неуспех на NIV при пациенти с MERS. Трябва да се има предвид инвазивната механична вентилация в случай, че ARDS все още съществува и дори остро се влоши в процеса на NIV (около 1 час). Пациентите с хемодинамична нестабилност, многоорганна недостатъчност или нарушен психичен статус не трябва да получават NIV.

(4)
Инвазивна механична вентилация. Под подкрепата на HFNO (търсенето на FiO 2  > 70% и дебит на газ> 50 L / min) или NIV, ARDS все още съществува и дори остро се влошава, инвазивната механична вентилация трябва да се приложи възможно най-скоро.

Ендотрахеалната интубация трябва да се провежда от обучен и опитен лекар, използващ предпазни мерки във въздуха, тъй като ендотрахеалната интубация е операция, която може да произведе голям брой заразни аерозоли.

Стратегията на защитната вентилация на белите дробове трябва да се прилага при инвазивна механична вентилация: по-малък обем прилив (4–6 ml / kg), по-ниско налягане на платото (<30 cmH 2 O) и подходяща PEEP. За пациенти с умерено тежка ARDS (PaO 2 / FiO 2  <150) се препоръчва да се използва по-висок PEEP, да се прилага предразположена вентилация за повече от 12 часа на ден и да се прилага дълбока седация и аналгезия на мускулна релаксационна стратегия в рамките на първите 48 часа от Механична вентилация. За пациенти с тежка остра хипоксична дихателна недостатъчност трябва да обърнем внимание и да предотвратим свързана с вентилация вентилация на белите дробове след механична вентилация.

(5)
Извънкорпорална поддръжка на живота (ECLS). В процеса на инвазивна механична вентилация, когато пациентът все още е в състояние на хипоксия, комбиниран с повишено парциално налягане на въглероден диоксид (без вентилационна дисфункция, PaCO 2 > 60 mmHg), особено след мускулна релаксация и предразположена вентилация, е необходимо да се обмисли прилагането на ECLS. Въпреки това се препоръчва лечението с ECLS да се извършва само при условие, че професионалният център има достъп до експертиза. Понастоящем ECLS в ICU включва VV-ECMO (кръвта се изпомпва от бедрената вена и се връща в дясно предсърдие през вътрешна яремна вена след оксигенация през мембранен оксигенатор) и VA-ECMO (кръвта се изпомпва от бедрената вена и директно навлиза в аортната система през бедрената кост артерия след оксигенация чрез мембранен оксигенатор). За пациенти с тежка рефракторна хипоксемия, нервно-мускулната блокада може да подобри снабдяването с кислород, особено ако все още има данни за дисинхронност на вентилатора след употреба на успокоителни. Въпреки това, невромускулната блокада чрез непрекъсната инфузия не трябва да се използва рутинно при пациенти с умерено тежка ARDS; Когато е налице, ECMO във връзка с механична вентилация с нисък приливен обем може да се вземе предвид при лечението на пациенти с тежка рефракторна хипоксемия, при които стандартната терапия не е в състояние; Рутинната употреба на високочестотна осцилаторна вентилация (HFOV) при пациенти с умерено тежка ARDS не е полезна, но може да бъде вредна. Въпреки това, HFOV все още може да се разглежда като спасителна терапия за пациенти с тежка ARDS и рефрактерна хипоксемия. ECMO може да се използва при някои тежки пациенти с ARDS (резултат от увреждане на белия дроб> 3 или pH <7,2 поради некомпенсирана хиперкапния), но не се препоръчва за всички пациенти с ARDS. Може да се счита, че се използва екстракорпорално отстраняване на въглероден диоксид за пациенти с ARDS,

Може да се приеме консервативно управление на течности за пациенти с ARDS без тъканна хипоперфузия. Използвайте вазоактивни лекарства за подобряване на микроциркулацията. Емпиричните антибиотици, насочени към предполагаемата потенциална инфекция, трябва да се използват възможно най-скоро, трябва да се избягва сляпа или неправилна комбинация от широкоспектърни антибиотици. Освен по специални причини, трябва да се избягва рутинната употреба на кортикостероиди. Глюкокортикоидите могат да се използват за кратко време (3–5 дни) в зависимост от степента на задух и напредъка на изобразяването на гръдния кош, ако е подходящо и препоръчителната доза не е по-голяма от еквивалентната на 1-2 mg / kg метилпреднизон на ден. Осигурете интензивна стандартна поддържаща грижа на критично болните пациенти, включително предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и предизвикано от стрес стомашно-чревно кървене, контрол на кръвната захар и т.н. Може да се осигури ентерално хранене. Не се препоръчва допълнително хранене с омега-3 мастни киселини и антиоксиданти. Не се препоръчват инхалационни или интравенозни бета-адренергични агонисти за насърчаване на клирънс на алвеоларна течност и разрешаване на белодробен оток.

6.5.2 Лечение на септичен шок
(1)
Разпознайте септичния шок. Когато се подозира или потвърди инфекцията и въз основа на реанимация с пълна течност, вазоконстрикторните лекарства все още са необходими за поддържане на средното артериално налягане (MAP) ≥65 mmHg с лактат ≥2 mmol / L, трябва да се обсъди наличието на септичен шок. Ако поради някакви причини лактатът не може да бъде проследен, следващите три прояви (промени в психичното състояние, олигурия, лоша периферна перфузия и продължително време на запълване на капилярите) трябва да се считат за признаци на комбинация от инфекция и хипоперфузия.

(2)
При реанимация от септичен шок при възрастни се вземат предвид най-малко 30 ml / kg изотоничен кристалоид за възрастни през първите 3 часа. При реанимация от септичен шок при деца дайте 20 ml / kg като бърз болус и до 40–60 ml / kg при първа помощ.

(3)
Изосматичен кристален разтвор се препоръчва за реанимация. Не използвайте хипотонични кристалоиди, нишестета или желатини за реанимация през първия час. Албуминът може да се разглежда като реанимационна течност, но тази препоръка се основава на доказателства с ниско качество при определени условия.

(4)
Препоръчва се приложение на вазоконстриктор, когато шокът продължава след реанимация на течности, норадреналинът като първи избор. Първоначалната цел за кръвно налягане е MAP ≥65 mmHg при възрастни и съобразени с възрастта цели при деца.

(5)
Ако не е възможно да се постави централен венозен катетър, вазопресорите могат да се вливат през периферната вена през голяма вена и трябва да се наблюдават внимателно признаците на екстравазация и локална некроза на тъканите.

(6)
Ако се появи екстравазация, спрете инфузията. Вазопресорите също могат да се прилагат чрез вътрекостни игли.https://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-020-0233-6#Sec46