COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) Тема - 3

Стратегии за излизане от карантината
Част I *

Вече минаха цели 2 седмици откато Италия прехвърли пика на потвърдените случаите и седмица откакто устойчиво падат и смъртните случаи. От няколко дни същото се случва и в Испания. Понеже тази същата динамика сме я виждали и в други страни, модела вече ни е познат и имаме представа какво горе долу следва. Повечето от нас вече очакват че от тук нататък е въпрос на (не много дълго) време същото да се случи и в България. За неш огромен късмет, поради рано и превантивно взетите от правителството твърди мерки, намаляването на болните и смъртните случаи у нас ще се случи от не чак толкова високи стойности, както в много от страните в западна Европа. Докато чакаме да дойде и нашия ред, много хора търпеливо спазвайки мерките за социална изолация вече отдавна си задават съвсем логичните въпроси като "Докога?", "С каква цел?", и "Какво следва?" Най-малкото общо кратно на многото коментари, които съм срещал по темата би звучало горе долу така: „Разбираме че така трябва, спазваме мерките, но докога ще продължи това? Нали не можем да стоим блокирани, със затворени граници и у дома си за винаги?! Освен това, какъв е смисълът? Като се спрат мерките, вирусът пак ще се върне, само дето се мъчим и съсипваме икономиката…“.

Върху тези въпроси всъщност се работи активно. От близо месец експертите ангажирани в контрола на епидемията вече гледат напред, отвъд края на стриктните ограничителни мерки за прекъсване на бума, който все още е в ход в Европа, и обмислят какви ще бъдат стъпките след това. В момента активно се обсъждат и формулират така наречените „изходни стратегии“, т.е. различните сценарии за устойчиво излизане от рестриктивните карантинни мерки, по начин предотвратяващ завръщането на епидемията. Някои наричат тези планове „стратегии за смекчаване“ отчитайки факта че резултата от тях няма да е пълно излизане от ограниченията, а по скоро постепенно минаване в по смекчена версия на предпазен режим. Понастоящем всички държави с действащи стриктни мерки за ограничаване предаването на инфкецията активно работят да формулират следващите стъпки и все повече от тях наемат екипи от експерти да ги съветват в този процес, който се очертава да бъде сложен.

За всички общо взето вече е ясно че карантинните мерки и стриктната изолация не са сами по себе си окончателно решение на контрола на разпространението на новия коронавирус. Независимо от това, тези мерки са от първостепенна важност за успеха на следващите етапи в привеждането на епидемията под контрол. Но, какви са всъщност целите на настоящата карантина?

Цел 1: Да се пресече неконтролируем взрив на случаите, и да се предотвратят десетки и стотици хиляди жертви на национално ниво.

Цел 2: Да се сведе до минимум броя на тежко болните, така щото той да е в рамките на капацитета, който здравната система може да поеме. Това е стъпка която допълнително намалява смъртността на болните вече хора, гарантирайки им животоспасяваща медицинска грижа.

Цел 3: За няколко седмицаи броят на случаите агресивно да се снижи и предаването на инфекцията в популацията да се сведе до много ниски стойности, така че отново да станат приложими по фокусирани подходи за контрол, които са едновременно по-ефективни, по-евтитни, и в по-малка степен нарушаващи нормалното функциониране на обществото и икономиката.

Цел 4: Печелене на време докато октрием дефинитивно решение на проблма - лечение и/ли ваксина. Тази цел всъщност ще продължи да бъде валидна и на всички слдеващи етапи от стратегията за мениджмънт на епидемията до момента до който тези дефинитивни решения не са факт. Освен надеждата за ваксина и лечение, отлагането ни дава и друго важно предимство. В момента в цял свят тече безпрецедентно съревнование за изследване на новия коронавирус – всеки ден излизат над хиляда научни статии по темата, съдържащи нови парченца от пъзъла. С всеки изминат ден ние знаем повече за вируса и неговите особености, а колкото повече знаем за свойствата на вируса, толкова по адкеватни и ефективни ще са решенията ни свързани с неговия контрол – това е много важно.

*Поради по-голямата дължина от обичайното, публикувам аналитичния си обзор върху стратегиите за смекчаване на рестриктивните мерки в четири последователни части.


Стратегии за излизане от карантината
Част II

И така, какви са стъпките, които трябва да се предприемат когато карантинните мерки изпълнят задачите си?

Преди да разгледам тези стъпки и мерки - няколко важни уточнения.

На първо място – една много важна уговорка. Обсъждането на действията в следващите етапи, които ще дойдат след края на карантината са важна част от публичния дебат и информирането на обществото. В същото време бързо нарастващата пандемия в Европа и в България към момента ни диктува само едно – стриктни и неотклонни мерки за карантина и социално дистанциране. Докато ситуацията не се промени коренно това няма алтернатива. Дебата е за бъдещето, било то и не много далечно.

Всичките различните сценарии за смекчаване на ограничителните мерки, могат да бъдат приложени и биха работили едва след като броят на случаите е драстично намален до много ниски нива в резултат от настоящите строги ограничителни мерки и социално дистанциране.

Преход към каквито и мерки да се предприеме, то той трябва да е плавен и внимателен със следене на епидемиологичната ситуация. Всякакво рязко премахване на настоящата карантина без тя да е заместена с добре обмислена комбинация от мерки рискува за седмица или две да изтрие това което е постигнато с цената на лишения и неудобства на всички нас.

Преходът към отпадането на стриктните карантинни мерки ще бъде сложен като техника и най-вроятно мерките, които трябва да бъдат следвани ще се различават повече или по-малко между различни групи от обществото съобразно техния риск от заразяване, риск от тежко протичане, естеството на работата им, ръзличните нива на социална и професионална гъвкавост и други.

Малко вероятно е изброените мерки и групи мерки да се ползват самостоятелно или като някакви твърди пакети. Напротив, различните мерки трябва да бъдат комбинирани креативно помежду си с оглед на възможностите и конкретните обстоятелства във всяка една страна, така че да дадат максимален резултат в поддържането на ниско ниво на предаване на инфекцията. Същевременно координация на мерките на европейско и световно ниво е важна с оглед на липсата на уважение на вируса по отношение на националните граници.

И накрая – темата е огромна. Във всяка част на този обзор може да се влезе в още и още по-голям детаил. Много от различните подтеми могат от своя страна да бъдат обект на отделни анализи. За да запазя текста достъпен съм се стремил към максималната възможна  лаконичност с оглед на широкия обхват и амбицията да кажа всичко важно.

Подход 1:
Частично разхлабване на ограниченията, което трябва да става чрез постепенно вдигане на рестриктивните мерки една по една. Това трябва да се изпълнява в добре обмислена последователност, определена от преценка на съотношението между ползата за общественото здраве и тежестта за икономиката, присъщо на всяка една от тези мерки. Това трябва да бъде съпътствано от много вниматлено следене на нивото на заболеваемостта и смъртността с цел обратна връзка и корекции в курса. Например започване с отваряне на училищата и детските градини може да бъде последвано от отваряне на офисите, после магазини продаващи стоки различни от тези за първа необходимост, намаляване на ограниченията в пътуването, евентуално отваряне ресторанти и т.н. Степента на навлизането в този процес ще зависи от степента, в който той води до възвръщане на предаване на инфекцията, като във всеки един момент той може да бъде спрян или забавен.

Подход 2:
Редуване на смени на периоди с мерки и периоди без мерки, като това редуване може да е синхронизирано или разместено между различни облсти или общини в страната. Например във всяка една конкретна област може училища и офиси да редуват една седмица нормално функциониране с една седмица функциониране от къщи. Периодът на редуване, може да бъде съобразен с дължината на инкубационния период. Така например ако човек през „активната“ седмица се зарази, то той след това ще бъд естествено изолиран в къщи за цели 7 дни а ако междувременно развие симпотми може да мине в самоизолация или да се върне на работа в седмица 3 ако е здрав. При този вариант има всякакви подварианти, и се обмислят предложения с редуване на по-кратки периоди на изолация с малко по-дълги на свободно функциониране; варианти с три нива на ограничения, например пълно блокиране за определен период, частични забрани в последващия период, с работещи магазини, но не и заведения или международни полети и накрая период на неогранично функциониране на обществото, като при всичките тези нива социалното дистанциране и ползването на предпазни средства и принципите на хигиеан си остават в действие.

Подход 3:
След достатъчен период на стриктно спазвани мерки броят на случаите може да бъде снижен и предаването на инфекцията да е сведено до многно ниски нива. Това ще даде възможност отново да се премине към подхода от началните етапи на епидемията – агресивно издирване на контактни на болните и заразните и тяхното активно карантиниране с цел да се прекъснат веригите на предаване на инфекцията още в ранни етапи. Когато броят на докладваните мине в стотици този подход към контрола става непосилен с обикновени средства защото всеки един случай може да е бил в контакт с десетки и дори стотици други хора, чието издирване отнема време и човешки ресурс. Обратно, когато броят на случаите е малък, това става практически изпълнимо. За целите на издираване на контактните много ефективен инструмент би бил масовото набиране на големи групи от доброволци. Агресивното и упорито следване на този подход до изнамирането и тестване на всички контактни лица на всеки потвърден случай беше в основата на успеха на Сингапур и Южна Корея в прекъсването на епидемия там.

Подход 4:
Използване на мобилни технологии за проследяване на заразните и техните контакти за целите на идентифициране на рискови хора за прицелено тестване. Такъв тип методи за проследяване и изолиране на случаите беше използван от Южна Корея и не само. Като пример - когато някой е потвърден с тест като заразен, геолокационните данни от неговия телефон заедно с тези на всички други могат да се ползват за да се установи с кой е бил в близък контакт болният през последните две седмици. Това дава възможност или хората да се предупредят да се само-карантинират или директно да бъдат потърсени и да им бъде предложен тест, като тези стъпки също могат да бъдат автоматизирани. Този метод е подобен на издирването на контакти на болните от подход 3 по-горе, но е автоматичен, пести времето хора да издирват контактните и по тази причина може да бъде прилаган и при много повече случаи.

Ползването на технологии не изисква непременно централното проследяване на локацията и взаимодействието между хората. Съвременни технологии може да се ползват и за участие от "сентинелни" доброволци, които ползвайки телефонно или компютърно приложение да докладват, включително и анонимно свои или на членове на домакинството си симптоми. По този начин те могат да предоставят на екипа отговорен за контрола на епидемията индикация за натрупване на случаи в даден регион и обръщане на внимание за проблем там.

Стратегии за излизане от карантината
Част III

Подход 5:
Максимално широко, по възможност масово тестване на всички. Широкомащабното тестване води до еднин много важен резултат – знанието ни заразния и имунния статус на всеки един индивид в популацията. Тестовете са най-общо два вида. Такива които установяват наличието на вируса или части от вируса у човек. За тази цел най-често се ползват така наречените PCR тестове. Този тест показва че човек в момента е заразѐн и в повечето случаи и че е зара̀зен. Този тест поне до момента е с по-висока степен на надеждност. Вторият вид тестове установяват наличие на антитела (имунна памет) към вируса. Това са серологични тестове и в България напоследък като че ли са си спечелили популярност като „бързи тестове“. Те показват че човек вече е бил в контакт с вируса и имунната ситема го познава. Положителен тест от този вид най-често означава че човек вече е прекарал инфекцията.

Ако (в идеалния случай) ние знаем кой  е зара̀зен, кой е резистентен и кой е податлив на заразяване ние можем много точно да препоръчаме на хората от всяка от тези групи много различни линии на поведение, така че минимално да отраничаваме минимален брой хора. Можем например да фокусираме много повече ресурс и услилия върху много по-строго изолиране на позитивните (зара̀зните), които след месец на карантина ще бъдат много малка част от населението. Всички други, всъщност по-голямата част от обществото съответно могат да функционират нормално. Това особено важи за тези вече прекарали инфекцията, които по силата на имунитета си не са под никакъв риск и могат да водят живот свободен от каквито и да било ограничения или притеснения. Масовото тестване дава уникална възможност за съчетаване на много ефектино ниво на контрол на инфекцията със почти пълно освобождаване на обществото и икономиката от рестрикции. Не е случайно че например Германия се е насочила много рано към масово тестване, и в момента провежда нат 100 хиляди теста на седмица. Такова сертифициране на прекарали инфекцията е особено важно за хора с професии с висок риск от заразяване, като например медици в близък и интензивен контакт с пациенти с COVID-19. То, освен стрес, ще спести усилия и време за ненужното им карантинирането след контакти със заразни. Масовото тестване за инфекциозност и масовото тестване за резистентност - това са двата инструмента за интелигентна и точно прицелена изолация.

По този начин на всяка категория тествани може да се препоръчат предпазнимерки с оглед на техния епидемиологичен профил.

• Заразените/заразните трябва да бъдат в стриктна изолация в къщи

• Болните, както и предишната категория трябва да бъдат в стриктна изолация. Леките случаи – в къщи а тези които имат нужда от лечение в болница или реанимация според тежестта на протичане

• Непрекарали инфекцията/податливите - колкото по-ефикасно работят мерките за горните две групи хора, толкова повече мерките за тази група могат да бъдат разхлабени. Маските и социалната дистанция тук ще продължават да са важен начин за подържане на изолация

• Хора с висок риск на тежко протичане. Това са хората, които трябва да продължат да се пазят в по-голяма степен. Разбира се мерките и за тях трябва да бъдат разхлабени до степен че да могат да водят качествен живот, но мерки като постоянно носене на маска навън, спазване на дистанция трябва да продължат да се спазват много стриктно и педантично.

• Преболедували. Хора сертифицирани като преболедували могат да имат пълна свобода да водят неограничен живот.

Масово тестване безспорно е голям проект и вероятно ще изисква голям  финансов, организационен и човешки ресурс. Но цената на всички други алтернативи е толкова много пъти по-висока в човешки животи, разходи за полеви болници, легла и респиратори, лични и обществени икономически загуби, безработица, разходи за налагане масови мерки, че тестването като ефективна политика за епидемичен контрол на този вирус няма алтернатива.

За целите на този план в България, най голямото предизвикателство ще бъде капацитетът на лабораториите да обработват пристигащите проби. Без никакво забавяне, още сега трябва да предприемем активни действия за увеличаване на тестовият капацитет до абсолютно възможния максимум. За целта са нужни:

• Бърза ориентация в необходимите видове тестове и валидността и надеждността на тези, които се предлагат на пазара и бързо договаряне и закупуване на висококачествени тестове.

• Агресивно разширяване на наличния технически капацитет на лабораториите в цялата страна с необходимата апратура, материална база и наличност от консумативи.

• Привличане на разположение за програмата за тестване на всички налични лабораторни специалисти с вирусологичен профил.

• Светкавично мобилизиране и тренинг в провеждане на тези тестове на лабораторни специалисти от вертринарните вирусологични лаборатории, а също и такива, които работят в други микробиологични области, включително в медицински лаборатории, научно-изследователкски колективи от БАН и университите, включитлено хора работещи върху бактерии, паразитни и гъбични микроорганизми. Това са хора с дълъг опит и специфични умения в работа в микробиологични лаборатории – готови кадри. Тренингът, от който те ще ще се нуждаят ще бъде минимален.

• След изчерпването на гореспоменатия резерв от микробиологични лабораторни кадри може да се търсят и по-широк кръг от лабораторни специалисти които също ще имат нужда от сравнително кратко обучение за да могат да се занимават с тестване за новия коронавирус. При нужда, активно привличане на лабораторни специалисти от чужбина на временни договори може да даде възможност за бързо разгръщане на капацитет.

• В паралел с другите мерки за качване на капацитета ни за провеждане на максимален брой тестове на седмица трябва да се идентифицират и осигурят възможности за договаряне на рутинно провеждане на тестове в чуждестранни лаборатории със свободен капацитет, т.е. активно търсене на възможности по целия свят където наши проби да бъдат тествани в големи обеми и с висока скорост.

• Да се следят много отблизо развитията със разработване на бързи тестове доказващи инфекция базирани на вирусни протеини или нуклеинови киселини (не серологичните тестове, които в България се наричат бързи). Едно от важните развития, които очакваме в скоро време са тестове за налична инфекция, които да могат да се прилагат самостоятелно от пациента, по подобие на тест за бременност. При поява на такива да се търси закупуване след оценка на надеждността им и да се работи за широкото им използване, включително и пускане в продажба на субсидирани ниски цени. По този начин всеки ще може във всеки момент да знае дали е зара̀зен и съответно да се самоизолира. По същият начин при само-прилагане на бърз серологичен тест човек ще може да знае дали е прекарал инфекцията в миналово (т.е. резистентен) и съответно да не се притеснява за здравето си или че може да е заразен за другите и спокойно да работи. Ако излезат такива тестове те ще намалят драстично нуждата от огромна и скъпа лабораторна мрежа. Т.е. при налични надеждни такива, купуването им и масовата им субсидия и наличност може да доведе до огромни икономии.

• Бързо разработване на информационна система, която да е в състояние да управлява евентуалния огромен поток на информаця и да позволява анализи и ориентация и прицелени и фокусирани политики и мерки към различните епидемиологични категории хора (податливи, заразени/заразни, болни, хора с висок риск на тежко протичане, преболедували) и прицелване на мерки.

Доста от мерките свързани с разширяване на капацитета на тестване изброени по-горе ще бъдат провеждани в среда на интензивна междуържавна конкуренция при дефицит на лаборатории, тестове, реактиви, апаратура и кадри. Това означава че предимсто ще има този, който се сети по-рано, този, който действа по-бързо и този, който е най гъвкав и креативен. Времето ще е критичен фактор.

Стратегии за излизане от карантината
Част IV

Подход 6:
Ако масово тестване е невъзможно, или поне невъзможно на първо време, то тогава трябва като минимум да се стремим към прицелено, но интензивно тестване на всички високорискови групи – т.е. такива, при които вероятността за позитивен резултат е висока. На пъво място тук влизат всчики близки и други контакни на потвърдени позитивни случаи. След края на карантината броят на заразените ще бъде сведен до ниски числа и проследяването на контактни на болните ще бъде отново много ефективен и ефикасен механизъм за контол на инфекцията. Наред с горната група влиза целият персонал на интензивните отделения и пулмологиите. Тук на следващо място влизат всички общопрактикуващи лекари, други медици, служители на здравни институции, други професионални групи и служители в институции в контакт с евентуални заразени. Прицелването на тестването във групи от населението с висок риск от инфекция е много ефективен подход с най-малък брой направени тестове да се уловят максимален брой позитивни случаи. Но тук трябва да се направи важната уговорка че дори да е прицелено само към хора с висок риск, ако кампанията за тестване не се разгърне много широко сред всички хора с по-висок риск и в цяалата страна, важните положителни ефекти от тестването като подход за контрол на епидемията няма да могат да бъдат постигнати.

Наред с изброените дотук по-цялостни стратегии или сценарии за излизане от ограничителния режим за контрол на инфекцията има още няколко конкретни мерки и стъпки в допълнение, които е нужно да се имат предвид и прилагат.

На първо място, продължаващо физическо и социално дистанциране. Това са спектър от мерки за намаляване на честотата на близкия контакт между хората. Те включват от по формализирани мерки, като работа от къщи и поставяне на столовете на повече от 1.5м разстояние при срещи и заседания провеждани лице в лице, през продотвратяване образуването на опашки или разреждането им, та до съблюдаване на индивидуално ниво на безопасно отстояние от около 1.5 метра при всекидневни контакти.

На второ място, носенето на маски ще бъде все по важно през следващите месеци, когато мерките се разхлабват. Маската създава бариера срещу пренасяне на инфекцията и е универсален заместител на физическото отстояние където то е невъзможно или трудно. Маската е евтин, достъпен и не твърде неудобен инструмент за предпазване от инфекция със сравнително висока ефективност. По тези причини аз очаквам носенето на маски да бъде важен елемент във всички стратегии за излизане от карантина. Много страни вече изискват от гражданите си да ги носят на публични места.

На трето място, за всички екзит стратегии изброени по-горе е от първостепенна важност периодично да се правят серологични изследания на случайни представителни извадки от населението с тестве, които улавят антитела и показват кой вече е прекарал инфекцията. Такива изследвания не са особено скъпи или трудни да се проведат и могат да дадат приблизителен процент в страната и по региони на хората които вече са с имунитет. Актуална информация за имунитета в популацията във всеки един момент ще е от ключова важност за преценка на на настоящия и бъдещ риск и епидемичен потенциал и с оглед планиране на нивото на интензивност и възможностите за по-нататъчна деескалация на рестриктивните мерки с оглед минимизирането на щетите от тях.

Н четвърто място, от огромна важност е държавата и щабът да се ангажират с добре обмислена и, особено важно – ясна и непротиворечива комуникация на всяка стъпка от процеса. Замяната на стриктните мерки, които въпреки че създават неудобство и ограничения в живота на хората са прости и ясни за изпълнение с по-сложните комбинации за деескалация носи риск от липса на ясно разбиране какво точно трябва да се прави и е с потенциал да компрометира процеса.

На пето място, трябва държавата и епидемиологичният екип много отблизо да следят развитията и мерките коити се взимат в страните, които са пред нас по епидемичната крива. Това включва стъпките които се предприемат на всяко ниво и във всяко отношение, както и тяхната ефективност и практически резултати. Това е много важен и ефективен източник на идеи и работещи решения защото често ни дава възможност предварително да ги ги наблюдаваме в действие, да ги взаимстваме "на готово" и така да си спестяваме иначе неизбежните погрешни ходове. Държави, чиито мерки си струват да бъдат следени и изучавани са например Китай, Корея, Сингапур, Италия, Испания, Германия, Франициа, САЩ. Те всички или са по-напред от нас в процеса на борба с епидемията или пък имат големи по мащаба си епидемии а и също поради високия си технологичен и научен потенциал са в позиция да разработват и генерират иновативни и ефективни мерки.

Държавата трябва да формира експертен или консултативен съвет, който да изработи конкретен план или няколко алтернативни сценария с оглед нашите конкретни нужди, условия и обстоятелства. Този консултативен съвет трябва да има възможността да гледа и мисли стратегически, но да е способен да отиде до много конкретни детайли в работата си, включително  привличайки допълнителни конкретни експерти според нуждата. Той трябва да се състои от специалисти, които разбират епидемиологичната материя в дълбочина в резултат на дълъг национален и международен опит в превенцията и борбата с инфекциозни епидемии - специалисти по контрол на инфекциите, епидемиолози, както и експерти с познания в областта на тестовата диагностика. Не е задължително експертният съвет да е съставен само от българи, важно е да се ползват водещи световни  експерти.

В заключение, новият коронавирус няма да ни се махне от главата толкова бързо колкото ни се иска. Той е твърде заразен и за съжаление не може да се елиминира без помощтта на ваксина. Безспорно е също че настоящата епидемия ще остави отпечатък върху начина по който се правят много неща в живота ни от тук нататък. Това, към което се надяваме да се придвижим непосредствено, не е нивото на безгрижие, което имахме преди няколко месеца. Но целта е мерките, които остават в сила много по-малко да ни ограничават живота и много по-малко да се отразяват на приходите и благосъстоянието ни. Редица фактори с времето, бавно но сигурно ще смекчават здравното въздействие на този вирус. Постепенно ще имаме все по-добре работещи лекарства, по-късно надяваме се ще се появи и защитна ваксина.  Но още преди това, с времето процентът на хората в обществото с естествен защитен имунитет ще се покачва, и това ще води до по-трудното и по-бавното му предаване със всеки изминал месец.