А каква е ролята на кортикостероидите при лечение на Ковид?
Имуносупресивно и противовъзпалително.
- Публикувана: 17 апр. 2020, 00:54 ч.
- Последно мнение: 3 ноем. 2022, 11:30 ч.
Сблъскахте ли се " челно " с коронавируса?
Имуносупресивно и противовъзпалително.
А каква е ролята на кортикостероидите при лечение на Ковид?
Имуносупресивно и противовъзпалително.
Момичета, не се карайте 
Всяко едно мнение ми е важно и ви благодаря за гледните точки. Все още не знам как да действаме. Нито родителите ми смеят да добавят още лекарства, нито аз смея да ги "натисна". Пратих им пробиотик, витамини и Трахизан, но даже и за тях се чудя дали е добра идея... Събирам мнения засега, пък най-вероятно ще питат лекаря (не личния лекар, а пулмолог е изписал лекарствата) за антихистамина и кортикостероида. Измерил е сатурацията и при единия е 98, а при другия 97. Сравнили са показанията и с един китайски пулсоксиметър и последният показвал с 2-3 единици надолу. Колкото до изследванията, пуснали са им само ПКК 
Мен ме притеснява, че не се знае колко е била температурата първите седем дена при баща ми. А доколкото четох е важно да се знае.
Тези, на които им е изписан кортикостероид, в какво състояние са били? Предполагам, че има значение и как се чувства човекът, не само, че е с температура?
Всяко едно мнение ми е важно и ви благодаря за гледните точки. Все още не знам как да действаме. Нито родителите ми смеят да добавят още лекарства, нито аз смея да ги "натисна". Пратих им пробиотик, витамини и Трахизан, но даже и за тях се чудя дали е добра идея... Събирам мнения засега, пък най-вероятно ще питат лекаря (не личния лекар, а пулмолог е изписал лекарствата) за антихистамина и кортикостероида. Измерил е сатурацията и при единия е 98, а при другия 97. Сравнили са показанията и с един китайски пулсоксиметър и последният показвал с 2-3 единици надолу. Колкото до изследванията, пуснали са им само ПКК Мен ме притеснява, че не се знае колко е била температурата първите седем дена при баща ми. А доколкото четох е важно да се знае.
Тези, на които им е изписан кортикостероид, в какво състояние са били? Предполагам, че има значение и как се чувства човекът, не само, че е с температура?
8-ми ден от контакт със съпруга ми /положителен/ съм и ден 6 от карантината. Личната лекарка ми даде направление и утре ще си пусна PCR. Ако излезе положителен наново ли започва 14 дневна карантина?
Да попитам има ли преболедували Ковид без прием на антибиотик и колко дни продължиха симптомите, че моите симптоми май пак се завръщат на 12-13 ден. Като че ли пак започна странното усещане в носа, но сега има и някакво стичане на секрет в гърлото и главоболие, за което писах по- горе, но като цяло не се чувствам зле, както в началото. Даже от предните дни си мислих, че напълно съм се възстановила.Температура както и досега само в следобедните часове си имам 37-37,1, която не усещам и добре, че я меря иначе няма и да разбера. Как мислите да ходя ли пак на снимка ( на 7 ден беше чиста) и да настоявам ли пред ЛЛ за антибиотик.
Здравейте,
Сигурно ще ви се стори странно, но ме вълнува един въпрост: Имате ли представа как пушачите минават през Ковид? Моля, хората, които са пушачи и са минали през този вирус или имат близки, ако могат да споделят как е протекло при тях заболяването- леко, тежко,... болница...
Сигурно ще ви се стори странно, но ме вълнува един въпрост: Имате ли представа как пушачите минават през Ковид? Моля, хората, които са пушачи и са минали през този вирус или имат близки, ако могат да споделят как е протекло при тях заболяването- леко, тежко,... болница...
Dark_Chocolate, антихистамин, антикоагулант и кортикостериод според нашия пулмолог са необходими при продължителна температура и промени в белите дробове. Аз бих послушала лекаря от ковид отделението. Не чакай много.
ММ е с температура над 38 градуса вече 6-7 дни. 10 дни от първи симтоми. На инжекции амикацин и панцеф е, заедно с дексаметазон. Лекуваме се вкъщи. Чакаме подобрение уж вече, но е изтощително толкова време.
Заразихме и моите родители. Детето го донесе от училище и всички вкъщи сме така. На различни етапи и усложнения. Майка ми е с паник атаки вече, от това й пада и сатурацията, няма пневмония. Баща ми днес вече е с над 38 градуса, въпреки лечението. Като че ли не лекуваме с нищо. Просто вируса си прави кога, какво реши с всеки. Дано фактора време е това, което всички чакаме, да мине без големи усложнения.
ММ е с температура над 38 градуса вече 6-7 дни. 10 дни от първи симтоми. На инжекции амикацин и панцеф е, заедно с дексаметазон. Лекуваме се вкъщи. Чакаме подобрение уж вече, но е изтощително толкова време.
Заразихме и моите родители. Детето го донесе от училище и всички вкъщи сме така. На различни етапи и усложнения. Майка ми е с паник атаки вече, от това й пада и сатурацията, няма пневмония. Баща ми днес вече е с над 38 градуса, въпреки лечението. Като че ли не лекуваме с нищо. Просто вируса си прави кога, какво реши с всеки. Дано фактора време е това, което всички чакаме, да мине без големи усложнения.
Здравейте,
Сигурно ще ви се стори странно, но ме вълнува един въпрост: Имате ли представа как пушачите минават през Ковид? Моля, хората, които са пушачи и са минали през този вирус или имат близки, ако могат да споделят как е протекло при тях заболяването- леко, тежко,... болница...
Сигурно ще ви се стори странно, но ме вълнува един въпрост: Имате ли представа как пушачите минават през Ковид? Моля, хората, които са пушачи и са минали през този вирус или имат близки, ако могат да споделят как е протекло при тях заболяването- леко, тежко,... болница...
Интересното при мен беше, че левкоцитите и еритроцитите ми бяха под нормата, а по мои наблюдения на другите им се завишаваха.
Пускам нещо дълго, но според мен полезно и информативно.
Материалите са предоставени от доц, д-р В Ходжев, дм
Началник Клиника по пулмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св Георги“
Материалите са предоставени от доц, д-р В Ходжев, дм
Началник Клиника по пулмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св Георги“
Терапевтичен навигатор за пациенти с леки, средно тежки и тежки клинични форми на COVID – 19, които не се нуждаят от механична вентилация
Скрит текст:
КЛИНИЧНА КАРТИНА, КЛАСИФИКАЦИЯ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ПРИ COVID-19
Пандемията COVID-19 е най-трудната битка за обществено здраве в последно време, но човечеството е готово в крайна сметка да спечели.
Ранната диагноза, лечението и изолацията са ключови за контрол на инфекцията.
Клинична Картина
Инкубационен период е 5-6 (2-12) дни
1.Ранна инфекция. Началото е подостро към остро, със следните симптоми: фебрилитет (44%–98%); суха кашлица (46–82%; задух, чувство за недостиг на въздух (31%); миалгия, отпадналост (11–44%); загуба на вкус и обоняние.
По-рядко срещани симптоми: фарингит, главоболие, продуктивна кашлица, симптоми от страна на ГИТ, хемофтиза.
2. Белодробна фаза. Настъпва обикновено 5-10 дни след началото на болестта. Характеризира се с имунна активация, „цитокинова буря“ и особено високи нива на IL-6. Състоянието рязко се влошава. Температурата е постоянно висока (>39°C), тахипнея > 30/ мин, повишени нива на CRP (>10x normal), LDH, феритин (> 1000), d-димери (>1), повишена нужда от кислород (4–6 L лицева маска).
2.1. Фаза на хиперинфламаторен отговор на организма. ARDS се развива в 17–29%.
Усложнения: дихателна недостатъчност, ARDS, SIRS/SEPSIS, ОБН, ПОН вторични бактериалн и гъбични инфекции, най-често инвазивни.
3. Реконвалесценция
Лабораторни отклонения: ПКК: левкопения (или нормални стойности на левкоцити, но без левкоцитоза, освен ако няма допълнителна бактериална инфекция), лимфопения, тромбоцитопения; повишени нива на СRP, CPK, прокалцитонин (по-значимо повишен при добавена бактериална инфекция), феритин, тропонин, LDH, и намалени стойности на албумин.
Коагулационен профил: удължено PT, aPTT, d-димери
Мониторирането на техните нива подпомага определянето на риска от прогресия към тежко протичане и усложнения.
Образна диагностика. В ранния стадий се наблюдават мултифокални засенчвания (тип матово стъкло), в които може да се наблюдава и уплътняване (консолидация) на паренхима, предимно периферни и субплеврални, двустранни и в долните дялове. Друга находка са уплътняването на интерлобуларните септи с формиране на субплеврална замреженост с общ изглед на неправилна решетка („crazy paving” лезии). При малка част от случаите има солитарни, локални лезии или нодуларни засенчвания по хода на бронхите водещи към периферните лезии. Заболяването най-често прогресира в рамките на 7-10 дни с увеличаване на размера и плътността на лезиите, както и консолидацията им. При най-тежките случаи е налице пълна (дифузна) консолидация на паренхима, т. нар. „бял“ бял дроб
Клиничната класификация:
1. Леки клинични форми ( 80%)
Клиничните симптоми са леки, могат да бъдат от страна на горни или долни дихателни пътища; не се установява пневмония при образни изследвания.
2. Средно тежки форми
Добре изразени симптоми като температура, катар на горните дихателни пътища (ГДП) и пневмонични изменения установени при образни изследвания. При хоспитализирани пациенти с пневмония (според проучванията в Wuhan) ~50% развиват хипоксемия около 8 дни след началото на болестта.
3. Тежки форми
Тежки форми.
3.1. Клинични случаи при възрастни, които отговарят на следните критерии: честота на дишане ≥ 30 вдишвания/мин; насищане с кислород ≤ 93% при покой; артериално парциално налягане на кислород (PaO2)/концентрация на кислород (FiO) ≤ 300 mmHg. Пациенти с > 50% прогресия на лезиите в рамките на 24 до 48 часа при образните изследвания на бял дроб.
3.2. Клинични случаи при деца, отговарящи на следните критерии:
3.2.1. тахипнея ≥ 60 вдишвания за минута за деца под два месеца; ≥ 50 вдишвания за минута за кърмачета на възраст 2-12 месеца; ≥ 40 вдишвания за минута за деца на възраст 1-5 години и ≥ 30 вдишвания за минута за деца над 5 години, независимо от фебрилитет и плач;
3.2.2. наситеността с кислород ≤ 92% измерено с пулс оксиметър, взет в покой;
3.2.3. затруднено дишане (стенене, назално трептене, супраклавикуларен и интеркостален тираж), цианоза и периодична апнея;
3.3.4. неврологична симптоматика летаргия и конвулсия;
3.3.5. Затруднено хранене и признаци на дехидратация.
4. Свръхтежки форми. .
Налице са някои от следните критерии:
възникване на тежка дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация; наличие на шок или друга органна недостатъчност, изискваща интензивни грижи и лечение в
реанимационно отделение.
Острият респираторен дистрес синдром (ARDS) според степента на хипоксия може да бъде разделен на: лек (PaO2/FiO2 < 300); средно тежък (PaO2/FiO2 < 200) и тежък (PaO2/FiO2 < 100)
Степента на хипоксията, съответно тежестта на ARDS, са определящи за нуждата и инвазивността на механичната вентилация и крайната прогноза.
Диагноза. Потвърден случай се базира на епидемиологичните данни (включващи клъстър трансмисия), клинична картина (температура и респираторни оплаквания), лабораторни отклонения, образна находка (за предпочитане СТ на бял дроб), резултат от PCR за вируса и специфични антитела.
Златен стандарт за диагнозата на COVID-19 e RT - PCR.
Има вероятност за фалшиво негативни резултати и суспектните случаи се третират като позитивни при съответни клинико-епидемиологични данни, КТ находката и лабораторните тестове, независимо от негативния PCR. В тези случаи се препоръчва повторен PCR тест след 48 -72 часа.
„БЪРЗИ“ имунологични тестове за определяне на IgM/IgG антитела в цяла кръв, серум и плазма. Препоръчват се при постъпващи за болнично лечение лица, лежащо болни, както и за персонал на лечебното заведение при определени обстоятелства. Тестът се поръчва и работи само след консултация с лекар от ВСКО и инфекционист! Дава надеждни резултати за IgM антитела минимум 1 седмица след възможeн контакт със SARCoV-2. а за IgG в края на 3-та седмица след заразяването
Тестът не се прави по-рано от 1 седмица след експозиция на вируса.
Интерпретация на резултатите. Наличието само на IgM антителата говори за скорошна инфекция /най-вероятно болният е заразен/ - лицето се третира като заразен. Извършва се рентгенова диагноза и RT-PCR.
Наличието само на IgG антитела, говори за преминала безсимптомно, или олигосимптомно инфекция. Такива лица са „безопасни“ и нискорискови по отношение на инфекцията, могат да се грижат за болни (с лично предпазно облекло) и да изпълняват трудовите си задължения.
Наличието едновременно на позитивни IgM и IgG антитела говори за инфекция с давност повече от 3 седмици. Препоръчва се RT-PCR, дори и при липса на оплаквания, тъй като има наблюдения, че част от тези лица все още излъчват вирус.
Tестът е ориентировъчен! Ако лицето има епидемиологични данни и клиника, съмнителна за COVID-19, се препоръчва RT-PCR.
Критерии за назначаване на бърз тест IgM/IgG антитела:
Пациент с анамнеза за пътуване в страни, с висок епидемиологичен риск в предходните 14-21 дни и поява на слабо изразени клинични симптоми.
Пациент, постъпил в спешно отделение, клинично и/или рентгенологично съмнителен за COVID-19 с давност на оплакванията поне 5 дни.
Персонал, с грипоподобна клинична симптоматика с давност поне 5 дни.
Пациент/ персонал, непопадащ в нито една от предходните три групи, ПО ИЗКЛЮЧЕНИЕ след назначаване на изследването от пулмолог или инфекционист.
АНТИВИРУСНО ЛЕЧЕНИЕ
Няма категорични клинични доказателства за ефективни антивирусни лекарства понастоящем, но има одобрени антивирусни стратегии според характеристиките на SARCoV-2, съгласно Протоколи за диагностика и лечение на COVID-19: превенция, контрол, диагностика и управление.
Едновременна употреба на три или повече антивирусни лекарства не се препоръчва.
Приложението на антивирусните медикаменти се прекратява, ако PCR тестовете от храчки остават отрицателни за ≥ 3 пъти!
1. Хлороквин фосфат
Препаратът има два механизма на действие спрямо SARS-CoV-2:
1.1. Антивирусен ефект (потиска ацидификацията на ендозомалните везикули, което инхибира вирусната репликацията)
1.2. Антивъзпалителен ефект
Приложение при възрастни между 18-65 години (тегло над 50 кг - 500 mg два пъти дневно; под 50 кг - 500 mg два пъти дневно за първите два дни, след това 500 mg един път дневно за следващите пет дни). Курсът на лечение с Хлороквин фосфат оптимално е 7 дни и не повече от 10 дни. Хлорохинът показва ефикасност при in vitro модели и се използва широко, съблюдавайки противопоказанията и възможностите за комбинация с други медикаменти (Приложение №1 Показания, противопоказания и дозов режим).
2. Lopinavir/ritonavir
Lopinavir/ritonavir е протеазен инхибитор, инхибиращ серин фосфатазата на SARS-CoV-2. Има доказателства за in vitro активност. Ефектът е по-добър ако терапията започне преди 12 ден от началото на заболяването. Дозировка: по 2 капсули, орално на 12 h, с храна. Курсът на лечение е 2 седмици.
3. Darunavir/cobicistat (Resolsta 800/150 mg) е протеазен инхибитор с известна антивирусна активност при тест за потискане на SARS-CoV-2 in vitro. Дозировка: една таблетка дневно, с храна. Нежеланите реакции на Darunavir/cobicistat са по-леки в сравнение с Lopinavir/ritonavir.
Няма сравнителни проучвания относно ефективността на антивирусните препарати. Изборът се определя от съвместимостта им с другите медикаменти, които пациентът приема. За допълнителна справка на лекарствените взаимодействия на Lopinavir/ritonavir и Darunavir/cobicistat – виж Liverpool hiv interaction checker.
II. РАЦИОНАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИЦИ ЗА
ПРЕВЕНЦИЯ/ЛЕЧЕНИЕ НА ВТОРИЧНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ COVID-19
Заболяването COVID-19 е резултат на вирусна инфекция, затова не се препоръчват антибиотици при леки клинични форми.
Антибиотиците се използват по преценка на лекаря при пациенти, които имат: обширни белодробни лезии, обилна бронхиална секреция, хронично заболяване на дихателните пътища, данни за колонизация с патогени на долните дихателни пътища, предшестваща/ продължаваща терапия с глюкокортикоиди и/или други имуносупресори.
Вариантите на антибиотиците включват: респираторни хинолони, второ или трето поколение, цефалоспорини, В-лактамазни инхибитори.
Антибиотиците трябва да се използват за предотвратяване на бактериална инфекция при пациенти в тежко и критично състояние, особено тези с инвазивна механична вентилация.
При промяна в състоянието на пациента е необходимо да се извърши цялостна клинична преоценка. Ако не може да бъде изключена вторична инфекция, трябва да се вземе храчка за микробиологичен анализ за да се
определи инфекциозния агент възможно най-рано.
Антибиотици първа линия:
Трета генерация цефалоспорини или Амоксицилин/клавулонова
киселина, които при необходимост се комбинират с: респираторни хинолони, и/или макролиди.
Например: Цефалоспорин 3 генерация +Азитромицин (или друг макролид, или + респираторни хинолони.
При пациенти в критично състояние съобразно индивидуалните рискови фактори: карбапенеми, В-лактамазни инхибитори, линезолид и
ванкомицин (Приложение №2), (Приложение №3)
III. Патогенетично лечение има за цел поддържане на хомеостазата и органната функция.
1.Инфузионна терапия – с балансирани кристалоидни разтвори (рингер, рингер-лактат, плазма лайт) за поддържане на водно-електролитния баланс. Физиологичен разтвор (NaCl 0.9%) се прилага само при наличие на хипонатриемия. При нужда от обемно заместване, което не може да се осъществи единствено с електролитни разтвори, се препоръчва човешки албумин 20%. Не се прилагат полу-синтетични колоидни разтвори – хидроксиетил-скорбяла или желатина.
N.B. Вливанията трябва да бъдат в необходимия минимум. Препоръчва се рестриктивна инфузионна стратегия, т.е. леко негативен или нулев воден баланс. Хиперволемията не се толерира!
2. Вазопресори. При развитие на септичен шок средство на първи избор е норадреналин, на постоянна инфузия до постигане на САН 55-60 mmHg. При невъзможност за поддържане на циркулацията и перфузията само с норадреналин да се добави адреналин и/или добутамин (при данни за миокардна дисфункция).
Не се препоръчва допамин, който се свързва с висока честота на аритмии и може да бъде обсъждан само при брадикардия. Всички пациенти със септичен шок и нужда от вазопресорна терапия трябва да бъдат консултирани с анестезиолог.
3. Кислородна терапия
Кислородолечението може да коригира хипоксемията и облекчава вторичното увреждане на органите причинени от респираторен дистрес и хипоксемия.
Да се осигури наблюдение на кислородната сатурация по време на лечението.
В началото на инфекцията пациентите не винаги са с нарушена оксигенация, но тя може да възникне и бързо да прогресира във времето. Терапията с кислород трябва да започне максимално рано.
Тя не е необходима за пациенти с кислородно насищане (SpO2) ≥ 93% или за пациенти без очевидни симптоми на дихателен дистрес.
N.B. При някои пациенти не се наблюдава тахи/диспнея, независимо от ниската сатурация. Препоръчва се постоянен мониторинг на насищането с кислород преди и по време на кислородо терапията.!
Целта е поддържане на сатурация ≥ 90% за пациенти без хронично белодробно заболяване (оптимално 93-96%) и ≥ 86% (оптимално 88-92%) за пациенти с ХОББ.
Кислородо терапията се осъществява с лицева маска и добавка на кислород 5 – 15 л/мин. При невъзможност за поддържане на посочените по-горе таргетни стойности на сатурацията и/или постигането им с висока респираторна цена (изразена тахи/диспнея) – консултация с анестезиолог и евентуално, включване на инвазивна механична вентилация.
N.B. Неинвазивна вентилация е възможна само за кратко време до подготовка за интубация. Тя води до генериране на голям обем аерозоли и е високо рискова за медицинския персонал!
Лечението на пациентите с нужда от интубация и инвазивна механична вентилация се провежда в интензивно отделение, съобразно приетите протоколи.
4.Кортикостероиди само при необходимост
Препоръчва се краткосрочна употреба на кортикостероиди за инхибиране на цитокиновата каскада и предотвратяване на прогресията на заболяването при пациенти с тежка COVID-19 пневмония възможно най-рано.
4.1 Индикация за кортикостероиди
тежък и много тежък стадий на заболяването
персистиращ фебрилитет (над 39 градуса)
типични КТ изменения със засягане на белия дроб > 30 %
бързо прогресиране в КТ находката (повече от 50 % от дроба за 48 часа)
4.2. Приложение на кортикостероидите
Стартова доза метилпреднизолон - 40 mg веднъж или два пъти дневно. Тази доза (40 mg на l2 h) се интерпретира като достатъчна при пациенти с показана тенденция за нормализиране на телесната температура и лабораторните отклонения (насищането с кислород в кръвта, рутинните кръвни изследвания, С-реактивен протеин, биохимичен профил), както и находките от образните изследвания (CT на белите дробове). Препоръчва се мониторинг на показателите на всеки 2 до 3 дни по време на лечението.
Дозировката на метилпреднизолон трябва да се намали наполовина на всеки 3 до 5 дни, ако състоянието на пациентите се подобрява, телесната
температура се нормализира или белодробните изменения на КТ се абсорбират значително. Перорален метилпреднизолон (Medrol) се препоръчва, когато венозната доза се намали до 20 mg на ден. Курсът на кортикостероидите не е определен; някои експерти предлагат прекратяване на лечението, когато пациентите са почти възстановени
5. Нискомолекулярни хепарини в терапевтични дози.
Поради наличните данни за развитието на интравазално кръвосъсирване в малките съдове, което води до влошаване на органната перфузия се препоръчват терапевтични дози нискомолекулярни хепарини – напр. 2 х 0.4 (0.6) фраксипарин.
6. Профилактика на стрес-улцерации – препоръчва се при всички пациенти на кортикостероидна терапия и/или с тежка COVID пневмония, да се прилагат протонни инхибитори или Н2 – блокери.
7. При показания –хепатопротектори и антихистаминови средства.
IV. Симптоматично лечение.
При фебрилитет над 38°С може да се прилагат антипиретици: парацетамол – перорално или венозно или метамизол – перорално или мускулно приложение и др.;
витаминотерапия с оглед оксидативния стрес – витамин Е (високо дозов ежим), витамин С и витамин D;
микроелементи – цинк, селен, магнезий;
Специални съображения при пациенти в напреднала възраст, имунокомпрометирани и бременни.
Пациенти на възраст над 65г и имунокомпрометирани се третират като средно тежки, или тежки клинични форми, при първичната оценка. Инфекцията при бременни може бързо да прогресира и навременните клинични решения са от решаващо значение. Препоръчва се консултация с акушер-гинеколог и в зависимост от състоянието на майката, осигуряване на възможности за индукцирано раждане, анестезия, хирургична намеса, или прекъсване на бременността..
Книгопис
1. Huang C , Wang Y , Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; (published online Jan 24. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.)
2. Raizer Elliot, Apr,2020,www.cdc.gov/COVID19
3. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluating and Testing Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Revised March 24, 2020.
4. Paul G. Auwaerter, M.D.: April 8, 2020
5. Tingbo LIANG Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment
6. https://---shoretner923-2RGtip8 Clinical Infectious Diseases, online April 9, 2020.
7. Р Аргирова.COVID-19 алгоритъм за диагностика в Ръководството за поведение на лекарите при лечение на коронавирусна инфекция. 2020
Материалът е изготвен от проф, д-р М. Стойчева, дм, дмн
Клиника по инфекцшозни болести, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, Пловдив.
Поведение при пациенти със съмнение за COVID-19, във ВСКО
Епидемиологични данни. В последните 15 дни пациентът е имал:
контакт с болен съмнителен или доказан с COVID -19,
пристига от региони с висока заболяемост, от чужбина;
пътувал е със самолет, влак, автобус;
работи в колектив в момента;
медицински работник
бил е хоспитализиран
Клинични данни. В последните 15 дни са се появили:
фебрилитет, КГДП, болки в гърлото, кашлица, затруднено дишане, болки в гърдите
Образна диагностика: КТ данни за пневмония, със специфична характеристика.
Лабораторни отклонения: левкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, повишен CRP, LDH,
При наличие на Епидемиологични и клинични данни се препоръчва изследване за COVID-19. Консултация с инфекционист и препоръки за поведение.
При пациенти с придружаващи заболявания и необходимост от хоспитализация по повод на основното заболяване, и съмнение за COVID-19: внимателно се изясняват епидемиологичните данни и симптомите в момента – дали са се появили в последните 15 дни и не влизат ли в клиничния спектър на основното заболяване?
В тези случаи се препоръчва провеждане на СТ, лабораторен скрининг и консултация с инфекционист и специалист по профила на основното заболяване.
Ако новопоявилите се симптоми са преди пет или повече дни може да се направи ориентировъчен бърз имунологичен тест, за допълнителна информация.
Тестът дава надеждни резултати за IgM антитела минимум 1 седмица след възможния контакт със SARCoV-2, а за IgG в края на 3-та седмица след заразяването
Тестът не се прави по-рано от 1 седмица след експозиция на вируса.
Интерпретация на резултатите. Наличието само на IgM антителата говори за скорошна инфекция /най-вероятно болният е заразен/ - лицето се третира като заразен. Извършва се рентгенова диагноза и RT-PCR.
Наличието само на IgG антитела, говори за преминала безсимптомна, или олигосимптомна инфекция. Такива лица са „безопасни“ и ниско рискови по отношение на SARCoV-2, могат да се грижат за болни (с лично предпазно облекло), и да изпълняват трудовите си задължения.
Наличието едновременно на позитивни IgM и IgG антитела говори за инфекция с давност повече от 3 седмици. Препоръчва се RT-PCR, дори и при липса на оплаквания, тъй като има наблюдения, че част от тези лица все още излъчват вирус.
Tестът е ориентировъчен! Ако лицето има епидемиологични данни и клиника, съмнителна за COVID-19, се препоръчва RT-PCR.
Критерии за назначаване на бърз тест IgM/IgG антитела:
Пациент с анамнеза за пътуване в страни, с висок епидемиологичен риск в предходните 14-21 дни и поява на слабо изразени клинични симптоми.
Пациент, постъпил в спешно отделение, клинично и/или рентгенологично съмнителен за COVID-19 с давност на оплакванията поне 5 дни.
Персонал, с грипоподобна клинична симптоматика с давност поне 5 дни.
Пациент/ персонал, непопадащ в нито една от предходните три групи, ПО ИЗКЛЮЧЕНИЕ след назначаване на изследването от пулмолог или инфекционист.
Приложение №1
АНТИВИРУСНИ АГЕНТИ:
1.1. Lopinavir
Няма актуални доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които да препоръчват някакво специфично лечение срещу SARS-CoV-2 за пациенти със съмнение или потвърдена инфекция COVID-19. Лопинавир (LPV) инхибира протеазната активност на коронавирус in vitro и при животни. Ретроспективно, кохортно проучване, включващо 1052 пациенти с ТОРС, показа, че Lopinavir / Ritonavir като първоначално лечение е свързан с намалена смъртност (2,3% срещу 11,0%)(1). Протеазният инхибитор Lopinavir е ефективно лечение, базирано на опита, натрупан от огнища на SARS и MERS, което показва, че е потенциален вариант за лечение на COVID-19 (2).
1.2. Chloroquine phosphate:
Поради COVID-19, FDA издаде разрешение за спешна употреба на хидроксихлорохин и хлорохин. Това разрешение позволява неодобрената употреба на тези лекарства в светлината на извънредна ситуация в общественото здраве.
Клинична фармакология:
Хлорохинът се абсорбира бързо и почти напълно от стомашно-чревния тракт, като в изпражненията се намира само малка част от приложената доза. Приблизително 55% от лекарството в плазмата се свързва с неразрешими съставки на плазмата. Екскрецията на хлорохин е доста бавна, но се повишава чрез подкисляване на урината. Хлорохинът се отлага в тъканите в значителни количества. При животни от 200 до 700 пъти плазмената концентрация може да бъде открита в черния дроб, далака, бъбреците и белите дробове; левкоцитите също концентрират лекарството. За разлика от това, мозъкът и гръбначният мозък съдържат само 10 до 30 пъти повече от количеството, присъстващо в плазмата. Хлорохинът претърпява значително разграждане в организма. Основният метаболит е десетилхлорохин, който представлява една четвърт от общия материал, появяващ се в урината; биссетилхлорохин, производно на карбоксилна киселина и други метаболитни продукти, които все още не са характерни, се откриват в малки количества. Малко повече от половината от лекарствата за уриниране могат да бъдат отчетени като непроменен хлорохин.
Фармакологично действие:
противовъзпалително,
антиаритмично,
имуносупресивно,
антималарийно,
антипротозойно.
Благодарение на активното свързване с нуклеиновите киселини, упражнява цитотоксичен ефект, който е в основата на имуносупресивните му и неспецифичните му противовъзпалителни ефекти. Намаляването на отделянето на определени лимфокини предотвратява клонирането на сенсибилизирани клетки, активирането на системата на комплемента и Т-килърите, инхибира автоалергичния процес и съпътстващото възпаление (главно фазата на алтерция (увреждане)). Антиаритмичният му ефект се дължи на намаляване на възбудимостта на сърдечния мускул.
Абсорбира се бързо и почти напълно в стомашно-чревния тракт, достигайки Cmax (максимална плазмена концентрация) след 2 – 6 часа. Свързва се с плазмените албумини в 55%. Намира се във високи концентрации в черния дроб, бъбреците, далака и белите дробове. Постоянно ниво в кръвната плазма се създава 7 дни след началото на приложението. Лесно преминава хематоенцефалната бариера и плацентата. В малка степен (около 25%) се метаболизира в организма, 70% се екскретира непроменен. Отделя се от организма бавно: концентрацията в кръвната плазма намалява с 50% в рамките на 3 дни
Хлорохинът е широко използвано антималариално лекарство, за което се съобщава, че е потенциално широкоспектърно антивирусно лекарство (3), (4), (5). Хлорохин e втора линия терапия в лечението на ревматоиден артрит, саркоидоза и Systemic lupus erythematosus. Известно е, че хлорохинът блокира вирусна инфекция чрез повишаване на ендозомното рН, необходимо за синтез на вирус / клетка, както и пречи на гликозилирането на клетъчните рецептори на SARS-CoV (6). Първите резултати, получени от повече от 100 пациенти, показват очевидната ефикасност на хлорохина по отношение на намаляване на обострянето на пневмония, продължителност на симптомите и забавяне на вирусен клирънс, всички при липса на тежки странични ефекти (7). Хлорохинът беше включен в препоръките за профилактика и лечение на пневмония COVID-19 (
. Оптималната доза на хлорохин за SARS-CoV-2 ще трябва да бъде оценена в бъдещи изпитвания (9).
Противопоказания:
Пациенти със свръхчувствителност към хлорохин или към други 4-аминохинолони;
Пациенти с ретинопатия или увреждане на зрителното поле;
Пациенти с нарушения на хемопоезата;
Пациенти с Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит (фавизъм);
Пациенти с Myastenia gravis;
Пациенти с псориазис и порфирия;
Бременност и кърмене.
Странични ефекти:
Удължен QT- интервал - удължаването на QT рядко може да причини сериозни (рядко фатални) бързи / нередовни сърдечни удари и други симптоми (като силно виене на свят, припадък), които се нуждаят веднага от медицинска помощ, понижение на кръвното налягане;
Безпокойство;
Обърканост и дезориентация, световъртеж, главоболие, нарушения в съня;
Анорексия;
Агранулоцитоза, панцитопения, тромбоцитопения;
Замъглено виждане, затруднено цветоусешане, нарушения в акомодацията, ретинопатия*;
Гадене, Повръщане, Абдоминални крампи;
Преходно чернодробно увреждане, преходно увеличение на трансаминазите;
Алопеция, псориазис, пруритус**, реакции на фоточувствителност, промени в цвета на косата.
*Честотата на хлорохин-индуцираната ретинопатия зависи от дневната доза. Ако дневната доза(2,5 мг хлорохин база/kg при продължително лечение при пациент с нормална бъбречна функция) се спазва строго, уврежданията на ретината са редки.
**Антихистамините, обикновено използвани досега, като promethazine и chlorpheniramine показват добър процент купиране на пруритус от групата на антимистамините във възраст от 20-24 г. при пациенти от University of Benin Teaching Hospital.(10). Има данни, че Promethazine е по-ефективен
Лекарствени взаимодействия:
-Антиацидите намаляват резорбцията на хлорохин и трябва да се приемат на интервал от 4 часа с него;
-Заедно с фенилбутазон се повишава вероятността от развитие на ексфолиативен дерматит;
-Едновременното приложение на кортикостероидни деривати може да изостри миопатии или кардиомиопатии;
-Пробеницид повишава риск от сенсибилизация;
-Циметидин може да намали екскрецията на хлорохин
-Препоръчва се хлорохин да не се приема със субстанция с известен потенциал за хапатотоксични реакции( изониазид, амиодарон, карбамазепин, фенитоин);
-Метаболизмът на Амиодарон може да бъде намален в комбинация с хлорохин;
-Chlorochine phosphate намалява метаболизма на бетаблокерите (Atenolol, Bisoprolol, Nebivolol)
-Едновременното използване на мефлоквин и бупропион може да повиши риска от припадъци;
-Остра дистонична реакция е наблюдавана след едновременно приложение на хлорохин и метронидазол;
-Едновременно използване с пенициламин може да повиши потенциала за сериозни хематологични и /или бъбречни нежелани реакции, свързани с пенициламин, както и кожни реакции;
-Комбинацията на хлорохин и пираметамин/сулфадоксин чувствително увеличава риска от кожни реакции;
-Някои ваксини (ваксина срещу бяс, ваксина срещу холера) може да не работят добре, ако се прилагат, докато приемате хлорохин;
-Алпразолам (Xanax) може да намали скоростта на екскреция на Chlorochine phosphate, което може да увеличи серумните концентрации на хлорохин;
-Терапевтичната ефикасност на Clonazepam може да бъде намалена, когато се използва в комбинация с хлорохин
-Амантадин Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Amantadine се комбинира с хлорохин;
-Декскетопрофен може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум;
-Метаболизмът на фентанил може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Калият може да увеличи скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-ниско ниво на серума и потенциално до намаляване на ефикасността;
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Трамадол;
-Метаболизмът на Амиодарон може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Кандесартан;
-Метаболизмът на клонидин може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Метаболизмът на Аторвастатин може да бъде намален, когато се комбинира с Хлорохин;
-Рискът или тежестта на метгемоглобинемията може да се увеличи, когато Циклофосфамид се комбинира с Хлорохин;
-Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Салбутамол се комбинира с Хлорохин;
-Метилпреднизолон ускорява метаболизма на хлорохин и може да намали ефекта му;
-Продължителното прилагане с дигоксин може да доведе до интоксикация с глюкозиди чрез повишени плазмени дигоксинови концентрации( увеличаване на концентрацията на Digoxin в серум с 50%);
-Действието на метотрексат се потенцира от хлорохин;
-Хлорохин е антагонист на действието на неостигмин и пиридостигмин;
-Едновременното използване с циклоспорин може да причини внезапно повишаване на плазмените концентрации на циклоспорин;
-Хлорохин може да редуцира гастро-интестиналната абсорбция на ампицилин, следователно се препоръчва да се приема най-малко 2 часа след хлорохин;
-Едновременното приемане на хлорохин с прациквантел може да доведе до по-ниски концентрации на прациквантел в кръвта.
Специални предупреждения:
Хлорохин се концентрира в черния дроб и пациенти с увредена чернодробна функция могат допълнително да се нуждаят от корекция на дозата.
Хлорохин се екскретира само частично през бъбреците и при пациенти с увредена бъбречна функция може да се наложи допълнителна корекция на дозата. Не се препоръчва употребата на лекарствения продукт при пациенти с бъбречна недостатъчност с CrCL<10 ml/min.
При първи симптоми на ретинопатия (загуба на способността за възприемане на червения цвят) лечението трябва да се прекрати.
При пациенти с предварително съществуващи слухови увреждания, хлорохин трябва да се прилага с повишено внимание. В случай на дефекти в слуха, хлорохинът трябва незабавно да бъде прекратен и пациентът да бъде наблюдаван отблизо.
Пациентите с анамнеза за епилепсия трябва да бъдат информирани относно риска от пристъпи, провокиращи хлорохин.
Предозиране:
Острата хлорохинова интоксикация ( след тежко предозиране 2-5g) може да причини смърт до 1-3 ч в резултат от парализиращия ефект върху ССС и дишането. Продромалният етап се характеризира с главоболие, зрителни нарушения, нарушения на сърдечния ритъм.
Лечение на интоксикацията при хора: Няма известен антидот. Прави се опит за незабавно елиминиране на токсина от организма чрез промивка на стомаха. Може да се използва активен въглен. Гърчовете трябва да се купират с бензодиазепини (Diazepam), Phenobarbital и ако е необходимо с периферни мускулни релаксанти и командно дишане. Хемодиализата не е подходяща. Подкисляването на урината увеличава скоростта на екскреция. Изявената хипокалиемия изисква корекция.
2.3. Chloroquine phosphate и Azitromycin:
Теоретично едновременната употреба на две или повече лекарства, които могат да причинят удължаване на QT интервала, може да доведе до адитивни ефекти и повишен риск от камерни аритмии, включително torsade de pointes и внезапна смърт. Рискът от отделен агент или комбинация от тези средства, причиняващи камерна аритмия във връзка с удължаване на QT е до голяма степен непредсказуем, но може да бъде увеличен от някои основни рискови фактори като вродени синдром на дълъг QT, сърдечно заболяване и електролитни нарушения (например, хипокалиемия, хипомагнезиемия). В допълнение, степента на индуцирано от лекарството QT удължаване зависи от конкретното лекарство и дозата на лекарството
Пример за засегнато лекарство е празиквантел, наред с други.
2.4.Chloroquine phosphate и Symbicort (Budesonide/Formoterol):
Използването на формотерол заедно с хлорохин може да увеличи риска от неправилен сърдечен ритъм, който може да бъде сериозен и потенциално животозастрашаващ, въпреки че е рядък страничен ефект. Бета-2 адренергичните агонисти могат да причинят свързано с дозата удължаване на QT интервала и загуба на калий. Теоретично, съвместното приложение с други средства, които могат да удължат QT интервала, може да доведе до адитивни ефекти и повишен риск от камерна аритмия, включително torsade de pointes и внезапна смърт. По принцип рискът от отделен агент или комбинация от агенти, причиняващи камерна аритмия във връзка с удължаване на QT е до голяма степен непредсказуем, но може да бъде увеличен от някои основни рискови фактори като вродени синдром на дълъг QT, сърдечно заболяване и електролитни нарушения (напр. хипокалиемия, хипомагнезиемия). В допълнение, степента на индуцирано от лекарството QT удължаване зависи от конкретното лекарство и дозата на лекарството. Клинично значимо удължаване на QT интервала и хипокалиемия се срещат рядко, когато бета-2 агонисти се вдишват в обикновено препоръчани дози. Тези ефекти обаче могат да бъдат по-чести, когато лекарствата се прилагат системно или когато се препоръчат превишаване на препоръчителните дози.
2.5. Hydroxychloroquine и Azitromycin:
На пациентите без противопоказания се предлага комбинация от 200 mg перорален хидроксихлорохин сулфат три пъти на ден в продължение на десет дни в комбинация с азитромицин (500 mg на D1, последвано от 250 mg на ден за следващите четири дни). За пациенти с пневмония и NEWS ≥ 5, към него е добавен широкоспектърен антибиотик (цефтриаксон) хидроксихлорохин и азитромицин. Извършват се 12 водещи електрокардиограми (ЕКГ) на всеки пациент преди лечението и два дни след началото на лечението. Всички ЕКГ са прегледани от кардиолози. Лечението или не е започнало, или е преустановено когато QTc (формулата на Bazett) е> 500 ms и съотношението риск-полза е оценено на между 460 и 500 ms. Лечението не е започнало, когато ЕКГ показа модели като се предполага, че е била обсъдена каналопатия и съотношението риск-полза, когато е показало други значителни аномалии (т.е. патологични Q вълни, хипертрофия на лявата камера, ляв сноп клон блок). В допълнение, всяко лекарство, което потенциално удължава QT интервала, е прекратено по време на лечението. При необходимост се добавят симптоматични лечения, включително кислород. Една йонограма и по-специално проверката на серумните нива на калий се извършва при приемане. При необходимост се проверява стандартната кръвна химия.(11)
Приложение № 2
ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ:
1. Антибиотици, които се препоръчват в амбулаторни условия за емпирично лечение на Пневмония, придобита в обществото (САР) при възрастни:
1.1. За здрави амбулаторни възрастни без съпътстващи заболявания:
-Амоксицилин 1 грам три пъти дневно (категорична препоръка), или
-Доксициклин 100 mg два пъти дневно (условна препоръка), или
-Макролид (азитромицин 500 mg на първия ден след това 250 mg дневно или кларитромицин 500 mg два пъти дневно или кларитромицин ER 1000 mg дневно) само в области с макролидна резистентност <25%
1.2. За амбулаторни възрастни с коморбидни заболявания като хронични сърдечни, белодробни, чернодробни или бъбречни заболявания; захарен диабет; алкохолизъм; злокачествени заболявания; или аспления:
Комбинирана терапия:
-Амоксицилин / клавуланат 500 mg / 125 mg три пъти дневно или амоксицилин / клавуланат 875 mg / 125 mg два пъти дневно, или 2000 mg / 125 mg два пъти дневно, или цефалоспорин (цефподоксим 200 mg два пъти дневно или цефуроксим 500 mg два пъти дневно);
-Макролид (азитромицин 500 mg на първия ден и след това 250 mg дневно, кларитромицин [500 mg два пъти дневно или удължено освобождаване 1000 mg веднъж дневно]) (категорична препоръка), или доксициклин 100 mg два пъти дневно ( условни препоръки)
Монотерапия:
-Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 750 mg дневно, моксифлоксацин 400 mg дневно или гемифлоксацин 320 mg дневно) (категорична препоръка).
2. Aнтибиотични схеми, които се препоръчват за емпирично лечение на пневмония при възрастни без рискови фактори за MRSA и P. Aeruginosa в стационарни условия:
При хоспитализирани възрастни с не тежка ОСП без рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa се препоръчват следните схеми на емпирично лечение:
2.1. Комбинирана терапия бета-лактам (ампицилин + сулбактам 1,5 до 3 г на всеки 6 часа, цефотаксим 1 до 2 г на всеки 8 часа, цефтриаксон 1 до 2 г дневно или цефтаролин 600 mg на всеки 12 часа) и макролид (азитромицин 500 mg дневно или кларитромицин 500 mg два пъти дневно) (категорична препоръка)
3.2.2. Монотерапия с респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 750 mg дневно, моксифлоксацин 400 mg дневно) (категорична препоръка)
3.2.3. Трети вариант за възрастни с ОСП, които имат противопоказания и за двата предходни режима, е:
Комбинирана терапия с бета-лактам (ампицилин + сулбактам, цефотаксим, цефтаролин или цефтриаксон, дози както по-горе) и доксициклин 100 mg два пъти дневно (условна препоръка).
3.2.4.При възрастни пациенти с тежка ОСП без рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa, се препоръчва:
-Бета-лактам плюс макролид (категорична препоръка)
-Бета-лактам плюс респираторен флуорохинолон (категорична препоръка)
.3. Лечение с антибиотична терапия с разширен спектър вместо стандартни схеми на ОСП в стационарна среда на възрастни с ОСП и рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa :
3.1.Опциите за емпирично лечение на MRSA включват ванкомицин (15 mg / kg на всеки 12 часа, коригиране въз основа на нивата) или линезолид (600 mg на всеки 12 часа).
3.2.Опциите за емпирично лечение на P. aeruginosa включват пиперацилин-тазобактам (4,5 g на всеки 6 часа), цефепим (2 g на всеки 8 часа), цефтазидим (2 g на всеки 8 часа), aztreonam (2 g на всеки 8 часа), meropenem (1 g на всеки 8 часа) или имипенем (500 mg на всеки 6 часа).(12)
Лекарствени взаимодействия на хлорохин с някои антибиотици:
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Амоксицилин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Амикацин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум
-Aztreonam може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Цефазолин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Цефтриаксон може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум. Всички цефалоспорини намаляват екскрецията на Chlorochine phosphate.
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с кларитромицин/
-Метаболизмът на Клиндамицин може да бъде намален, когато се комбинира с Хлорохин.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Меропенем, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Moxifloxacin се комбинира с хлорохин.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Левофлоксацин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Пиперацилин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на метхемоглобинемията може да се увеличи, когато сулфаметоксазол се комбинира с хлорохин.
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Триметоприм.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Sulbactam, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на нервно-мускулната блокада може да се увеличи, когато Tigecycline се комбинира с хлорохин.
Източници:
Chan K.S., Lai S.T., Chu C.M., Tsui E., Tam C.Y., Wong M.M.L. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Med J. 2003;9:399–406. [PubMed] [Google Scholar]
(2) Yao T.-T., Qian J.-D., Zhu W.-Y., Wang Y., Wang G.-Q. A systematic review of lopinavir therapy for SARS coronavirus and MERS coronavirus-A possible reference for coronavirus disease-19 treatment option. J Med Virol. 2020 [Google Scholar]
(3) Savarino A., Di Trani L., Donatelli I., Cauda R., Cassone A. New insights into the antiviral effects of chloroquine. Lancet Infect Dis. 2006;6:67–69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(4) Yan Y., Zou Z., Sun Y., Li X., Xu K.F., Wei Y. Anti-malaria drug chloroquine is highly effective in treating avian influenza A H5N1 virus infection in an animal model. Cell Res. 2013;23:300–302. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(5) Rolain J.M., Colson P., Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl analogue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:297–308. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(6) Vincent M.J., Bergeron E., Benjannet S., Erickson B.R., Rollin P.E., Ksiazek T.G. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005;2:69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(7) Gao J., Tian Z., Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14:72–73. [PubMed] [Google Scholar]
( Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia] Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43:185–188. [PubMed] [Google Scholar]
(9) Colson P., Rolain J.M., Lagier J.C., Brouqui P., Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Google Scholar]
(10)Okor R. Responsiveness of chloroquine-induced prupritus to antihistamine therapy-a clinical survey. J Clin Pharm Ther. 1990;15:147–50. [PubMed] [Google Scholar]
(11) Gautret P1, Lagier JC2, Parola P1, Hoang VT3, Meddeb L4, Mailhe M4, Doudier B4, Courjon J5, Giordanengo V6, Vieira VE4, Dupont HT2, Honoré S7, Colson P2, Chabrière E2, La Scola B2, Rolain JM2, Brouqui P2, Raoult D8. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study
(12) The American Thoracic Society. ATS/IDSA Publishes Clinical Guideline on Community Acquired Pneumonia. https://www.thoracic.org/about/newsroom/press-releases/journal/2 … red-pneumonia.php
Изготвил:
Маг фармацевт Н Червенкова и колектив на болнична аптека, УМБАЛ „Св Георги“ ЕАД- Пловдив
Приложение 3
Таблица 1. Рискови фактори и вероятни причинители на ППО
Рисков фактор Причинител
ХОББ и/или бронхиектазии H.influenzae, Грам (-) ентеробактерии,
P.aeruginosa
Скорошна хоспитализация Грам (-) ентеробактерии, P.aeruginosa
Скорошно антимикробно лечение Грам (-) ентеробактерии, P.aeruginosa
Аспирация Смесена инфекция, анаероби
Грип S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae
Контакт с животни C.burnetii
Контакт с птици C.psittaci
Венозни наркомани S.aureus – MSSA, MRSA
Лечение с кортикостероиди P.aeruginosa, Aspergillus spp.
Таблица 2. Препоръки за начална емпирична АМТ при ППО
Място Тежест/
подгрупа
Препоръчително
лечение
Алтернативно
лечение
Амбулаторно Всички β-лактам и/или макролид levofloxacin, moxifloxacin
Болница Лека/средно
тежка
рenicillin ± макролид
β-лактам ± макролид
co-amoxiclav ± макролид
цефалоспорин ІІ-ІІІ ± макролид
levofloxacin, moxifloxacin
Болница Тежка цефалоспорин± макролид ІІІ генерация цефалоспорин ± levofloxacin, moxifloxacin
Болница Тежка и риск за
P.aeruginosa
антипсевдомонасен цефалоспорин +
ciprofloxacin
ацилуреидопеницилин
β-лактамазен инхибитор +
ciprofloxacin или с
карбепенем + ciprofloxacin
Таблица 3. Препоръчителна дозировка на медикаменти за орална емпирична антимикробна терапия при ППО.
ГРУПА/МЕДИКАМЕНТ ДОЗА ИНТЕРВАЛ (ЧАС)
Пеницилини
Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg 12
Цефалоспорини
Cefaclor 750 mg 12
Cefuroxim axetil 500 mg 8-12
Cefixime 200-400 mg 12-24
Флуороквинолони
Ciprofloxacin 500-750 mg 12
Levofloxacin 500 (750) mg 12-24
Moxifloxacin 400 mg 24
Макролиди
Claritromycin 500 mg 12
Azithromicin 500 mg 24
Разни
Clindamycin 600-900 mg 8
Metronidasol 500 mg 8
Linezolid 600 mg 12
Таблица 4. Препоръчителна дозировка на медикаменти за интравенозна емпирична АМТ при ППО
Група/медикамент Доза Интервал (час)
Пеницилини
Penicillin 2-3 mill U 6
Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg 8
Ampicillin/sulbactam 1.0/0.5 g; 2.0/1.0 g 8
Piperacillin/tazobactam 4.0/0.5 g 8
Карбапенеми
Imepenem/cisplatin 0.5-1.0 g 8
Meropenem 1.0 g 8
Цефалоспорини
Cefotaxime 2.0g 8
Ceftriaxone 2.0g 24
Ceftazidime 2.0 g 8
Cefepime 2.0 g 12
Флуорохинолони
Ciprofloxacin 400 mg 12
Levofloxacin 500 mg 12-24
Moxifloxacin 400 mg 24
Макролиди
Clarithromycin 500 mg 12
Azithromycin 500 mg 24
Гликопептиди
Vancomycin 7.5-15 mg/kg 6-12
Teicoplanin 6 mg/kg На 12 ч – 3 пъти
След това на 24 ч
Аминоглюкозиди
Amikacin 15 mg/kg 24
Gentamycin 5 mg/kg 24
Tobramycin 5 mg/kg 24
Разни
Clindamycin 600-900 mg 8
Metronidazol 500 mg 8
Linezolid 600 mg 12
Таблица 5. Начално емпирично антибиотично лечение при пациенти без рискови фактори за мултирезистентни патоген, ранна поява (до 4-ти ден от хоспитализацията) и различно по тежест протичане
Потенциални патогени Препоръчителна терапия
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Meticillin чувствителен Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Serratia marcescens
Ceftriaxone
или
Levofloxacin, Moxifloxacin, Ciprofloxacin
или
Ampicillin/sulbactam
или
Ertapenem
Таблица 6. Емпирично антибиотично лечение на вътреболнична пневмония, при пациенти с късна поява (след 4-ти ден от хоспитализацията) на болестта или рискови фактори за полирезистентни патогени (MDR)
Потенциални патогени Комбинирана антибиотична терапия
Патогените от таблица 5 и MDR патогените:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniaе
Acinetobacter
MRSA
Legionella pneumophila
Антипсевдомонасен цефалоспорин (Cefepime, Ceftazidime)
или
Антипсевдомонасен карбапенем (Imipenem, Meropenem)
или
β -лактам/β-лактамен инхибитор
(Piperacillin-tazobactam)
+
Антипсевдомонасен флуорохинолон
(Ciprofloxacin, Levofloxacin)
или
Аминоглюкозиди
(Аmikacin, Gentamicin, Tobramycin)
+
Linezolid или Vancomycin
Материалите са предоставени от доц, д-р В Ходжев, дм
Началник Клиника по пулмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св Георги“
Пандемията COVID-19 е най-трудната битка за обществено здраве в последно време, но човечеството е готово в крайна сметка да спечели.
Ранната диагноза, лечението и изолацията са ключови за контрол на инфекцията.
Клинична Картина
Инкубационен период е 5-6 (2-12) дни
1.Ранна инфекция. Началото е подостро към остро, със следните симптоми: фебрилитет (44%–98%); суха кашлица (46–82%; задух, чувство за недостиг на въздух (31%); миалгия, отпадналост (11–44%); загуба на вкус и обоняние.
По-рядко срещани симптоми: фарингит, главоболие, продуктивна кашлица, симптоми от страна на ГИТ, хемофтиза.
2. Белодробна фаза. Настъпва обикновено 5-10 дни след началото на болестта. Характеризира се с имунна активация, „цитокинова буря“ и особено високи нива на IL-6. Състоянието рязко се влошава. Температурата е постоянно висока (>39°C), тахипнея > 30/ мин, повишени нива на CRP (>10x normal), LDH, феритин (> 1000), d-димери (>1), повишена нужда от кислород (4–6 L лицева маска).
2.1. Фаза на хиперинфламаторен отговор на организма. ARDS се развива в 17–29%.
Усложнения: дихателна недостатъчност, ARDS, SIRS/SEPSIS, ОБН, ПОН вторични бактериалн и гъбични инфекции, най-често инвазивни.
3. Реконвалесценция
Лабораторни отклонения: ПКК: левкопения (или нормални стойности на левкоцити, но без левкоцитоза, освен ако няма допълнителна бактериална инфекция), лимфопения, тромбоцитопения; повишени нива на СRP, CPK, прокалцитонин (по-значимо повишен при добавена бактериална инфекция), феритин, тропонин, LDH, и намалени стойности на албумин.
Коагулационен профил: удължено PT, aPTT, d-димери
Мониторирането на техните нива подпомага определянето на риска от прогресия към тежко протичане и усложнения.
Образна диагностика. В ранния стадий се наблюдават мултифокални засенчвания (тип матово стъкло), в които може да се наблюдава и уплътняване (консолидация) на паренхима, предимно периферни и субплеврални, двустранни и в долните дялове. Друга находка са уплътняването на интерлобуларните септи с формиране на субплеврална замреженост с общ изглед на неправилна решетка („crazy paving” лезии). При малка част от случаите има солитарни, локални лезии или нодуларни засенчвания по хода на бронхите водещи към периферните лезии. Заболяването най-често прогресира в рамките на 7-10 дни с увеличаване на размера и плътността на лезиите, както и консолидацията им. При най-тежките случаи е налице пълна (дифузна) консолидация на паренхима, т. нар. „бял“ бял дроб
Клиничната класификация:
1. Леки клинични форми ( 80%)
Клиничните симптоми са леки, могат да бъдат от страна на горни или долни дихателни пътища; не се установява пневмония при образни изследвания.
2. Средно тежки форми
Добре изразени симптоми като температура, катар на горните дихателни пътища (ГДП) и пневмонични изменения установени при образни изследвания. При хоспитализирани пациенти с пневмония (според проучванията в Wuhan) ~50% развиват хипоксемия около 8 дни след началото на болестта.
3. Тежки форми
Тежки форми.
3.1. Клинични случаи при възрастни, които отговарят на следните критерии: честота на дишане ≥ 30 вдишвания/мин; насищане с кислород ≤ 93% при покой; артериално парциално налягане на кислород (PaO2)/концентрация на кислород (FiO) ≤ 300 mmHg. Пациенти с > 50% прогресия на лезиите в рамките на 24 до 48 часа при образните изследвания на бял дроб.
3.2. Клинични случаи при деца, отговарящи на следните критерии:
3.2.1. тахипнея ≥ 60 вдишвания за минута за деца под два месеца; ≥ 50 вдишвания за минута за кърмачета на възраст 2-12 месеца; ≥ 40 вдишвания за минута за деца на възраст 1-5 години и ≥ 30 вдишвания за минута за деца над 5 години, независимо от фебрилитет и плач;
3.2.2. наситеността с кислород ≤ 92% измерено с пулс оксиметър, взет в покой;
3.2.3. затруднено дишане (стенене, назално трептене, супраклавикуларен и интеркостален тираж), цианоза и периодична апнея;
3.3.4. неврологична симптоматика летаргия и конвулсия;
3.3.5. Затруднено хранене и признаци на дехидратация.
4. Свръхтежки форми. .
Налице са някои от следните критерии:
възникване на тежка дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация; наличие на шок или друга органна недостатъчност, изискваща интензивни грижи и лечение в
реанимационно отделение.
Острият респираторен дистрес синдром (ARDS) според степента на хипоксия може да бъде разделен на: лек (PaO2/FiO2 < 300); средно тежък (PaO2/FiO2 < 200) и тежък (PaO2/FiO2 < 100)
Степента на хипоксията, съответно тежестта на ARDS, са определящи за нуждата и инвазивността на механичната вентилация и крайната прогноза.
Диагноза. Потвърден случай се базира на епидемиологичните данни (включващи клъстър трансмисия), клинична картина (температура и респираторни оплаквания), лабораторни отклонения, образна находка (за предпочитане СТ на бял дроб), резултат от PCR за вируса и специфични антитела.
Златен стандарт за диагнозата на COVID-19 e RT - PCR.
Има вероятност за фалшиво негативни резултати и суспектните случаи се третират като позитивни при съответни клинико-епидемиологични данни, КТ находката и лабораторните тестове, независимо от негативния PCR. В тези случаи се препоръчва повторен PCR тест след 48 -72 часа.
„БЪРЗИ“ имунологични тестове за определяне на IgM/IgG антитела в цяла кръв, серум и плазма. Препоръчват се при постъпващи за болнично лечение лица, лежащо болни, както и за персонал на лечебното заведение при определени обстоятелства. Тестът се поръчва и работи само след консултация с лекар от ВСКО и инфекционист! Дава надеждни резултати за IgM антитела минимум 1 седмица след възможeн контакт със SARCoV-2. а за IgG в края на 3-та седмица след заразяването
Тестът не се прави по-рано от 1 седмица след експозиция на вируса.
Интерпретация на резултатите. Наличието само на IgM антителата говори за скорошна инфекция /най-вероятно болният е заразен/ - лицето се третира като заразен. Извършва се рентгенова диагноза и RT-PCR.
Наличието само на IgG антитела, говори за преминала безсимптомно, или олигосимптомно инфекция. Такива лица са „безопасни“ и нискорискови по отношение на инфекцията, могат да се грижат за болни (с лично предпазно облекло) и да изпълняват трудовите си задължения.
Наличието едновременно на позитивни IgM и IgG антитела говори за инфекция с давност повече от 3 седмици. Препоръчва се RT-PCR, дори и при липса на оплаквания, тъй като има наблюдения, че част от тези лица все още излъчват вирус.
Tестът е ориентировъчен! Ако лицето има епидемиологични данни и клиника, съмнителна за COVID-19, се препоръчва RT-PCR.
Критерии за назначаване на бърз тест IgM/IgG антитела:
Пациент с анамнеза за пътуване в страни, с висок епидемиологичен риск в предходните 14-21 дни и поява на слабо изразени клинични симптоми.
Пациент, постъпил в спешно отделение, клинично и/или рентгенологично съмнителен за COVID-19 с давност на оплакванията поне 5 дни.
Персонал, с грипоподобна клинична симптоматика с давност поне 5 дни.
Пациент/ персонал, непопадащ в нито една от предходните три групи, ПО ИЗКЛЮЧЕНИЕ след назначаване на изследването от пулмолог или инфекционист.
АНТИВИРУСНО ЛЕЧЕНИЕ
Няма категорични клинични доказателства за ефективни антивирусни лекарства понастоящем, но има одобрени антивирусни стратегии според характеристиките на SARCoV-2, съгласно Протоколи за диагностика и лечение на COVID-19: превенция, контрол, диагностика и управление.
Едновременна употреба на три или повече антивирусни лекарства не се препоръчва.
Приложението на антивирусните медикаменти се прекратява, ако PCR тестовете от храчки остават отрицателни за ≥ 3 пъти!
1. Хлороквин фосфат
Препаратът има два механизма на действие спрямо SARS-CoV-2:
1.1. Антивирусен ефект (потиска ацидификацията на ендозомалните везикули, което инхибира вирусната репликацията)
1.2. Антивъзпалителен ефект
Приложение при възрастни между 18-65 години (тегло над 50 кг - 500 mg два пъти дневно; под 50 кг - 500 mg два пъти дневно за първите два дни, след това 500 mg един път дневно за следващите пет дни). Курсът на лечение с Хлороквин фосфат оптимално е 7 дни и не повече от 10 дни. Хлорохинът показва ефикасност при in vitro модели и се използва широко, съблюдавайки противопоказанията и възможностите за комбинация с други медикаменти (Приложение №1 Показания, противопоказания и дозов режим).
2. Lopinavir/ritonavir
Lopinavir/ritonavir е протеазен инхибитор, инхибиращ серин фосфатазата на SARS-CoV-2. Има доказателства за in vitro активност. Ефектът е по-добър ако терапията започне преди 12 ден от началото на заболяването. Дозировка: по 2 капсули, орално на 12 h, с храна. Курсът на лечение е 2 седмици.
3. Darunavir/cobicistat (Resolsta 800/150 mg) е протеазен инхибитор с известна антивирусна активност при тест за потискане на SARS-CoV-2 in vitro. Дозировка: една таблетка дневно, с храна. Нежеланите реакции на Darunavir/cobicistat са по-леки в сравнение с Lopinavir/ritonavir.
Няма сравнителни проучвания относно ефективността на антивирусните препарати. Изборът се определя от съвместимостта им с другите медикаменти, които пациентът приема. За допълнителна справка на лекарствените взаимодействия на Lopinavir/ritonavir и Darunavir/cobicistat – виж Liverpool hiv interaction checker.
II. РАЦИОНАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИБИОТИЦИ ЗА
ПРЕВЕНЦИЯ/ЛЕЧЕНИЕ НА ВТОРИЧНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ COVID-19
Заболяването COVID-19 е резултат на вирусна инфекция, затова не се препоръчват антибиотици при леки клинични форми.
Антибиотиците се използват по преценка на лекаря при пациенти, които имат: обширни белодробни лезии, обилна бронхиална секреция, хронично заболяване на дихателните пътища, данни за колонизация с патогени на долните дихателни пътища, предшестваща/ продължаваща терапия с глюкокортикоиди и/или други имуносупресори.
Вариантите на антибиотиците включват: респираторни хинолони, второ или трето поколение, цефалоспорини, В-лактамазни инхибитори.
Антибиотиците трябва да се използват за предотвратяване на бактериална инфекция при пациенти в тежко и критично състояние, особено тези с инвазивна механична вентилация.
При промяна в състоянието на пациента е необходимо да се извърши цялостна клинична преоценка. Ако не може да бъде изключена вторична инфекция, трябва да се вземе храчка за микробиологичен анализ за да се
определи инфекциозния агент възможно най-рано.
Антибиотици първа линия:
Трета генерация цефалоспорини или Амоксицилин/клавулонова
киселина, които при необходимост се комбинират с: респираторни хинолони, и/или макролиди.
Например: Цефалоспорин 3 генерация +Азитромицин (или друг макролид, или + респираторни хинолони.
При пациенти в критично състояние съобразно индивидуалните рискови фактори: карбапенеми, В-лактамазни инхибитори, линезолид и
ванкомицин (Приложение №2), (Приложение №3)
III. Патогенетично лечение има за цел поддържане на хомеостазата и органната функция.
1.Инфузионна терапия – с балансирани кристалоидни разтвори (рингер, рингер-лактат, плазма лайт) за поддържане на водно-електролитния баланс. Физиологичен разтвор (NaCl 0.9%) се прилага само при наличие на хипонатриемия. При нужда от обемно заместване, което не може да се осъществи единствено с електролитни разтвори, се препоръчва човешки албумин 20%. Не се прилагат полу-синтетични колоидни разтвори – хидроксиетил-скорбяла или желатина.
N.B. Вливанията трябва да бъдат в необходимия минимум. Препоръчва се рестриктивна инфузионна стратегия, т.е. леко негативен или нулев воден баланс. Хиперволемията не се толерира!
2. Вазопресори. При развитие на септичен шок средство на първи избор е норадреналин, на постоянна инфузия до постигане на САН 55-60 mmHg. При невъзможност за поддържане на циркулацията и перфузията само с норадреналин да се добави адреналин и/или добутамин (при данни за миокардна дисфункция).
Не се препоръчва допамин, който се свързва с висока честота на аритмии и може да бъде обсъждан само при брадикардия. Всички пациенти със септичен шок и нужда от вазопресорна терапия трябва да бъдат консултирани с анестезиолог.
3. Кислородна терапия
Кислородолечението може да коригира хипоксемията и облекчава вторичното увреждане на органите причинени от респираторен дистрес и хипоксемия.
Да се осигури наблюдение на кислородната сатурация по време на лечението.
В началото на инфекцията пациентите не винаги са с нарушена оксигенация, но тя може да възникне и бързо да прогресира във времето. Терапията с кислород трябва да започне максимално рано.
Тя не е необходима за пациенти с кислородно насищане (SpO2) ≥ 93% или за пациенти без очевидни симптоми на дихателен дистрес.
N.B. При някои пациенти не се наблюдава тахи/диспнея, независимо от ниската сатурация. Препоръчва се постоянен мониторинг на насищането с кислород преди и по време на кислородо терапията.!
Целта е поддържане на сатурация ≥ 90% за пациенти без хронично белодробно заболяване (оптимално 93-96%) и ≥ 86% (оптимално 88-92%) за пациенти с ХОББ.
Кислородо терапията се осъществява с лицева маска и добавка на кислород 5 – 15 л/мин. При невъзможност за поддържане на посочените по-горе таргетни стойности на сатурацията и/или постигането им с висока респираторна цена (изразена тахи/диспнея) – консултация с анестезиолог и евентуално, включване на инвазивна механична вентилация.
N.B. Неинвазивна вентилация е възможна само за кратко време до подготовка за интубация. Тя води до генериране на голям обем аерозоли и е високо рискова за медицинския персонал!
Лечението на пациентите с нужда от интубация и инвазивна механична вентилация се провежда в интензивно отделение, съобразно приетите протоколи.
4.Кортикостероиди само при необходимост
Препоръчва се краткосрочна употреба на кортикостероиди за инхибиране на цитокиновата каскада и предотвратяване на прогресията на заболяването при пациенти с тежка COVID-19 пневмония възможно най-рано.
4.1 Индикация за кортикостероиди
тежък и много тежък стадий на заболяването
персистиращ фебрилитет (над 39 градуса)
типични КТ изменения със засягане на белия дроб > 30 %
бързо прогресиране в КТ находката (повече от 50 % от дроба за 48 часа)
4.2. Приложение на кортикостероидите
Стартова доза метилпреднизолон - 40 mg веднъж или два пъти дневно. Тази доза (40 mg на l2 h) се интерпретира като достатъчна при пациенти с показана тенденция за нормализиране на телесната температура и лабораторните отклонения (насищането с кислород в кръвта, рутинните кръвни изследвания, С-реактивен протеин, биохимичен профил), както и находките от образните изследвания (CT на белите дробове). Препоръчва се мониторинг на показателите на всеки 2 до 3 дни по време на лечението.
Дозировката на метилпреднизолон трябва да се намали наполовина на всеки 3 до 5 дни, ако състоянието на пациентите се подобрява, телесната
температура се нормализира или белодробните изменения на КТ се абсорбират значително. Перорален метилпреднизолон (Medrol) се препоръчва, когато венозната доза се намали до 20 mg на ден. Курсът на кортикостероидите не е определен; някои експерти предлагат прекратяване на лечението, когато пациентите са почти възстановени
5. Нискомолекулярни хепарини в терапевтични дози.
Поради наличните данни за развитието на интравазално кръвосъсирване в малките съдове, което води до влошаване на органната перфузия се препоръчват терапевтични дози нискомолекулярни хепарини – напр. 2 х 0.4 (0.6) фраксипарин.
6. Профилактика на стрес-улцерации – препоръчва се при всички пациенти на кортикостероидна терапия и/или с тежка COVID пневмония, да се прилагат протонни инхибитори или Н2 – блокери.
7. При показания –хепатопротектори и антихистаминови средства.
IV. Симптоматично лечение.
При фебрилитет над 38°С може да се прилагат антипиретици: парацетамол – перорално или венозно или метамизол – перорално или мускулно приложение и др.;
витаминотерапия с оглед оксидативния стрес – витамин Е (високо дозов ежим), витамин С и витамин D;
микроелементи – цинк, селен, магнезий;
Специални съображения при пациенти в напреднала възраст, имунокомпрометирани и бременни.
Пациенти на възраст над 65г и имунокомпрометирани се третират като средно тежки, или тежки клинични форми, при първичната оценка. Инфекцията при бременни може бързо да прогресира и навременните клинични решения са от решаващо значение. Препоръчва се консултация с акушер-гинеколог и в зависимост от състоянието на майката, осигуряване на възможности за индукцирано раждане, анестезия, хирургична намеса, или прекъсване на бременността..
Книгопис
1. Huang C , Wang Y , Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; (published online Jan 24. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.)
2. Raizer Elliot, Apr,2020,www.cdc.gov/COVID19
3. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluating and Testing Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Revised March 24, 2020.
4. Paul G. Auwaerter, M.D.: April 8, 2020
5. Tingbo LIANG Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment
6. https://---shoretner923-2RGtip8 Clinical Infectious Diseases, online April 9, 2020.
7. Р Аргирова.COVID-19 алгоритъм за диагностика в Ръководството за поведение на лекарите при лечение на коронавирусна инфекция. 2020
Материалът е изготвен от проф, д-р М. Стойчева, дм, дмн
Клиника по инфекцшозни болести, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, Пловдив.
Поведение при пациенти със съмнение за COVID-19, във ВСКО
Епидемиологични данни. В последните 15 дни пациентът е имал:
контакт с болен съмнителен или доказан с COVID -19,
пристига от региони с висока заболяемост, от чужбина;
пътувал е със самолет, влак, автобус;
работи в колектив в момента;
медицински работник
бил е хоспитализиран
Клинични данни. В последните 15 дни са се появили:
фебрилитет, КГДП, болки в гърлото, кашлица, затруднено дишане, болки в гърдите
Образна диагностика: КТ данни за пневмония, със специфична характеристика.
Лабораторни отклонения: левкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, повишен CRP, LDH,
При наличие на Епидемиологични и клинични данни се препоръчва изследване за COVID-19. Консултация с инфекционист и препоръки за поведение.
При пациенти с придружаващи заболявания и необходимост от хоспитализация по повод на основното заболяване, и съмнение за COVID-19: внимателно се изясняват епидемиологичните данни и симптомите в момента – дали са се появили в последните 15 дни и не влизат ли в клиничния спектър на основното заболяване?
В тези случаи се препоръчва провеждане на СТ, лабораторен скрининг и консултация с инфекционист и специалист по профила на основното заболяване.
Ако новопоявилите се симптоми са преди пет или повече дни може да се направи ориентировъчен бърз имунологичен тест, за допълнителна информация.
Тестът дава надеждни резултати за IgM антитела минимум 1 седмица след възможния контакт със SARCoV-2, а за IgG в края на 3-та седмица след заразяването
Тестът не се прави по-рано от 1 седмица след експозиция на вируса.
Интерпретация на резултатите. Наличието само на IgM антителата говори за скорошна инфекция /най-вероятно болният е заразен/ - лицето се третира като заразен. Извършва се рентгенова диагноза и RT-PCR.
Наличието само на IgG антитела, говори за преминала безсимптомна, или олигосимптомна инфекция. Такива лица са „безопасни“ и ниско рискови по отношение на SARCoV-2, могат да се грижат за болни (с лично предпазно облекло), и да изпълняват трудовите си задължения.
Наличието едновременно на позитивни IgM и IgG антитела говори за инфекция с давност повече от 3 седмици. Препоръчва се RT-PCR, дори и при липса на оплаквания, тъй като има наблюдения, че част от тези лица все още излъчват вирус.
Tестът е ориентировъчен! Ако лицето има епидемиологични данни и клиника, съмнителна за COVID-19, се препоръчва RT-PCR.
Критерии за назначаване на бърз тест IgM/IgG антитела:
Пациент с анамнеза за пътуване в страни, с висок епидемиологичен риск в предходните 14-21 дни и поява на слабо изразени клинични симптоми.
Пациент, постъпил в спешно отделение, клинично и/или рентгенологично съмнителен за COVID-19 с давност на оплакванията поне 5 дни.
Персонал, с грипоподобна клинична симптоматика с давност поне 5 дни.
Пациент/ персонал, непопадащ в нито една от предходните три групи, ПО ИЗКЛЮЧЕНИЕ след назначаване на изследването от пулмолог или инфекционист.
Приложение №1
АНТИВИРУСНИ АГЕНТИ:
1.1. Lopinavir
Няма актуални доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT), които да препоръчват някакво специфично лечение срещу SARS-CoV-2 за пациенти със съмнение или потвърдена инфекция COVID-19. Лопинавир (LPV) инхибира протеазната активност на коронавирус in vitro и при животни. Ретроспективно, кохортно проучване, включващо 1052 пациенти с ТОРС, показа, че Lopinavir / Ritonavir като първоначално лечение е свързан с намалена смъртност (2,3% срещу 11,0%)(1). Протеазният инхибитор Lopinavir е ефективно лечение, базирано на опита, натрупан от огнища на SARS и MERS, което показва, че е потенциален вариант за лечение на COVID-19 (2).
1.2. Chloroquine phosphate:
Поради COVID-19, FDA издаде разрешение за спешна употреба на хидроксихлорохин и хлорохин. Това разрешение позволява неодобрената употреба на тези лекарства в светлината на извънредна ситуация в общественото здраве.
Клинична фармакология:
Хлорохинът се абсорбира бързо и почти напълно от стомашно-чревния тракт, като в изпражненията се намира само малка част от приложената доза. Приблизително 55% от лекарството в плазмата се свързва с неразрешими съставки на плазмата. Екскрецията на хлорохин е доста бавна, но се повишава чрез подкисляване на урината. Хлорохинът се отлага в тъканите в значителни количества. При животни от 200 до 700 пъти плазмената концентрация може да бъде открита в черния дроб, далака, бъбреците и белите дробове; левкоцитите също концентрират лекарството. За разлика от това, мозъкът и гръбначният мозък съдържат само 10 до 30 пъти повече от количеството, присъстващо в плазмата. Хлорохинът претърпява значително разграждане в организма. Основният метаболит е десетилхлорохин, който представлява една четвърт от общия материал, появяващ се в урината; биссетилхлорохин, производно на карбоксилна киселина и други метаболитни продукти, които все още не са характерни, се откриват в малки количества. Малко повече от половината от лекарствата за уриниране могат да бъдат отчетени като непроменен хлорохин.
Фармакологично действие:
противовъзпалително,
антиаритмично,
имуносупресивно,
антималарийно,
антипротозойно.
Благодарение на активното свързване с нуклеиновите киселини, упражнява цитотоксичен ефект, който е в основата на имуносупресивните му и неспецифичните му противовъзпалителни ефекти. Намаляването на отделянето на определени лимфокини предотвратява клонирането на сенсибилизирани клетки, активирането на системата на комплемента и Т-килърите, инхибира автоалергичния процес и съпътстващото възпаление (главно фазата на алтерция (увреждане)). Антиаритмичният му ефект се дължи на намаляване на възбудимостта на сърдечния мускул.
Абсорбира се бързо и почти напълно в стомашно-чревния тракт, достигайки Cmax (максимална плазмена концентрация) след 2 – 6 часа. Свързва се с плазмените албумини в 55%. Намира се във високи концентрации в черния дроб, бъбреците, далака и белите дробове. Постоянно ниво в кръвната плазма се създава 7 дни след началото на приложението. Лесно преминава хематоенцефалната бариера и плацентата. В малка степен (около 25%) се метаболизира в организма, 70% се екскретира непроменен. Отделя се от организма бавно: концентрацията в кръвната плазма намалява с 50% в рамките на 3 дни
Хлорохинът е широко използвано антималариално лекарство, за което се съобщава, че е потенциално широкоспектърно антивирусно лекарство (3), (4), (5). Хлорохин e втора линия терапия в лечението на ревматоиден артрит, саркоидоза и Systemic lupus erythematosus. Известно е, че хлорохинът блокира вирусна инфекция чрез повишаване на ендозомното рН, необходимо за синтез на вирус / клетка, както и пречи на гликозилирането на клетъчните рецептори на SARS-CoV (6). Първите резултати, получени от повече от 100 пациенти, показват очевидната ефикасност на хлорохина по отношение на намаляване на обострянето на пневмония, продължителност на симптомите и забавяне на вирусен клирънс, всички при липса на тежки странични ефекти (7). Хлорохинът беше включен в препоръките за профилактика и лечение на пневмония COVID-19 (
. Оптималната доза на хлорохин за SARS-CoV-2 ще трябва да бъде оценена в бъдещи изпитвания (9). Противопоказания:
Пациенти със свръхчувствителност към хлорохин или към други 4-аминохинолони;
Пациенти с ретинопатия или увреждане на зрителното поле;
Пациенти с нарушения на хемопоезата;
Пациенти с Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен дефицит (фавизъм);
Пациенти с Myastenia gravis;
Пациенти с псориазис и порфирия;
Бременност и кърмене.
Странични ефекти:
Удължен QT- интервал - удължаването на QT рядко може да причини сериозни (рядко фатални) бързи / нередовни сърдечни удари и други симптоми (като силно виене на свят, припадък), които се нуждаят веднага от медицинска помощ, понижение на кръвното налягане;
Безпокойство;
Обърканост и дезориентация, световъртеж, главоболие, нарушения в съня;
Анорексия;
Агранулоцитоза, панцитопения, тромбоцитопения;
Замъглено виждане, затруднено цветоусешане, нарушения в акомодацията, ретинопатия*;
Гадене, Повръщане, Абдоминални крампи;
Преходно чернодробно увреждане, преходно увеличение на трансаминазите;
Алопеция, псориазис, пруритус**, реакции на фоточувствителност, промени в цвета на косата.
*Честотата на хлорохин-индуцираната ретинопатия зависи от дневната доза. Ако дневната доза(2,5 мг хлорохин база/kg при продължително лечение при пациент с нормална бъбречна функция) се спазва строго, уврежданията на ретината са редки.
**Антихистамините, обикновено използвани досега, като promethazine и chlorpheniramine показват добър процент купиране на пруритус от групата на антимистамините във възраст от 20-24 г. при пациенти от University of Benin Teaching Hospital.(10). Има данни, че Promethazine е по-ефективен
Лекарствени взаимодействия:
-Антиацидите намаляват резорбцията на хлорохин и трябва да се приемат на интервал от 4 часа с него;
-Заедно с фенилбутазон се повишава вероятността от развитие на ексфолиативен дерматит;
-Едновременното приложение на кортикостероидни деривати може да изостри миопатии или кардиомиопатии;
-Пробеницид повишава риск от сенсибилизация;
-Циметидин може да намали екскрецията на хлорохин
-Препоръчва се хлорохин да не се приема със субстанция с известен потенциал за хапатотоксични реакции( изониазид, амиодарон, карбамазепин, фенитоин);
-Метаболизмът на Амиодарон може да бъде намален в комбинация с хлорохин;
-Chlorochine phosphate намалява метаболизма на бетаблокерите (Atenolol, Bisoprolol, Nebivolol)
-Едновременното използване на мефлоквин и бупропион може да повиши риска от припадъци;
-Остра дистонична реакция е наблюдавана след едновременно приложение на хлорохин и метронидазол;
-Едновременно използване с пенициламин може да повиши потенциала за сериозни хематологични и /или бъбречни нежелани реакции, свързани с пенициламин, както и кожни реакции;
-Комбинацията на хлорохин и пираметамин/сулфадоксин чувствително увеличава риска от кожни реакции;
-Някои ваксини (ваксина срещу бяс, ваксина срещу холера) може да не работят добре, ако се прилагат, докато приемате хлорохин;
-Алпразолам (Xanax) може да намали скоростта на екскреция на Chlorochine phosphate, което може да увеличи серумните концентрации на хлорохин;
-Терапевтичната ефикасност на Clonazepam може да бъде намалена, когато се използва в комбинация с хлорохин
-Амантадин Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Amantadine се комбинира с хлорохин;
-Декскетопрофен може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум;
-Метаболизмът на фентанил може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Калият може да увеличи скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-ниско ниво на серума и потенциално до намаляване на ефикасността;
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Трамадол;
-Метаболизмът на Амиодарон може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Кандесартан;
-Метаболизмът на клонидин може да бъде намален, когато се комбинира с хлорохин;
-Метаболизмът на Аторвастатин може да бъде намален, когато се комбинира с Хлорохин;
-Рискът или тежестта на метгемоглобинемията може да се увеличи, когато Циклофосфамид се комбинира с Хлорохин;
-Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Салбутамол се комбинира с Хлорохин;
-Метилпреднизолон ускорява метаболизма на хлорохин и може да намали ефекта му;
-Продължителното прилагане с дигоксин може да доведе до интоксикация с глюкозиди чрез повишени плазмени дигоксинови концентрации( увеличаване на концентрацията на Digoxin в серум с 50%);
-Действието на метотрексат се потенцира от хлорохин;
-Хлорохин е антагонист на действието на неостигмин и пиридостигмин;
-Едновременното използване с циклоспорин може да причини внезапно повишаване на плазмените концентрации на циклоспорин;
-Хлорохин може да редуцира гастро-интестиналната абсорбция на ампицилин, следователно се препоръчва да се приема най-малко 2 часа след хлорохин;
-Едновременното приемане на хлорохин с прациквантел може да доведе до по-ниски концентрации на прациквантел в кръвта.
Специални предупреждения:
Хлорохин се концентрира в черния дроб и пациенти с увредена чернодробна функция могат допълнително да се нуждаят от корекция на дозата.
Хлорохин се екскретира само частично през бъбреците и при пациенти с увредена бъбречна функция може да се наложи допълнителна корекция на дозата. Не се препоръчва употребата на лекарствения продукт при пациенти с бъбречна недостатъчност с CrCL<10 ml/min.
При първи симптоми на ретинопатия (загуба на способността за възприемане на червения цвят) лечението трябва да се прекрати.
При пациенти с предварително съществуващи слухови увреждания, хлорохин трябва да се прилага с повишено внимание. В случай на дефекти в слуха, хлорохинът трябва незабавно да бъде прекратен и пациентът да бъде наблюдаван отблизо.
Пациентите с анамнеза за епилепсия трябва да бъдат информирани относно риска от пристъпи, провокиращи хлорохин.
Предозиране:
Острата хлорохинова интоксикация ( след тежко предозиране 2-5g) може да причини смърт до 1-3 ч в резултат от парализиращия ефект върху ССС и дишането. Продромалният етап се характеризира с главоболие, зрителни нарушения, нарушения на сърдечния ритъм.
Лечение на интоксикацията при хора: Няма известен антидот. Прави се опит за незабавно елиминиране на токсина от организма чрез промивка на стомаха. Може да се използва активен въглен. Гърчовете трябва да се купират с бензодиазепини (Diazepam), Phenobarbital и ако е необходимо с периферни мускулни релаксанти и командно дишане. Хемодиализата не е подходяща. Подкисляването на урината увеличава скоростта на екскреция. Изявената хипокалиемия изисква корекция.
2.3. Chloroquine phosphate и Azitromycin:
Теоретично едновременната употреба на две или повече лекарства, които могат да причинят удължаване на QT интервала, може да доведе до адитивни ефекти и повишен риск от камерни аритмии, включително torsade de pointes и внезапна смърт. Рискът от отделен агент или комбинация от тези средства, причиняващи камерна аритмия във връзка с удължаване на QT е до голяма степен непредсказуем, но може да бъде увеличен от някои основни рискови фактори като вродени синдром на дълъг QT, сърдечно заболяване и електролитни нарушения (например, хипокалиемия, хипомагнезиемия). В допълнение, степента на индуцирано от лекарството QT удължаване зависи от конкретното лекарство и дозата на лекарството
Пример за засегнато лекарство е празиквантел, наред с други.
2.4.Chloroquine phosphate и Symbicort (Budesonide/Formoterol):
Използването на формотерол заедно с хлорохин може да увеличи риска от неправилен сърдечен ритъм, който може да бъде сериозен и потенциално животозастрашаващ, въпреки че е рядък страничен ефект. Бета-2 адренергичните агонисти могат да причинят свързано с дозата удължаване на QT интервала и загуба на калий. Теоретично, съвместното приложение с други средства, които могат да удължат QT интервала, може да доведе до адитивни ефекти и повишен риск от камерна аритмия, включително torsade de pointes и внезапна смърт. По принцип рискът от отделен агент или комбинация от агенти, причиняващи камерна аритмия във връзка с удължаване на QT е до голяма степен непредсказуем, но може да бъде увеличен от някои основни рискови фактори като вродени синдром на дълъг QT, сърдечно заболяване и електролитни нарушения (напр. хипокалиемия, хипомагнезиемия). В допълнение, степента на индуцирано от лекарството QT удължаване зависи от конкретното лекарство и дозата на лекарството. Клинично значимо удължаване на QT интервала и хипокалиемия се срещат рядко, когато бета-2 агонисти се вдишват в обикновено препоръчани дози. Тези ефекти обаче могат да бъдат по-чести, когато лекарствата се прилагат системно или когато се препоръчат превишаване на препоръчителните дози.
2.5. Hydroxychloroquine и Azitromycin:
На пациентите без противопоказания се предлага комбинация от 200 mg перорален хидроксихлорохин сулфат три пъти на ден в продължение на десет дни в комбинация с азитромицин (500 mg на D1, последвано от 250 mg на ден за следващите четири дни). За пациенти с пневмония и NEWS ≥ 5, към него е добавен широкоспектърен антибиотик (цефтриаксон) хидроксихлорохин и азитромицин. Извършват се 12 водещи електрокардиограми (ЕКГ) на всеки пациент преди лечението и два дни след началото на лечението. Всички ЕКГ са прегледани от кардиолози. Лечението или не е започнало, или е преустановено когато QTc (формулата на Bazett) е> 500 ms и съотношението риск-полза е оценено на между 460 и 500 ms. Лечението не е започнало, когато ЕКГ показа модели като се предполага, че е била обсъдена каналопатия и съотношението риск-полза, когато е показало други значителни аномалии (т.е. патологични Q вълни, хипертрофия на лявата камера, ляв сноп клон блок). В допълнение, всяко лекарство, което потенциално удължава QT интервала, е прекратено по време на лечението. При необходимост се добавят симптоматични лечения, включително кислород. Една йонограма и по-специално проверката на серумните нива на калий се извършва при приемане. При необходимост се проверява стандартната кръвна химия.(11)
Приложение № 2
ЛЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯ:
1. Антибиотици, които се препоръчват в амбулаторни условия за емпирично лечение на Пневмония, придобита в обществото (САР) при възрастни:
1.1. За здрави амбулаторни възрастни без съпътстващи заболявания:
-Амоксицилин 1 грам три пъти дневно (категорична препоръка), или
-Доксициклин 100 mg два пъти дневно (условна препоръка), или
-Макролид (азитромицин 500 mg на първия ден след това 250 mg дневно или кларитромицин 500 mg два пъти дневно или кларитромицин ER 1000 mg дневно) само в области с макролидна резистентност <25%
1.2. За амбулаторни възрастни с коморбидни заболявания като хронични сърдечни, белодробни, чернодробни или бъбречни заболявания; захарен диабет; алкохолизъм; злокачествени заболявания; или аспления:
Комбинирана терапия:
-Амоксицилин / клавуланат 500 mg / 125 mg три пъти дневно или амоксицилин / клавуланат 875 mg / 125 mg два пъти дневно, или 2000 mg / 125 mg два пъти дневно, или цефалоспорин (цефподоксим 200 mg два пъти дневно или цефуроксим 500 mg два пъти дневно);
-Макролид (азитромицин 500 mg на първия ден и след това 250 mg дневно, кларитромицин [500 mg два пъти дневно или удължено освобождаване 1000 mg веднъж дневно]) (категорична препоръка), или доксициклин 100 mg два пъти дневно ( условни препоръки)
Монотерапия:
-Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 750 mg дневно, моксифлоксацин 400 mg дневно или гемифлоксацин 320 mg дневно) (категорична препоръка).
2. Aнтибиотични схеми, които се препоръчват за емпирично лечение на пневмония при възрастни без рискови фактори за MRSA и P. Aeruginosa в стационарни условия:
При хоспитализирани възрастни с не тежка ОСП без рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa се препоръчват следните схеми на емпирично лечение:
2.1. Комбинирана терапия бета-лактам (ампицилин + сулбактам 1,5 до 3 г на всеки 6 часа, цефотаксим 1 до 2 г на всеки 8 часа, цефтриаксон 1 до 2 г дневно или цефтаролин 600 mg на всеки 12 часа) и макролид (азитромицин 500 mg дневно или кларитромицин 500 mg два пъти дневно) (категорична препоръка)
3.2.2. Монотерапия с респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 750 mg дневно, моксифлоксацин 400 mg дневно) (категорична препоръка)
3.2.3. Трети вариант за възрастни с ОСП, които имат противопоказания и за двата предходни режима, е:
Комбинирана терапия с бета-лактам (ампицилин + сулбактам, цефотаксим, цефтаролин или цефтриаксон, дози както по-горе) и доксициклин 100 mg два пъти дневно (условна препоръка).
3.2.4.При възрастни пациенти с тежка ОСП без рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa, се препоръчва:
-Бета-лактам плюс макролид (категорична препоръка)
-Бета-лактам плюс респираторен флуорохинолон (категорична препоръка)
.3. Лечение с антибиотична терапия с разширен спектър вместо стандартни схеми на ОСП в стационарна среда на възрастни с ОСП и рискови фактори за MRSA или P. aeruginosa :
3.1.Опциите за емпирично лечение на MRSA включват ванкомицин (15 mg / kg на всеки 12 часа, коригиране въз основа на нивата) или линезолид (600 mg на всеки 12 часа).
3.2.Опциите за емпирично лечение на P. aeruginosa включват пиперацилин-тазобактам (4,5 g на всеки 6 часа), цефепим (2 g на всеки 8 часа), цефтазидим (2 g на всеки 8 часа), aztreonam (2 g на всеки 8 часа), meropenem (1 g на всеки 8 часа) или имипенем (500 mg на всеки 6 часа).(12)
Лекарствени взаимодействия на хлорохин с някои антибиотици:
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Амоксицилин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Амикацин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум
-Aztreonam може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Цефазолин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Цефтриаксон може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум. Всички цефалоспорини намаляват екскрецията на Chlorochine phosphate.
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с кларитромицин/
-Метаболизмът на Клиндамицин може да бъде намален, когато се комбинира с Хлорохин.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Меропенем, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на удължаването на QTc може да се увеличи, когато Moxifloxacin се комбинира с хлорохин.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Левофлоксацин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Пиперацилин може да намали скоростта на екскреция на хлорохин, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на метхемоглобинемията може да се увеличи, когато сулфаметоксазол се комбинира с хлорохин.
-Метаболизмът на хлорохин може да бъде намален, когато се комбинира с Триметоприм.
-Хлорохинът може да намали скоростта на екскреция на Sulbactam, което може да доведе до по-високо ниво на серум.
-Рискът или тежестта на нервно-мускулната блокада може да се увеличи, когато Tigecycline се комбинира с хлорохин.
Източници:
Chan K.S., Lai S.T., Chu C.M., Tsui E., Tam C.Y., Wong M.M.L. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Med J. 2003;9:399–406. [PubMed] [Google Scholar]
(2) Yao T.-T., Qian J.-D., Zhu W.-Y., Wang Y., Wang G.-Q. A systematic review of lopinavir therapy for SARS coronavirus and MERS coronavirus-A possible reference for coronavirus disease-19 treatment option. J Med Virol. 2020 [Google Scholar]
(3) Savarino A., Di Trani L., Donatelli I., Cauda R., Cassone A. New insights into the antiviral effects of chloroquine. Lancet Infect Dis. 2006;6:67–69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(4) Yan Y., Zou Z., Sun Y., Li X., Xu K.F., Wei Y. Anti-malaria drug chloroquine is highly effective in treating avian influenza A H5N1 virus infection in an animal model. Cell Res. 2013;23:300–302. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(5) Rolain J.M., Colson P., Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl analogue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:297–308. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(6) Vincent M.J., Bergeron E., Benjannet S., Erickson B.R., Rollin P.E., Ksiazek T.G. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005;2:69. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
(7) Gao J., Tian Z., Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14:72–73. [PubMed] [Google Scholar]
(
Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia] Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43:185–188. [PubMed] [Google Scholar] (9) Colson P., Rolain J.M., Lagier J.C., Brouqui P., Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Google Scholar]
(10)Okor R. Responsiveness of chloroquine-induced prupritus to antihistamine therapy-a clinical survey. J Clin Pharm Ther. 1990;15:147–50. [PubMed] [Google Scholar]
(11) Gautret P1, Lagier JC2, Parola P1, Hoang VT3, Meddeb L4, Mailhe M4, Doudier B4, Courjon J5, Giordanengo V6, Vieira VE4, Dupont HT2, Honoré S7, Colson P2, Chabrière E2, La Scola B2, Rolain JM2, Brouqui P2, Raoult D8. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study
(12) The American Thoracic Society. ATS/IDSA Publishes Clinical Guideline on Community Acquired Pneumonia. https://www.thoracic.org/about/newsroom/press-releases/journal/2 … red-pneumonia.php
Изготвил:
Маг фармацевт Н Червенкова и колектив на болнична аптека, УМБАЛ „Св Георги“ ЕАД- Пловдив
Приложение 3
Таблица 1. Рискови фактори и вероятни причинители на ППО
Рисков фактор Причинител
ХОББ и/или бронхиектазии H.influenzae, Грам (-) ентеробактерии,
P.aeruginosa
Скорошна хоспитализация Грам (-) ентеробактерии, P.aeruginosa
Скорошно антимикробно лечение Грам (-) ентеробактерии, P.aeruginosa
Аспирация Смесена инфекция, анаероби
Грип S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae
Контакт с животни C.burnetii
Контакт с птици C.psittaci
Венозни наркомани S.aureus – MSSA, MRSA
Лечение с кортикостероиди P.aeruginosa, Aspergillus spp.
Таблица 2. Препоръки за начална емпирична АМТ при ППО
Място Тежест/
подгрупа
Препоръчително
лечение
Алтернативно
лечение
Амбулаторно Всички β-лактам и/или макролид levofloxacin, moxifloxacin
Болница Лека/средно
тежка
рenicillin ± макролид
β-лактам ± макролид
co-amoxiclav ± макролид
цефалоспорин ІІ-ІІІ ± макролид
levofloxacin, moxifloxacin
Болница Тежка цефалоспорин± макролид ІІІ генерация цефалоспорин ± levofloxacin, moxifloxacin
Болница Тежка и риск за
P.aeruginosa
антипсевдомонасен цефалоспорин +
ciprofloxacin
ацилуреидопеницилин
β-лактамазен инхибитор +
ciprofloxacin или с
карбепенем + ciprofloxacin
Таблица 3. Препоръчителна дозировка на медикаменти за орална емпирична антимикробна терапия при ППО.
ГРУПА/МЕДИКАМЕНТ ДОЗА ИНТЕРВАЛ (ЧАС)
Пеницилини
Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg 12
Цефалоспорини
Cefaclor 750 mg 12
Cefuroxim axetil 500 mg 8-12
Cefixime 200-400 mg 12-24
Флуороквинолони
Ciprofloxacin 500-750 mg 12
Levofloxacin 500 (750) mg 12-24
Moxifloxacin 400 mg 24
Макролиди
Claritromycin 500 mg 12
Azithromicin 500 mg 24
Разни
Clindamycin 600-900 mg 8
Metronidasol 500 mg 8
Linezolid 600 mg 12
Таблица 4. Препоръчителна дозировка на медикаменти за интравенозна емпирична АМТ при ППО
Група/медикамент Доза Интервал (час)
Пеницилини
Penicillin 2-3 mill U 6
Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg 8
Ampicillin/sulbactam 1.0/0.5 g; 2.0/1.0 g 8
Piperacillin/tazobactam 4.0/0.5 g 8
Карбапенеми
Imepenem/cisplatin 0.5-1.0 g 8
Meropenem 1.0 g 8
Цефалоспорини
Cefotaxime 2.0g 8
Ceftriaxone 2.0g 24
Ceftazidime 2.0 g 8
Cefepime 2.0 g 12
Флуорохинолони
Ciprofloxacin 400 mg 12
Levofloxacin 500 mg 12-24
Moxifloxacin 400 mg 24
Макролиди
Clarithromycin 500 mg 12
Azithromycin 500 mg 24
Гликопептиди
Vancomycin 7.5-15 mg/kg 6-12
Teicoplanin 6 mg/kg На 12 ч – 3 пъти
След това на 24 ч
Аминоглюкозиди
Amikacin 15 mg/kg 24
Gentamycin 5 mg/kg 24
Tobramycin 5 mg/kg 24
Разни
Clindamycin 600-900 mg 8
Metronidazol 500 mg 8
Linezolid 600 mg 12
Таблица 5. Начално емпирично антибиотично лечение при пациенти без рискови фактори за мултирезистентни патоген, ранна поява (до 4-ти ден от хоспитализацията) и различно по тежест протичане
Потенциални патогени Препоръчителна терапия
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Meticillin чувствителен Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Serratia marcescens
Ceftriaxone
или
Levofloxacin, Moxifloxacin, Ciprofloxacin
или
Ampicillin/sulbactam
или
Ertapenem
Таблица 6. Емпирично антибиотично лечение на вътреболнична пневмония, при пациенти с късна поява (след 4-ти ден от хоспитализацията) на болестта или рискови фактори за полирезистентни патогени (MDR)
Потенциални патогени Комбинирана антибиотична терапия
Патогените от таблица 5 и MDR патогените:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniaе
Acinetobacter
MRSA
Legionella pneumophila
Антипсевдомонасен цефалоспорин (Cefepime, Ceftazidime)
или
Антипсевдомонасен карбапенем (Imipenem, Meropenem)
или
β -лактам/β-лактамен инхибитор
(Piperacillin-tazobactam)
+
Антипсевдомонасен флуорохинолон
(Ciprofloxacin, Levofloxacin)
или
Аминоглюкозиди
(Аmikacin, Gentamicin, Tobramycin)
+
Linezolid или Vancomycin
Материалите са предоставени от доц, д-р В Ходжев, дм
Началник Клиника по пулмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св Георги“