Операция на щитовидна жлеза - 19

Решението да се направи лобектомия или тотална тиреоидектомия зависи
най-вече от необходимостта от постоперативен радиоактивен йод, която
сама по себе си зависи от лимфните възли (размер и разположение),
възрастта и предпочитанията на пациента, както и от местните препоръки.
Преди Американската тиреоидна асоциация (American Thyroid Association,
ATA) да публикува своите протоколи през 2015 г. за лечение на рак на
щитовидната жлеза, повечето пациенти с малък папиларен рак на
щитовидната жлеза и централен възел биха претърпели обща
тиреоидектомия, двустранна дисекция на централния възел и биха получили
радиоактивен йод. АТА предположи, че нискорисковите пациенти, които
имат по-малко от 5 централни възела с размер под 2 mm, не се нуждаят от
радиоактивен йод. Ако има латерален възел, се препоръчва използването
на радиоактивен йод. Броят и размерът на възлите обаче може да не са
известни, докато не бъде получена хирургичната патология. Следователно,

11

Резюме на клиничния случай

ако се вземе решение да се направи лобектомия в очакване на минимално
заболяване на възлите, може да е необходима пълна тиреоидектомия (втора
операция за отстраняване на другия лоб). Хирургът може да коригира
обхвата на операцията въз основа на грубите находки по време на
операцията. Освен това при стадирането на рака на щитовидната жлеза се
взема предвид възрастта на пациента – ако се приеме, че има малък
интратиреоиден папиларен рак, при пациенти над 54 години положителният
лимфен възел увеличава стадия от I на II.
Не всички държави следват препоръките на АТА и планът за тази пациентка
вероятно е пълна тиреоидектомия с двустранна дисекция на централния
възел и използване на радиоактивен йод. Ако пациентката се нуждае от
дисекция на латералния възел (вж. дискусията по-горе), тогава със сигурност
ще ѝ бъде направена тотална тиреоидектомия и ще ѝ бъде приложен
радиоактивен йод.

Радиоактивен йод се използва за лечение на рак на щитовидната жлеза най-
вече от 70-те години на миналия век, когато проучване демонстрира

намален рецидив в стадий 2-4 и намалена смъртност при пациенти в стадий
4. Почти за една нощ на почти всички пациенти е даван 100 mCi
радиоактивен йод, включително на пациенти в стадий 1. Пациентите със
засегнати лимфни възли често са се лекували със 150 mCi. Това продължава
около 35 години. През 2009 г. специализираната група, която пише насоките
на ATA за лечение на рак на щитовидната жлеза, предполага, че много
пациенти в стадий 1 не се нуждаят от радиоактивен йод. Радиоактивният йод
има някои значими нежелани реакции. Той може да увреди слюнчените
жлези, причинявайки сухота в устата, метален вкус или подуване на жлезите
при хранене. Той също така се свързва с вторични злокачествени
заболявания, злокачествени заболявания, причинени от радиоактивния йод в
хранопровода, стомаха, дебелото черво, пикочния мехур, гърдата, или
левкемия. Специализираната група се аргументира с това, че даваме
100 mCi радиоактивен йод на много млади жени с рак с нисък риск и
следователно ги излагаме на риск от рак на гърдата и други ракови
заболявания. Едно от другите предимства на даването на радиоактивен йод
е, че позволява интерпретация на тиреоглобулина като туморен маркер.
Тиреоглобулинът е протеин, секретиран от тъканта на щитовидната жлеза.
Тиреоглобулинът не прави разлика между доброкачествена и злокачествена
тъкан на щитовидната жлеза. Но след тотална тиреоидектомия нивото му
трябва да е ниско. А след тиреоидектомия и радиоактивен йод трябва да е
нула. Радиоактивният йод унищожава доброкачествените остатъци от
щитовидната жлеза, които произвеждат тиреоглобулин. Следователно се
превръща в туморен маркер, за да се прецени дали може да има трайно

12

Резюме на клиничния случай

заболяване. Ако не се прилага радиоактивен йод, нивата на тиреоглобулин
остават ниски, но са откриваеми. Европейците не харесаха
предположението на АТА, че много пациенти в стадий 1 не се нуждаят от
радиоактивен йод, и те направиха две проучвания, сравняващи 30 със
100 mCi. Те предполагат, че доза от 30 mCi е толкова ефективна, колкото
100 mCi за намаляване на тиреоглобулина. Проучванията бяха краткосрочни
6-месечни и не оцениха рецидивите. Много скорошно проследяване на
едно от тези проучвания, разглеждащо рецидивите, обаче установи, че
недаването на радиоактивен йод „не е по-лошо“ от даването на
радиоактивен йод при пациенти с нисък риск. В Европа много пациенти с
нисък риск се лекуват с 30 mCi радиоактивен йод. Въпреки че няма
категорични данни, смятаме, че 30 mCi вероятно е безопасна доза. В
насоките на ATA от 2015 г., използващи оценка на риска, се предполага
пациентите с нисък риск да не получават радиоактивен йод, пациентите с
междинен риск да получават 30-100 mCi радиоактивен йод (повечето трябва

да получат 30 mCi), а пациентите с висок риск да получават потенциално по-
високи дози. Много ендокринолози измерват тиреоглобулина, преди да

определят дозата на радиоактивния йод. Неочаквано високият
тиреоглобулин може да отразява персистиращ тумор или обилни
доброкачествени остатъци, но може да подкрепи използването на по-висока
доза, докато много ниският или неоткриваем тиреоглобулин може да
подкрепи използването на по-ниска доза радиоактивен йод.

Неотдавнашното европейско проучване, което показва, че прилагането
на радиоактивен йод „не е по-лошо“ от неприлагането на радиоактивен
йод, е:
LeBoulleux et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low risk
cancers. N Engl J Med 2022; 386:923.