Хиперактивност с дефицит на концентрация - тема 3

Здравейте!
публикувам един материал от руски, които обхваща цялостната картина на синдрома дефицит на внимание с хиперактивност от медицинска и научна гледна точка.Мисля че информацията, която се съдържа в него ще бъде ценна  за всички посещаващи този форум.Ето и самия материал:


Синдромът дефицит на вниманието/ хиперактивност
Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова

Отделение по  психоневрология и епилептология в  Московския Научно Изследователски Институт по педиaтрия и детска хирургия към Министерството на здравеопазването на РФ

Представени са съвременните възгледи за етиологията, патогенезата  и критериите за диагноза, както и подходите за терапия на синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност.Подчертава се необходимостта от строго спазване на критериите за диагноза на синдрома  и уравновесен подход към медикаментозната терапия.






В последните години бяха достигнати големи успехи в изучаването на един от най-актуалните проблеми на невропедиатрията-синдрома дефицит на внимание/хиперактивност при децата. Актуалността на този проблем се определя от високата честота на дадения синдром в детската популация и неговата голяма социална значимост.Децата със синдрома дефицит на внимание имат нормален или висок  интелект, но като правило, се учат лошо в училище.Освен трудностите в обучението, синдрома дефицит на вниманието се проявява в двигателна хиперактивност, дефекти в концентрацията на вниманието, отвличане на вниманието, импулсивно поведение, проблеми във взаимоотношенията с околните.Трябва да се отбележи, че синдрома дефицит на вниманието се набюдава както при децата, така и при възрастните.В последните години едоказана неговата генетическа природа.Съвършенно очевидно е, че във фокуса на научните проблеми на синдрома дефцит на вниманието/хиперактивност се концентрират интересите на различни специалисти-педиатри, педагози, невропсихолози, дефектолози, невролози.

Синдромът дефицит на вниманието/гиперактивност -  е дисфункция централната  нервна система (главно на ретикуларната формация на главния мозък) и се проявява в трудности в концентрацията и поддържането на вниманието, нарушения в обучението и паметта, а също така в трудности с обработката на екзогенната и енодгенната информация.
Терминът „синдром на дефицита на вниманието” бе отделен в началото на 80-те години от по-широкото понятие „ минимална мозъчна дисфункция”.Историята на изучаването на минималната мозъчна дисфункция е свързано с изследванията на Е. Kahn и колектив (1934), макар че отделни изследвания са били провеждани и по-рано.Наблюдавайки деца от училищна възраст с такива нарушения на поведението, като двигателно разтоварване, отвличане на вниманието, импулсивно поведение, авторите са изказали предположението, че причината за дадените изменения се явява увреждане на главния мозък с неизвестна етиология и са предложили термина „ минимално мозъчно увреждане”.По-късно в понятието „минимално мозъчно увреждане” са включени и нарушенията в обучението(трудности и специфични нарушения в обучението и навиците при писане, четене и смятане, както и нарушения в перцепцията и речта).Впоследствие статичния модел „минимално мозъчно увреждане” отстъпва място на по-динамичния  и по-гъвкавия модел „минимална мозъчна дисфункция”.

През 1980 г Американската асоциция на психиатрите разработва работна класификация - DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), съгласно която случаите описвани по-рано като минимална мозъчна дисфункция е предложено да се разглеждат като синдром на дефицит на вниманието  и синдром на хиперактивност.Основната причина за това е, че най-честите и значими клинични симптоми на минималната мозъчна дисфункция включвали нарушение на вниманието и хиперактивност.В последната класификация DSM-IV дадените синдроми са обединени под едно название – „ синдром на дефицит на вниманието/хиперактивност”.В МКБ-10(става дума за Международната класификация на болестите-10 издание на Комисията по здравеопазване към ООН) синдрома се разглежда в раздела „Емоционални разстройства и разстройства на поведението, започващи обикновено в детска възраст” в подраздела „Нарушения на активността и вниманието” (F90.0) и „Хиперкинетично разстройство на поведението” (F90.1).
Честотата на синдрома на дефицит на вниманието/хиперактивност по данни на различни автори варира от 2.2 до 18% при децата от училищната възраст.Подобни различия се обясняват с несъблюдаването на точни критерии за диагноза.Съгласно данните на Американската асоциация на психиатрите, от синдрома дефиците на внимание/хиперактивност страдат около 5% от децата от училищна възраст.Практически във всеки клас има най-малко едно дете с това заболяване.В изследването на Н.Заводенко и колектив [1] честотата на синдрома дефицит на вниманието при учениците съставлява около 7,6%.Момчетата страдат два пъти повече от момичетата.

Класификация.

Съгласно  DSM-IV съществуват три варианта на протичане на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност в зависимост от преобладаващите клинични симптоми:
- синдром, съчетаващ дефицит на внимание с хиперактивност
-синдром на дефицит на внимание без хиперактивност
-синдром на хиперактивност без дефицит на внимание
Някои изследователи подлагат на съмнение обединението на синдрома дефицит на вниманието и синдрома хиперактивност, тъй като около 40% от всички болни страдат само от дефицит на внимание без хиперактивност.Дефицит на внимание без хиперактивност се наблюдава най-вече при момичетата.
Синдрома дефицит на вниманието може да бъде както първичен, така и да възникне в резултат на други заболявания, т.е. да има вторичен или симптоматичен характер.

Етиология

Етиологията не е достатъчно изучена.Болшинството изследователи предполагат че синдрома има генетична причина.В семейства на деца със синдром на дефицит на внимание/хиперактивност не рядко се отриват близки роднини, които са имали в училищна възраст аналогични нарушения.За откриването на наследствената обремененост е необходим дълго и подробно проучване, тъй като възрастните често „забравят” че са имали проблеми в училищна възраст.При такива случаи често може да се проследи обремененост със обсесивно-компулсивен синдром, с тикове или със синдрома на Турет.Вероятно съществува генетически детерминирана взаимовръзка между навромедиаторните нарушения в главния мозък при определени патологични състояния.
Предполага се, че синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност се дължи на мутациите на 3 гена, регулиращи допаминовия обмен- гена на D4 рецепторите, гена на D2 рецепторите и гена отговорен за транспорта на допамина.Някои автори обсъждат хипотезата, че носители на мутантния ген се явяват деца с най-силно изразена хиперактивност.

Заедно с генетичните, се отделят и семейни, пре и перинатални рискови фактори от развитието на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност.Към семейните фактори се отнасят ниското социално положение  на семейството, ниличието на криминогенно обкръжение, тежки разногласия между родителите.За особено важни се считат невропсихиатричните нарушения, алкохолизация и отклонения в сексуалното поведение на майката.Пре и перинаталните рискови фактори за развитие на синдрома на дефицит на вниманието/хиперактивност включват асфикция на новородените, употреба на алкохол от майката по време на бременността, употреба на някои лекарствени препарати, пушене.
Предполага се, че в основата на патогенезата на синдрома лежат нарушения  на активиращата система на ретикулярната формация, която способства за координацията на обучението и паметта, за обработката на постъпващата информация и за спонтанното поддържане на вниманието.Нарушенията в активиращата функция на ретикулярната формация по всяка вероятност е свързана с дефицит в нея на норадреналин.Невъзможността от адекватна обработка на информацията води до това, че различните зрителни, звукови и емоционални сигнали стават за детето прекомерни, предизвикват безпокойство, раздразнителност и агресивност.Нарушенията във функционирането на ретикулярната формация предопределят и вторични нарушения в невромедиаторния обмен на главния мозък.Теорията за връзката на хиперактивността с нарушения обмен на допамина има многочислени потвърждения, в частност, успешността на терапията на синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност с допаминенергически препарати.Възможно е, нарушенията на невромедиаторния обмен, водещи до хиперактивност да е свързан с мутацията на гени, които регулират функциите на допаминовите рецептори.Отделни биохимични изследвания на деца със синдром дефицит на внимание/ хиперактвност показват, че в главния мозък се нарушава обмена не само на допамина, но и на другите невромедиатори –серотонин и норадреналин.
Освен ретикулярната формация, важно значение в патогенезата на синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност има вероятно и дисфунцията на челните дялове на мозъка(префронталната кора), подкоровите ядра и съединяващите ги проводящи пътища.Едно от потвържденията на това предположение се явява сходството на невропсихологическите нарушения при деца със синдром на дефцит на вниманието и при възрастни с поражения на челните дялове на мозъка.При спектрална томграфия на главния мозък при 65% от децата със синдром на дефицит на вниманието/хиперактивност е установен снижен кръвоток в префронталната кора на главния мозък при интелектуални натоварвания, докато при контролната група този процент е  само 5%.

Критерии за диагноза и клинически прояви.

Адекватната диагностика на синдрома дефицит на вниманието с хиперактивност е невъзможна без строго съблюдаване на критериите за диагноза.Към тях съгласно DSM-IV се отнасят:
-наличие у детето на дефицит на внимание и /или хиперактивност
-ранно(до 7 години) проявление на симптомите и продължителност(повече от 6 месеца) на тяхното съществуване
- някои симптоми се наблюдават както в къщи, така и в дома
-симптомите не се явяват прояви на други заболявания
- има нарушение при  обучението и на социалните функции
Трябва да се отбележи, че наличието на нарушения при обучението и на социалните функции се явява необходим критерий за поставянето на диагноза „синдром на дефицит на вниманието/хиперактивност”.Освен това диагнозата синдром на дефицит на вниманието/хиперактивност може да бъде поставена само тогава, когато са очевидни трудности в обучението(т.е. не по-рано от 5-6 годишна възраст).

Съгласно DSM-IV диагнозата дефицит на внимание може да бъде поставена при наличието на най-малко 6 от описаните симптоми.Детето има дефицит на внимание , ако :
- не обръща внимание на детайлите и допуска грешки в работата
- с усилие поддържа внимание в работа и в игра
-не слуша това, което му се говори
- не е в състояние да следва инструкциите
-  не може да организира игра или дейност
-изпитва трудности при изпълнението на задачи, изискващи дълга концентрация и внимание
- често губи вещите си
- често и леко се отвлича
- често забравя

За диагностицирането на хиперактивността е необходимо наличието на най-малко 5 от изброените по-долу симптоми.Детето е хиперактивно, ако:
-извършва нервни движения с ръце и крака
- често скача от мястото си
- свръхподвижен е в ситуации, когато свръхподвижността е неприемлива
- не може да играе „тихи игри”
-винаги се намира в движение
- твърдо много говори

Детето е импулсивно(т.е. не е способно да се спре и да помисли, преди да каже нещо или да направи нещо), ако :
- отговаря на въпрос, без да го изслуша
- не може да дочака реда си
-намесва се в разговорите и игрите на другите

В значителен процент от случаите клиническите прояви на синдрома възникват на възраст до 5-6 годишна възраст, а понякога дори и на 1-та година от живота.Децата при които синдрома се проявява на 1 годишна възраст и при които впоследствие се наблюдават изяви на хиперактивност, често страдат от нарушения на съня и хипервъзбудимост.Впоследствие те стават крайно непослушни  и свръхподвижни, тяхното поведение с усилие се контролира от родителите.Едновременно с това децата при които и по-късно се проявява синдрома дефиците на внимание, но без хиперактивност, в детските си години умерено изостават в двигателното (започват да се въртят, да пълзят, да вървят 1-2 месеца по-късно) и речевото си развитие, те са инертни, пасивни, не особено емоционални.С израстването на детето започват да стават очевидни и нарушенията във вниманието, на които родителите като правило отначало не обръщат внимание.

Нарушенията на вниманието и/или явления на хиперактивност-импулсивност водят до това, че когато детето е в училищна възраст при нормален или висок интелект има затруднения с четенето и писането, не се справя с училищните задачи, прави много грешки при изпълнението на задачите и не е склонен да се вслушва в съветите на възрастните.

Детето се явява източник на постоянно безпокойство за окръжаващите(родители, педагози, връстници), тъй като се намесва в чуждите разговори и дейност, взема чужди вещи, често се държи напълно непредсказуемо, прекомерно реагира на външни дразнители(реакцията не съответства на ситуацията).Такива деца с усилие се адаптират в колектива, техния  отчетлив  стремеж към лидерство няма реална подкрепа под себе си.Поради своята нетърпеливост и импулсивност, те често встъпват в конфликти със своите връстници и учители, което задълбочава съществуващите  нарушения в обучението.Детето също така не е в състояние да предвиди последствията от своето поведение, не признава авторитети, което може да доведе до антиобеществени постъпки.Особено често асоциално поведение се наблюдава в юношеска възраст, когато при децата със синдром дефицит на внимание/хиперактивност нараства риска от формиране на устойчиви нарушения на поведението и агресивността.Подрастващите с тази патология са по-често склонни към тютюнопушене в ранна възраст и приемане на наркотични вещества, при тях по-често се наблюдават черепно-мозъчни травми.Родителите на деца страдащи от синдрома дефицит на внимание и/или хиперактивност понякога сами проявяват резки смени на настроението и импулсивност.Избухвания на ярост, агресивни действия и упорито нежелание на детето да се държи в съответствие с родителските правила могат да доведат до неконтролируеми реакции от страна на родителите и до физическо насилие.

При неврологично наблюдение на дете със синдром на дефицит на внимание със или без  хиперактивност огнища на неврологична симптоматика като цяло отсъства.Може да се забележи недостатъчност на тънката моторика, нарушения на реципрочната координация на движенията и умерена атаксия.По-често спрямо общата детска популация се набюдават речеви смущения.

Диференциалната диагноза на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност трябва да се проведе заедно със някои специфични нарушения при обучението(дискалкулия, дислексия и др.), астенични синдроми на фона на инкурентни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, олигофрения в лека степен и шизофрения.Диференциалната диагноза нерядко е трудна, тъй като синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност може да се съчетава с редица други заболявания и състояния, най-често с психиатрична патология(депресии, панически разстройства, натрапчиви мисли и т.н.)
Системата за лечение и наблюдение на децата с дефицит на внимание е разработена недостатъчно, което е обусловено от неясната патогенеза на заболяването.Открояват се два метода-немедикаментозни и медикаментозни методи за корекция.

Немедикаментозна терапия

Немедикаментозната корекция включва в себе си методи за модификация на поведението, психотерапия, педагогическа и невропсихологическа корекция.На детето се препоръчва щадящ режим на обучение-минимално количество на деца в класа(в идеалния случай не повече от 12), по-малка продължителност на занятията(до 30 мин), детето да стои на първия чин(контактът между очите на учителя и детето подобрява концентрацията на вниманието).Важно от гледна точка на социалната адаптация се явява също и целенасоченото и продължително възпитаване у детето на социални норми на поведение, тъй като поведението на някои деца носи асоциални черти.Необходима е психотерапевтична работа с родителите, за да не става така, че те да оценяват повадението на детето си като хулиганско и да проявяват повече внимание и търпение в своите възпитателни мероприятия.Родителите би следвало да следят за съблюдаване на дневния режим на хиперактивното дете(времето на приемането на храната, изпълнението на домашните задания, съня), да му предоставят възможност да изразходва излишната си енергия във физически упражнения, дълги разходки, бягане.Също така трябва да се избягва умората при изпълнението на задачите, тъй като в такъв случай хиперактивността може да се засили.Хиперактивните деца са прекалено възбудими, затова е необходимо да се изключи или ограничи тяхното участие от мероприятия, свързани със струпването на голямо количество хора.Тъй като детето изпитва трудности в концентрирането на вниманието си, необходимо е да му се дава само по една задача на определен период от време.Важен е и избора на партньорите за игра-приятелите на детето трябва да бъдат уравновесени и спокойни.

Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия на синдрома дефицит на вниманието/хиперактивност е целесъобразна при неефективност на немедикемнтозните методи за корекция.Използват се психостимулатори, антидепресанти, транквилизатори и ноотропни препарати.В международната педиатрична неврологична практика по емпиричен път е установена ефективността на два препарата-на антидепресанта амитриптилин и на риталина, принадлежащ към групата на амфетамините.
Лекарството на първа линия при избор на терапия на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност се явява  метилфенидата(риталин, центедрин, мередил).Положителния ефект на метилфенидата се отбелязва при 70-80% от децата.Препаратът се назначава еднократно сутринта в доза 10 мг(1 таблетка), но дозата за денонощие може да достигне 6 мг/кг.Терапевтичният ефект настъпва бързо –в течение на първите дни от приема.Въпреки неговата висока ефективност, има някои ограничения и противопоказания при използването му, свързани с честите странични ефекти.Към последните се отнасят забавяне на ръста, раздразнителност, нарушение на съня, намаление на апетита и теглото, появата на тикове, диспепсични нарушения, сухота в устата и световъргеж.Към препарата може да се развие привикване.Противопоказания при приемането на препарата се явява възраст на детето по-малка от 6 години, изразено състояние на тревога, наличие на семейна обремененост към тикове и синдрома на Турет.
За съжаление, метилфенидата отсъства на руския фармацевтичен пазар.В руската педиатрична практика широко се използва препарата амитриптилин, притежаващ по-малко количество странични ефекти.
Амитрптилина се дава на деца до 7 години в дозировка 25 мг/денонощие, а на деца по-възрастни от 7 години – в дозировка 25-50 мг/денонощие.Началната доза на препарата представлява ¼ таблетка и се увеличава постепенно в продължение на 7-10 дни.Ефективността на амитриптилина при лечението на деца със синдрома дефицит на внимание е около 60%.
Единични изследвания на руски учени са доказали също ефективността от използването на ноотропни препарати(ноотропил, пирацетам и инстенон) при терапията на деца със синдрома дефицит на внимание/хиперактивност.Установено е, че положителния ефект на инстенона се проявява при 59 % от лекуваните деца.В тези изследвания инстенона е бил назначаван първоначално в дозировка 1.5 таблетки на ден при деца на възраст 7-10 години в продължение на 1 месец.Отбелязано е подобрение в характеристиките на поведението, моториката, вниманието и паметта.
Най-голям ефект при лечението на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност се достига при съчетаването на различни методики за психологическа работа(както съса самото дете, така и с неговите родители) и медикаментозна терапия.

Прогноза

Прогнозата е отностително благоприятна, тъй като при значителна част от децата симптомите изчезват в юношеската възраст.Постепенно с растежа на детето нарушенията в невромедиаторната система на мозъка се компенсират и част от симпотимите регресират.Но в около 30-70% от случаите клиническите прояви на синдрома дефицит на внимание/хиперактивност(прекалена импулсивност, избухливост, разсеяност, забравяне, невъзможност да се стои дълго време на едно място, нетърпеливост, непредсказуеми, бързи и чести смени на настроението) могат да се наблюдават  и при възрастните.Фактори за неблагоприятна прогноза на синдрома се явява съчетаването му с психични заболявания, наличието на психопатология при майката, а също така наличието на симптоми на импулсивност при самия пациент.Социалната адаптация на децата със синдрома дефицит на внимание/хиперактивност може да бъде достигната само при наличието  на заинтересованост и сътрудничество на семейството, училището и обществото.


източник: Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-2000, с.39-42


Литература

1. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии. Московский мед журн 1998; 19-23.
2. Weinstein С.S., Apfel R.J., Weinstein S.R. Description of mothers with ADHD with children with ADHD. Psychiatry 1998; 61: 1: 12-19.
3. Faraone S.V., Biederman J. Neurobiology of attentiondeficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44: 10: 951-958.
4. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brain SPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 2: 81-86.
5. Willens Т.Е., Biedermann J., Mick E. et al. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in associacion with early onset substance use disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 8: 475-482.
6. Di Scale С., Lescohier I., Barthel M., Li G. Ingures to children with ADHD. Pediatrics 1998; 102: 6: 1415-1421.
7. Purvis K.L., Tannock R. Language abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 2: 133-144.
8. Pliska S.R. Comorbidity of ADHD with psychiatric disordes: an overwiev. J Clin Psychiatry 1998; 59: 7: 50-58.
9. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. M 1997.
10. Frankel F., Myatt R., Cantwell D.P. Parent-assisted transfer of childrens social skills training; effect on children with and without ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 8: 1056-1064.
11. Biederman J., Mick E., Faraone S.V. Normalized functioning in youths with persistent attention-deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr 1998; 133: 4: 11: 544-551.

Според последни изследвания проведени в Щатите разноските  свързани с ХА и ДВ надвишават тези свързани със злоупотребата с наркотици и са малко по-малки от разходите на американските домакинства свързани със злоупотребата с алкохол.Цифрите са такива:

-ежегодната злоупотреба с алкохол коства на американските семейства разходи в рамките на 86 милиарда долара
-ежегодните разходи свързани с АД и ХА съставляват 77 милиарда долара
-ежегодните разходи свързани със злоупотребата с наркотици са 58 милиарда долара