Гастроезофагеален рефлукс

Здравейте! Дъщеря ми е на 3 месеца и е с тежка форма на ГЕР, установена от детски гастроентеролог. За 3 месеца е качила 1,300 кг., което е крайно недостатъчно и в момента тежи 3,800 кг. Повръща постоянно ( на фонтан и не само)- по време на хранене, при оригване, във вертикално и хоризонтално положение, по 7-8 пъти между храненията. От месец е на мотилиум, ранитидин и протексин. Беше хранена с изцедена кърма, но по лекарска преценка включихме и антирефлуксно адаптирано мляко. Първата седмица от лечението повръщането намаля на 3-4 пъти между храненията, но след това пак се засили. Пробвах за част от храненията да давам само от АР формулата и забелязох значително подобрение. Говорих с лекуващия лекар да минем само на този вариант на хранене, но според него е добре да оставим кърмата като 50 % от хранителния режим. Аз много се притеснявам, защото по- рядката консистенция води до повече повръщания и до забавяне на наддаването ( последната седмица е качила 80 гр.). Според вас оправдано ли е оставането на кърма в този случай?

Аз май съм за тази тема.

Синът ми се роди недоносен преди малко повече от година и има проблем с рефлукс. В началото беше по-зле, но след като установихме и реакция към мляко и минахме на безмлечна диета, нещата се подобриха леко. Заради незадоволително качване на тегло се наложи да започнем и с Нексиум сашета по 10 грама, за които педиатър ни изписа рецепта. Постепенно увеличавахме дозата от половин на цяло саше на ден. Сега има повръщане 2-3 пъти дневно, не големи количества, но понякога е на фонтан. След консултация и с диетолог, променихме хранителния режим и нещата, които яде, така че вече има задоволително наддаване на тегло. Но повръщането остава. Понеже повръща и доста след като е ял, подозирам, че може да има забавено изпразване на стомаха, което не е рядко срещано при наличието на рефлукс.

Миенето на зъби също е голям проблем, защото той просто избира селективно кое да влиза в устата и кое не. А хората с рефлукс имат завишен риск за кариеси и други зъбни проблеми. Прилагаме всички известни начини за облекчаване на симптомите - спи с повдигнат горен край на леглото (не хоризонтално), яде поизправен, държим го изправен половин час след ядене. Но при оригване, хълцане, кашляне или дори напъни заради газове в корема или при изхождане много често се провокира повръщане. И нослето е постоянно запушено заради рефлукса.

По препоръка на гастроентеролог щеше да направим 24-часово РН-изследване със сонда, но за целта трябваше да спрем Нексиум цяла седмица преди изследването. Е, след 2 дни се върнахме в изходна точка с много чести повръщания, дете, което постоянно плаче и очевидно изпитва болки, повръщане на жълтеникава стомачна киселина рано сутрин след като е спал няколко часа. Получихме разрешение да започнем отново с Нексиум и да отложим изследването със сонда. Подобрението настъпи след 2 дни и повръщанията намаляха. Очевидно сме зависими от Нексиум, но страничните му ефекти са ужасяващи - три от проявените са лошо усвояване на желязо и витамин В12, както и уртикария. Тоест Нексиум не е подходящо за дългосрочно лечение.

Сега започвам да се замислям дали операция за стесняване на проблемния мускул между хранопровод и стомах няма да е подходящо решение. Но и тази операция има странични ефекти - не при всички сработва, при някои зашитото се разпуква и мускулът пак си застава както преди, а при трети е елиминирана възможността изцяло да се повръща. Да ти се гади и да трябва да повърнеш, а да не можеш, ми се струва мъчение.

Не знам какво да правя ... Приемам съвети.

Здравейте и честита Коледа 

Много точно сте описали симптомите. Винаги съм казвал, че майките много точно наблюдават състоянието на своето дете. Но... един съвет от мен: избягвайте прекалената тревожност, защото негативните чувства се предават на детето. Всяка чрезмерна реакция на текущ детски проблем създава даже чувство за вина у малкото същество.

Имайте увереност, че Вашите старания и предприетите мерки ще доведат до благополучен край.

Да започна отзад напред. Решение за операция се взема от детски хирург след като терапевтичните мерки не са дали резултат или не са показали подобрение повече от 6 месеца. Проблемът със самата операция си е грижа на хирурга, тоест трябва да изберете най-подходящия. Вярно е, че има някои рискове, но те са много малко.

рН-мониторирането не е абсолютно задължително. Основно се преценяват клиничните симптоми.

Относно терапията - Нексиум самостоятелно не е най-препоръчително средство - той намалява киселинността, но не влияе на рефлукса. При това има и т.н. алкален рефлукс - пак има връщане на стомашен сок, но той не е киселинен. За рефлукса все още незаменимо средство е Мотилиум. Той ускорява опразването на стомаха. Стремежът е също да се осигури нормална дефекация - поне 1 път дневно, за предпочитане сутрин. За това също си има лекарствен подход. А за газовете се препоръчва симетикон.

Както казах в началото, майките обръщат внимание на всички подробности. Но не съветвам да се четат подробно описанията на лекарствените проспекти - в тях пише всякакви ужасии, просто за застраховка на производителите.

Ако сте в България може да ме потърсите. Личният разговор е много по-полезен.

 

Здравейте и благодаря за изчерпателния отговор. Честита Коледа и на Вас!

Ние изкарахме едноседмичен курс с Еритромицин в минимални дози за ускоряване изпразването на стомаха, но повръщането остана. Единственото подобрение, което забелязах беше, че повръщането 3 часа след ядене почти изчезна, тоест стомахчето се изпразва по-бързо. Но Еритромицин е антибиотик и дори в минимални дози ми се струва вредящо чревната флора.

Относно изхождането - имаме поне веднъж дневно, но се появи запек с черни изпражнения, който най-вероятно се дължи на капките желязо, които детето приема след установен нисък Феритин (който най-вероятно се дължи на дълготрайна употреба на Нексиум, тъй като диетата иначе е балансирана).

Живеем в чужбина, иначе с удоволствие бих Ви потърсила. Въпреки това съм много благодарна за възможността да обясня ситуацията ни тук и за Вашия отговор. Нексиум подобри качеството на живот на детето и на семейството като цяло значително, повръщанията намаляха значително и самият факт, че те не раздразват лигавицата на хранопровода в чак такава степен заради намалената киселинност, ми се струва много добре. В крайна сметка не искаме постоянното дразнение на лигавицата с киселина да причини трайни увреждания. Но аз забелязвам и чести позиви за повръщане, когато просто му се повдига, след което преглъща. Тоест стомашното съдържимо се качва по хранопровода, евентуално стига в устата, но не излиза под формата на повръщане. Вече повече от половин година сме на Нексиум и скоро имаме преглед при предиатъра, където ще повдигна темата за операция, защото въпреки подобрението, проблемът още си остава.

РН-миниторинг тук е необходим за поставяне на официална диагноза, но на нас ни я поставиха и без него, защото се видя, че няма как да бъде извършен. Ще попитам за Мотилиум и дали се намира тук в някаква форма. Ако знаете международното наименование, кажете.

Здравейте и аз да споделя малко опит
Ние почти три години бяхме с тежък рефлукс, коремни болки и денонощно реване. Бях забелязала че в изпражненията се появяват едни като сополчета от време на време, но всички лекари ми обесняваха че това било телесна течност. Няма да описвам подробно как стигнах до правилният подход, но нарато ще кажа че първОтО нещо което леко подобри нещата са капките колийф, най вероятно заради ензима който съдържат и всъщност подобряват храносмилането, защото всички други капки за колики са само болкоуспокояващи. След това започнах да давам прОбиотик биокулт. Всеки ден по една капсула разтворена в млякото сутрин. На третия ден "телесната течност "изчезна. Ацетоновия дъх изчезна , детето се успокои, пръцкане почти няма. Няма и поврЪщане. Не съм вярвала че ще има такъв резултат, защото навремето по предписание на педиатър и неонатолог бях давала био гаю , линекс и био баланс и резултата беше трагичен. След един месец смених пробиотика с един вид на jarrow. след три четири дни се появи истински нощен сън с продължителност 8-9 часа.  детето стана весело, игриво, мвого рядко реве. Когато пръцне се смее, а даже вече съм забравила какво беше това повръщане.
Само да кажа че близо  година пихме какви ли не прахове, които да вярно облекчаваха състоянието но не лекуваха проблема. А всъщност в масОвИя случай става въпрОс з бактерии в червата. И само като си спомня как две години откарах на един  стол в денонощно ядене и повръщане..........и реване /и нейно и мое/.  Не ми се спомня........

Благодаря за информацията, усмихнелка. На мен толкова ми е ормъзнало от това повръщане, постоянно пране и сменяне на чаршафи, дрехи и всичкото, тази миризма на повръщано, както и най-вече да гледам детето да повръща ... и затова толкова се радвам, че Нексиум подобри положението. Но ми се иска да намерим трайно решение. За кой ензим става дума? Тук няма реване (освен моето), но виждам, че детето се мъчи така. И при нас има ацетонов дъх и си мисля, че се дължи точно на рефлукса и на факта, че стомашното съдържимо се качва по хранопровода. И газове има често, но пък той яде много каша и банани, а те образуват газове. Коремчето винаги е било подуто, но не знам дали от газове или от друго.

Ще проверя тук дали има този пробиотик и тези капки, но ще ми е по-лесно да намеря алтернатива, ако знам за кой ензим и коя активна съставка става дума. В един момент човек се отчайва до такава степен ...

Сега проверих тези капки колийф, пише, че са до 4 месечна възраст и съдържат лактаза. Не знам за алергичните към мляко как е, всичко лактозено, лактазено и подобните имена ме плаши.

Само ще допълвя че при нас бяха толкова зле нещата , че от киселинността ни се  стопиха зъбките. В буквалния смисъл. Зъбчето излиза, почва да расте и в един момент емайла започва да изчезва и зъбчето почва да се топи буквално като снежен човек в устата. Стопява се чак до венеца и не остава нищо друго освен да се доизвадят корените за да не направи гангрена на коста. предните четири горни и долни вече ги няма. Сега се опитваме да спасим задните.
А за миризмата на повръщано не ми се спомня..........първо не иска да яде, после след неистови борби нещо се изяжда и след около час в изтощение тамън си кажеш ох изяде 60 грама и .........фонтан........и така две години и половина..........живото ми премина в денонощно седене на един стол в опит да я нахраня. И не знам защо лекарите се хвърлят в такива тежки изследвания, като пРОсто най напред трябва да се вземат посевки за бактерии. При вде че на всички е ясно че съвременния бич на медицината са вътреболничните инфекции. И то детето от раждането се сдобива с букет от "чревни приятели". Да някои деца успяват да го преодолеят, но на други им е необходима помощ за това.  И най лошото в цялата ситация е че лекарите се опитват да тушират самия рефлукс, а не причините за него. И всъщност с времето нещата се усложняват, защото детето не може да усвоява това което яде и започват едни прОбреми свързани с растежа и развитието от липсата на определени вещества.

Струва ми се, че не всяко повръщане всъщност е рефлукс. Рефлуксът се дължи на неработещ затварящ мускул между стомаха и хранопровода така, че стомашното съдържимо не стои в стомаха, а се качва нагоре по хранопровода. В такива случаи ролята на Нексиум е да намали киселинността в стомаха, за да не се раздразва хранопровода и да се увреждат зъбите. Това не спира напълно повръщането понеже Нексиум не оправя неработещия мускул, но според мен спомага да се намали броят повръщания (както стана в нашия случай) и да се раздразва хранопровода в по-малка степен. Рефлукс се влошава още и заради забавено изпразване на стомаха, което също се оправя с операция като се разшири леко пилора така, че храната да минава по-лесно към червата. Опасността там, разбира се, е че ако не се извърши както трябва операцията, храната ще напуска стомаха по-бързо от необходимото и така няма да се усвоява пълноценно.

Но това е един затворен кръг - детето качва незадоволително заради много повръщане, така че трябва да се храни често, но заради забавено изпразване на стомаха детето не е всъщност гладно, а се чувства сито, храната в голяма степен още е в стомаха като дойде време за следващото ядене и понеже децата имат малки стомахчета, лесно се провокира повръщане, за да се изхвърли това, което е вповече. А че е трудно да се накара детето да яде може да се дължи най-вече на две неща според мен - на това, че детето още не е гладно, и на това, че детето свързва храната с болка и повръщане - все неприятни неща. Ние дълго време давахме храна всеки 3 часа, но когато детето повръща точно преди следващото хранене и излязат към 20 мл течност, знаеш, че стомахчето не е било съвсем празно. И понеже детето не растеше задоволително бързо доста време, трябваше да даваме храна начесто, за да запълним дневната норма калории. Но сега гледаме да минат по-скоро към 4 часа, за да сме сигурни, че коремчето е по-празно и има място за храна.

Има го и момента със стомашно-чревния дисмотилитет, който мисля до някаква степен също е при нас, тъй като понякога точно преди да повърне чувам страшно къркорене в коремната област. Както и рефлекс на повръщане, когато посто се задавяш и повръщаш (например ако съзнателно си бръкнеш с пръсти в гърлото) при някой е суперчувствителен и се провокира и от най-малкото. И разбира се момента с бактериалната флора в стомаха и червата, който обаче не е причина за самия рефлукс, но е причина за често повръщане, запек, диария, и т.н.

Тъй като моят син се роди недоносен, той е в групата деца със завишен риск от рефлукс и неработещ затварящ мускул между хранопровод и стомах. Беше на майчино мляко от самия старт и почти 1 година точно за да нормализираме чревната флора и да предпазим от инфекции, доколкото е възможно. Когато минахме на каша и по-твърда храна, повръщанията също намаляха, защото тогава храната се задържа повече в стомаха. Но още сме в търсене на окончателно решение.

Ще повдигна темата за бактериалната флора и пробиотиците при следващата консултация с педиатъра другия месец, но те няма да решат проблема с неработещия затварящ мускул за съжаление.  

Този път ще взема позиция като хирург.
Смятам че без операция няма да постигнете успех. Тъй като живеете някъде извън България, там лапароскопските антирефлуксни операции са рутинна методика. След операцията съм убеден, че проблемите ще изчезнат.
Аз лично правя стандарти операции, но и след тях виждам само щастливи майки и здрави деца.

Благодаря Ви, доктор Оги. И аз започвам да мисля, че няма да минем без операция. Да, тук се правят лапароскопските операции, но те не се правят на деца с бронхопулмонарна дисплазия (превеждам тукашното наименование, не знам дали така се казва на български), а моето дете май има лека форма на такава. Поне при операция на ингвинална херния хирургът отказа лапароскопия по тази причина, за да не причини стрес на дробчетата при напълването с въздух.

Не съм съвсем съгласен. Лека форма на дисплазия не е противопоказание за операция при рефлукс, когато тя е необходима.
Виж за херния е друго - аз ги правя с един малък разрез в гънката и става за 10 минути. Докато с лапароскопия коремът се пълни с въздух, правят се поне два разреза, методиката не ликвидира окончателно хернията а и времето за изпълнение е по-дълго. Но това е друг разговор, думата ми беше, че щом е нужна операция, тя трябва да се направи. Имам чувството, че Вие отлагате това решение и се надявате на някакво чудо.

Да, наистина се надявам на чудо. Ако може да се избегне една операция, предпочитам да се избегне. С упойка и всичко. Щом е различно при лапароскопия за рефлукс, значи аз съм направила грешна аналогия с хернията. И при нас беше с малък разрез на гънката и почти не се вижда вече белега. Благодаря Ви за споделеното мнение. Ако имате и други съвети какво да обсъдя с педиатъра другия месец, отворена съм за предложения.

Честита Нова 2016 Година ! С пожелание за много здраве, късмет и безброй щастливи мигове !

Не бих искала да звуча поучително, но явно си имате букет от проблеми . Повръщането е само външният израз на нещата и единственият начин по който детето може да ви покаже че има сериозен проблем. Казвате коремчето не се изпразва, а мислили сте ЗАЩО  не се изпразва..........може би това куркане което чувате в червата, което почти съм сигурна е свързано с болезнено пръцкане и най вероятно е свързано с твърди или редки изпражнения...........явно нещо там не работи , за да се преработва храната .  И понеже храната не се преработва тя трябва от някъде да излезе .......и след като не може да отиде към червата то другият изход е обратно през устата. А този слаб мускул на стомахчето може да е част в някаква степен от цялостна хипотония.
И друго детето не наддава задоволително не защото пповръща , а защото храносмилателната му система не работи което води до изхвърляне на храната и неусвояване.
Не знам къде живеете, но в случаи като вашият майките доста често се обръщат към ДАН доктори. 
При нас добре се повлия даването сутрин и вечер по една чаена лъжичка смлени сурови тиквени семки. Но пак казвам пробвайте с пробиотиците, но тези които вече писах. Също така може би гастрото ви е казал че плодовата киселина е бич за такива деца, затова избягвайте плодовете, включително и сварени или на пара.

И така винаги си имайте на ум , че неработещата храносмилателна система е основния проблем на който вие виждате само рефлукса, но всъщност тя води до много по сериозни проблеми в разстежа и развитието на детето. И колкото по бързо се справите и тя започне да работи правилно, толкова по леки ще бъдат последиците.

Аз съм отворена за други мнения, разбира се. Да, мислила съм защо стомахчето не се изпразва толкова бързо и единственото логично обяснение, което пасва с останалите симптоми, е именно забавено изпразване на стомаха, което е обичайно съпътстващо ''заболяване'' за тези с рефлукс. Оправя се или с лекарство, което ускорява изпразването, или оперативно като се разшири малко пилора. След като имаше известно подобрение от Еритромицин, предполагам лекарите са прави в подозренията си. Не бих казала, че изпускането на газове е болезнено - детето не изглежда особено притеснено, даже се смее, а понякога твърдите изпражнения се дължат на капките желязо, които приемаше в един период поради ниски стойности на феритин в кръвта. Щом ги спряхме, спря и запекът. Или поне остана в почти незабележима форма, но това е страничен ефект и на Нексиума, който приема. И разбира се, че когато стомахчето не се изпразва достатъчно бързо, а дойде време за следващото ядене, е завишен риска от повръщане. За хипотонията е така - има частична хипотония в горната половина на тялото, с която работим с физиотерапевт и се наблюдава значително подобрение. Детето не наддаваше задоволително, защото повръщаше много и ядеше малко, така че дневната дажба калории не бяха достатъчна за покачване на теглото. Нещата се подобриха значително след като започнахме да следваме препоръките на диетолог и сега въпреки повръщането, се качва добре (да чукна на дърво). Какво е ДАН доктор? Съгласна съм, че когато храносмилателната система има проблем, се повлияват всички останали системи. Но когато има и съпътстващи ''заболявания'', е важно да се гледа цялата картинка и да не се работи на парче. Ще видим какво ще каже нашия лекуващ педиатър на прегледа скоро. Все пак сме забелязали много стабилно подобрение в последните месеци, но повръщането остава в някаква степен и това е в момента основния проблем, който трябва да се реши.

До доктор Оги.

Днес се обадих да попитам педиатъра ни за Мотилиум (което той нарече с името Домперидон или нещо такова) и той каза, че това лекарство вече не се използва за рефлукс и не се препоръчва заради завишен риск от странични ефекти, засягащи сърцето. Особено не се препоръчва на деца, стари хора и хора с нарушена бъбречна функция. Затова дори не е било споменато досега като вариант в нашия случай. Споделям, защото тази информация може да Ви бъде от полза и на Вас.