Хистеректомията - въпроси, отговори, коментари - III тема

Хистеректомия означава отстраняване на матката. В зависимост от начинът (достъпът) чрез който се извършва, интервенцията може да бъде разделена както следва:
Абдоминална - Все още най-често извършваната в България. Предпочитана при наличие на екстремно големи миоми, сарком на матката, рак на яйчника, както и при анамнеза за прекаран перитонит или множество коремни операции.

Вагинална - Предпочитана при свличане (десцензус и пролапс) на женските полови органи, поради възможността едноетапно да бъде укрепено тазовото дъно. Най-често това става посредством изваършване на пластика на предна и задна влагалищна стена. Освен това операцията се понася сравнително по-леко, което е от особено значение за възрастните и увредени пациентки, каквито най-често са страдащите от статични заболявания (свличане). Не избираме този подход при данни за туморни формации на яйчниците или анамнеза за тежка форма на ендометриоза.

Минимално-инвазивна - Представители на тази група са лапароскопската и роботизираната хистеректомия. Този тип оперативни интервенции все по-често е предпочитан за лечение на миомна болест, кисти на яйчника, ендометриоза, предрак и рак на ендометриума, рак на маточната шийка. Постига се детайлен оглед на коремът и съдържащите се в него органи, а оперативната намеса е свързана с минимална кръвозагуба и минимална травма за тъканите, което определя и по-рядкото възникване на сраствания впоследствие. "Безкръвната" хирургия не се предпочита при съмнение за рак на яйчника и сарком на матката.
 В зависимост от заболяването и възрастта на пациентката хистеректомия може да бъде извършена с или без аднексите(яйчници и маточни тръби). Най-често при доброкачествено заболяване и възраст под 60г. съветваме пациентките за запазване на яйчниците. Разбира се въпросът трябва обстойно да се обсъди с лекуващия Ви лекар и да се избере най-правилното за конкретния случай.
 В зависимост от обемът на хистеректомията (т.е. дали се отсранява цялата матка, околни тъкани, околни органи) съществуват следните видове хистеректомии:

Супрацервикална (суправагинална) - Може да бъде извършена при жени с цитологично и колпоскопски доказана здравна маточна шийка и при изричното желание на пациентката. Предимства са съхраняване на взамиоотношенията между тазовите органи, съответно профилкатика на свличане на женските полови органи, както и по-краткото и технически по-лесното изпълнение на интервенцията.

Тотална (семпла) - Най-често извършваната при миома на матката, предрак и в повечето от случаите с рак на ендометриума, сарком на матката, рак на яйчника, ендометриоза.
Радикална - Отстраняват се и тъканите около маточната шийка, както и част от влагалището. Извършва се при рак на маточната шийка, рак на влагалището и част от случаите с рак на ендометриума. Най-често се съчетава и с тазова лимфна дисекция. Съхраняването на яйчниците при млади жени е възможно в зависимост от вида на тумора и от това до колко е напреднал.
  

ТNM и FIGO класификация на карцинома на маточната шийка

ТNM  FIGO
Tx       Първичният тумор не може да бъде оценен
T0      Н яма доказателства за първичен тумор
Tis   0    Carcinoma in situ ( преинвазивен карцином )
T1     I      Цервикалният карцином е ограничен в матката
T1а   Ia    Инвазивен карцином, който се диагностицира само микроскопски
T1a1 Ia1   Микроскопски минимална стромна инвазия
T1a2 Ia2   Инвазия не по-голяма от 5мм в дълбочина и разпространение в хоризонтална посока до 7 мм
Т1в          Клинично видима лезия,ограничена в шийката или микроскопска лезия по-голяма от
                Т1а2/Ia2  
T1b1  Ib1  Kлинично видима лезия с диаметър не по-голям от 4 см
T1b2  IB2  Kлинично видима лезия с диаметър по-голям от 4 см

T2   II   Туморът се разпростира извън матката, но не до тазовата стена или долната трета на
                влагалището
Т2а IIA      Без параметрална инвазия
Т2в IIB      С параметрална инвазия
Т3   III      Туморът се простира до тазовата стена и/или долната трета на влагалището и/или
                 предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек
 Т3а IIIa    Tуморът инфилтрира долната трета на влагалището без разпространение към тазовите
                 стени
Т3в  IIIB    Tуморът се разпространява до тазовата стена и/или предизвиква хидронефроза или
                  нефункциониращ бъбрек
T4   IV        Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия
                  таз
       IVa     Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия
                   таз, без далечни метастази**
        IVb     Далечни метастази
N   -регионални лимфни възли: парацервикалните, параметралните, хипогастралните (вътрешни илиачни и обтураторни), общи и външни илиачни, пресакрални и латерални сакрални
Nx   регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0   няма метастази в регионалните лимфни възли
N1   метастази в регионалните лимфни възли
рN0   хистологично изследване на материал от лимфаденектомията в малкия таз задължително включва 10 или повече лимфни възела
 G (1–4): - диференциация  на тумора. (Ниска диференциация, т.е клетките са по-близко до нормалните и висока, където    глетките са много изменени)
•   R (0/1/2):  - резекция-границите дали има наличието на ракови клетки, или не
•   L (0/1):     - инвазия в лимфните съдове
•   V (0/1/2): - инвазия във вените
•   C (1–5):   - модификатор за  сигурност (добро качество) от цитирания параметър

Префикс
•   c - стадий, определен на базата на  клиничен преглед на пациент. C-представката се подразбира при  отсъствието на p-префикс
•   p: - стадий, определен на базата на патологично изследване на взет по хирургичен път материал образец
•   y: стадият, който имате след Адювантна терапия

G – класификация –  С нея се определя до колко е злокачествен рака- какъв е характера на туморния растеж и неговата диференциация и инвазивност. Тя бива следната:

Gх – не може да се определи степента на диференциране туморните клетки

G1 – добре диференциран тумор. Той нараства бавно

G2 – умерено диференциран. Туморът расте средно бързо.

G3 – ниско диференциран или недиференциран тумор. Този тип рак е силно агресивен и много злокачествен.
oncoconsult-bg.com/%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D1%80%D0%B0%D0 … 0%B0%D0%BA%D0%B0/

е едно от най- разпространените злокачествени заболявания при жената. По данни на световната здравна организация РМШ заема 15% дял от всички онкологични заболявания при жената и се нарежда на трето място по честота след рака на млечната жлеза и рака на маточното тяло.

Епидемиологичните проучвания сочат, че България е сред високо засегнатите страни с ръст в заболяваемостта и смъртностт от РМШ . Годишно в нашата страна се регистрират около 1200 новозаболели жени, като се отчита по- висок  дял на напредналите форми на рака. Заболяват жени във възрастовата група 15-49 години, като най- голямо е засягането на жените между 30-45 години.

За рака на маточната шийка:

Развива се в шийката- част от матката, която е отворена към влагалището. Анатомичното й положение я прави уязвима към различни онкогенни стимули. Ракът се развива на фона на предхождащ безсимптомен период на увреждане на маточната шийка, т.н. дисплазия или преканцероза.

Харкатеризира се промяна на типичните клетки покриващи шийката, които се превръщат в атипични- туморни клетки с белези на неконтролиран (инвазивен) растеж.

 Какви са основните видове РМШ?

 Има различни критерии за разделяне на РМШ, един от тях е инвазивност.

Различаваме:

 

1. Ca in situ- Неинвазивен рак на маточната шийка, който хистологично е рак, но биологично все още е предрак. При недиагностицирани и нелекувани болни този вид рак се превръща  инвазивен.

                                                                              2. Инвазивен карцином- раково клетки с инвазивен растеж и склонност към метастазиране.

  В зависимост от степента на инвазивност и метастазиране инвазивния карцином преминава през четири клинични стадия, които определят поведението при лечението на пациентите и прогнозата за живота им.

Причини и рискови фактори

 Основна причина за възникването на рака на маточната шийка е диспалатичната промяна на клетките, покриващи шийка. Недиагностицираната и нелекуваната диплазия в даден момент се превръща първоначално в Ca in situ, а в последствие и в инвазивен карцином.

Като рискови фактори са сочени:

    Сексуалното общуване- ранно начало на полов живот, честа смяна на сексуални партньори са  предпоставки за заразяване с инфекциозни причинители.
    С най- голямо клинично значение е инфекцията с човешки папиломен вирус (HPV). HPV тип 6,11,16 и 18 имат доказан онкогенен потенциал и поради тази причина срещу тях е създадена ваксина. Най- често вирусът се предава при полов контакт.
    Изветна предиспозиця създават пероралните хормонални контрацептиви(ПХК), тъй като клетките покриващи маточната шийка са хормонално чувствителни. И на базата на една фонова хормонална стимулация се улеснява действието на онкогенните стимули. От друга страна използването на ПХК, намалявайки страха от забременяване стимулира половите контакти, които са рисков фактор.
    Понижен имунитет- важен фактор улесняващ действието на онкогенните стимули.
    Други инфекции предавани по полов път- хламидии, генитален херпес.
    Тютюнопушенето води до отслабване на локалния противотуморен имунитет и пречи на локалната защитна реакция на клетките.
    Лоша интимна хигиена.

Симптоми

За съжаление, симптомите при рак на маточната шийка са неспецифични. Най- често оплакванията се появяват едва когато заболяването е в напреднал стадий.

Ето защо профилактичните прегледи с цитонамазка веднъж годишно са от огромно значение за ранното откриване и успешното лекуване на заболяването.

Най-честите неспецифични оплаквания са:

    болка в малкия таз (в долната част на корема)
    болка и/или кървене при полов акт
    обилна и продължителна менструация (която преди това е била нормнална)
    кървотечение между менструалните цикли

В напреднали стадии се наблюдава :

    обща отпадналост
    загуба на тегло
    оплаквания от други органи в резултат на метастазиране на процеса (разсейки). По съседство симптоми от страна на пикочния мехур и уретерите. Симптоми от засягане на лимфни възли, кости, бял дроб, черен дроб, мозък и др.

Диагноза

Диагностиката включва:

     Цитонамазка- цитологично изследване на клетки взети от повърхността на цервикалния епител. Ако резултатът показва белези на дисплазия се прави колпоскопия и биопсия.
    Колпоскопия- метод за оглед на цервикалния епител посредством голямо увеличение. Позволява използване на оцветителни методи за по- добро локализиране на процеса и щипкова биопсия

  3.   Биопсия- с помощта на малка хирургична щипка под ендоскопски контрол от суспектния участък се взима материал за хистологично изследване.

4.   Абразио на цервикалния канал- манипулацията се извършва при съмнение, че съществуват патологични промени в епитела на канал. В повечето случаи изследването се съчетава и с абразио на маточната кухина. Материалът събран при абразиото се изпраща за хистологично изследване.

5.  При хистологично доказан рак на маточната шийка за първоначално стадиране на процеса се извършва с т. нар. Образни методи-ултразвуково изследване, компютърно томографско изследване с контраст, ядрено магнитен резонанс и рентген.

Лечение

Лечението е хирургично, като обемът на хирургичната интервенция се определя от първоначалното стадиране на заболяването т.е. от резултатите от проведените изследвания.

При данни за Ca in situ  се извършва конизация- хирургично изрязване на конусовиден участък от маточната шийка за отстраняване на изменения участък. Изрязаната тъкан се изпраща за хистологично изследване и при липса на белези на инвазивност манипулацията  е достатъчна за излекуване.

При данни за инвазивен карцином ако процесът е съвсем начален също може да се използва конизацията като диагностично лечебна процедура. Такъв вид щадяща операция се извършва предимно при жени до 35г., които не са завършили репродуктивния си път. Тези жени в продължение на 5 години след манипулацията трябва да са под стриктен цитологичен и колпоскопски контрол.

При категорични данни ,показващи инвазивен растеж се извършва хирургична интервенция с по- голям обем. В зависимост от възрастта на жената може да се извърши тотална хистеректомия с или без премахване на яйчниците. Обикновено при такъв вид хиругична интервенция не се провежда следоперативна лъчетерапия ако няма категорични данни за необходимост.

При видимо силно напреднал процес на инвазия в процеса на операцията се взима материал от лимфен възел, който се изпраща за бързо хистологично изследване. Резултатът от това изследване дава основания на оператора да отстрани освен матката, аднексите(яйчници и маточни тръби) и параметриалната съединителна тъкан до тазовоте стени, горната трета на влагалището и тазовите лимфни възли. Тази операция е изключително травмираща за жените, възстановяването протича бавно особено ако се наложи последваща лъче и/или химиотерапия.

За съжаление въпреки напредъка на медицината и повишването на здравната култура на населението в България продължават да се диагностицират карциноми на маточната шийка, които са неоперабилни.

Прогноза и профилактика

Прогнозата се определя като добра в случаите когато процесът е начален и инвазията не е обхванала регионалните лимфини възли.

При напредналите стадии преживяемостта е м/у 30-3%.

Като основен метод за подобряване на прогнозата от това тежко онкологично заболяване се счита профилактиката(диагностика и терапия) на ранните предвестници за карцином на маточната шийка- дисплазиите.

Всяка жена във фертилна възраст трябва да се явява редовно (поне веднъж годишно) на профилактичен преглед. Цервикалният рак е идеален обект на профилактика, защото стартира не от здрав епител, а от преканцерозно изменен епител(атипични клетки). Тези изменения персистират безсимптомно с месеци дори години. Навременност им откриване и третиране предпазва жената от инвазивен рак.

Рак на яйчника:

Яйчникът е шампион по брой и варианти на злокачествените туморите, които могат първично да възникнат в него или да метастазират от друго първично огнище. Това се дължи на богатството от тъкани, от които е изграден. За туморен растеж говорим, когато клетките изграждащи яйчника покажат отклонение от нормалното развитие и продобият белези на неконтролиран растеж.

Най-често в 90% от случаите се среща епителния овариален карцином, по-рядко при 10% от пациентките се диагностицират неепителни овариални карциноми.

Епидемиология и рискови фактори:

Рискът от рак на яйчниците се увеличава с възрастта, като най- засегната е  възрастовата група 50-75 години.

Високорискови са:

    нераждали жени
    жени лекувани продължително време за стерилитет със стимулиращи овулацията медикаменти
    жени с късно настъпила менопауза
    менопаузални жени на естроегенотерапия
    жените с наднормено телесно тегло
    жени заболели от рак на гърдата
    жени, в чиито семейства се среща рак на гърдата или яйчниците

Данните от последните генетични проучвания сочат  връзка и между наследствения неполипозен рак на дебелото черво и рака на яйчника.

Симптоми:

В ранните стадии на заболяването симптомите са неспецифични или отсъстват,  това е и основната причина за  забавянето в поставянето на диагнозата.

Когато туморът нарасне се появяват и първите симптоми:

    често уриниране причинено от притискане на пикочния мехур
    притискане на дебелото черво и затруднена дефекация
    тежест и  болки зад матката
    остра болка в ниско в корема неповлияваща се от медикаменти- при усукване на формацията, при пукането й или при некроза
    субфебрилна темпрература при туморен разпад
    опипване на туморна маса в долната част на корема

В напредналите стадии:

    уголемяване на корема
    наличие на асцитна течност в корема
    наличие на големи туморни маси изпълващи корема
    симптоми от страна на други органи и системи- най-често плеврален излив.

Диагностика:

Ранното откриване е от съществено значение за излекуването. Ето защо всяка жена трябва да посещава гинеколог поне веднъж годишно. При жените с повишен риск на възраст над 45 години е необходимо освен  гинекологичен и ултразвуков преглед, да се изследва  туморен маркер CA 125.

В последните години като част от диагностиката на рака на яйчниците започва да навлиза и изследването на нов туморен маркер – човешки епидидимен протеин 4 (HE4). Изследването му значително повиши ранното диагностициране на рака на яйчниците и подобри прогнозата за изхода от заболяването.

Окончателната диагноза е хистологична и се поставя след изследване на оперативния материал.

Лечение:

Лечението на рака на яйчниците е хирургично. В зависимост от стадия на заболяването и възрастта на пациентката се обсъжда обема на хирургичната интервенция.

Обикновенно в най-ранните стадии се извършва премахване на единия или двата яйчника, заедно с едната или двете маточни тръби.

При напредналите и авансирали стадии се извършва премахване на двата яйчника тръбите, матката и подлежщите лимфни възли, а понякога на апендикса и други засегнати органи.

Материалите взети по време на операцията се изпращат за бързо хистологично изследване. В зависимост от резултата обемът на преприетата операция може да бъде увеличен.

Резултата от хирургичното стадиране и хистологичното изследване дава стадия на заболяваето и определя необходимостта от последваща лъче- и химиотерапия.

Прогноза за изхода от заболяването:

Тя е пряко свързана с обема на извършената хирургична интервенция. Целта е комплексно отстраняване на туморното огнище-по възможност над 2см., да се влиза в здрава тъкан без белези на туморна дисплазия.

Пет годишна преживяемост имат едва 45% от жените с диагностициран рак на яйчника.

Проследяване:

Проследяване на заболяването се извършва за срок от 5 години при всички жени с диагностициран карцином на яйчника.