Интерпретация на диагностични находки - гледна точка на медицината и логопедията

Много благодаря за забележката. Представените на сайта критерии са съгласно MFED - немска класификация, която не допуска до 12 отклонение от нормата, а между 12 и 36 мес допуска отлконение  - 50 % от нормата. Посочените данни са тези според, които ние работим, никъде не е казано, че това е единствено възможното. Не си мислете, че на сайта е публикуван диагностичен тест. Това са ориентири за родители, пак казвам според нашите критерии и според методиките, с които работим в ранна възраст. Всеки терапевт се придържа към определна школа, а отделната школа си има и отделни изисквания и тълкувания за всяко едно нещо. Моля, ако имате още въпроси по темата за класификацията на времето за поява на даден звук, да го направим в отделна тема. за да не разводняваме тази. 

В никакъв случай не е забележка... исках да споделя лични впечатления, максимално доближени до педиатричната ми всекидневна практика.
Бих се радвал да отворим тема за интерпретацията на тези находки, за подхода при оценката им, както и малко посвещение на велики детски невро-психолози-Гесел, Акардо, Илингуърт.
Аз лично мисля (напълно лично мнение), че на този етап аглосаксонците са еталон по отношение на скалите за оценка на речевото, психо-моторното и неврологичното детско развитие.

Някои неща са важни, мисля, и ще бъдат от полза да ги имаме пред вид:

*в основата на оценката на психо-моторното, речево и двигателно развитие стоят конкретни неврологични дадености-тоест, анатомия. Затова когато се оценява едно дете винаги се взима за база конкретният неврологичен статус. Анамнестично се оценяват и всички неблагоприятни фактори, които биха могли да играят роля-недоносеност, неонатална асфиксия, вродени генетични аномалии и други от тази група. Ако нямаме неблагоприятна анатомична или анамнестична база, единственото което можем да направим във възрастта до 1 година са следене на критични milestones (крайъгълни точки) за възрастта, нормалната регресия на архаичните рефлекси, липсата или присъствието на прогресивно развиващи се патологични рефлекси или реакции, както разбира се и скалите на моторното и речево развитие в периметричният им смисъл, в обхвата възраст като динамично разбиране (от-до).
*от практическа гледна точка скалите на развитие са винаги периметрични-тоест определят периметъра възраст, в която детето би трябвало да изпълнява определените неща (речеви или моторни, например). По-ранното изпълнение не означава обаче задължително че детето е "свръх-надарено"-често може да означава ранен моторен проблем. Например бебе, което повдигаме в опит да седне, стои изправено, може да има нехарактерно за възрастта повишен мускулен тонус на долните крайници.
*Трябва особено да се предпазваме от генерални прогнози в развитието, при забелязване на изоставане само в една област. Всички скали за оценка дават обхват от възраст, в която детето трябва да изпълни едно или друго изискване. Има много индивидуални различия.
Например аз лично не предприемам нищо при едно нормално дете, което изостава в говора до  ~3 годинки. Единственото, което правя е проверка адекватността на слуха в много по-ранна възраст и следене на прогреса в речевото развитие. Това разбира се има много индивидуални различия при отделните деца и може да звучи обобщаващо, но спестява много излишни действия.
Давам една примерна таблица на milestones (тоест крайъгълни камъчета, които ако детето не ги изпълнява в обхвата от посочената възраст трябва да сме много нащрек):

I.   Cognitive Milestones:
A.   Month 3-5: Attends to and Reaches for objects
B.   Month 4-8: Pulls string to secure a ring
C.   Month 8-15: Imitates patting doll
D.   Month 14-20: Finds Hidden Object
E.   Month 18-28: Completes simple puzzles

                      II. Language Milestones
A.   Month 1.5-3: Squeals
B.   Month 3.5-8: Turns to locate a voice
C.   Month 9-13: Says Mama or Dada
D.   Month 14-24: Combines two different words
E.   Month 21-36: Uses plurals

                      III. Social and Emotional Milestones
A.   Month 1.5-4: Smiles at others
B.   Month 4-9: Seeks primary caregiver
C.   Month 8-15: Stranger anxiety
D.   Month 10-15: Displays 2 or more recognizable emotions
E.   Month: 11-20: Exploratory play by self
F.   Month 21-36: Cooperative play in small groups

                      IV. Gross Motor Milestones
A.   Month 2-4.5: Rolls Over
B.   Month 5-8: Sits without support
C.   Month 10-14: Stands Alone
D.   Month 14-20: Walks up steps
E.   Month 21-28: Pedals tricycle
F.   Month 30-44: Balances on one foot

                      V. Fine Motor Milestones
A.   Month 2.5-4: Grasps rattle
B.   Month 4.5-7: Transfers cube hand-to-hand
C.   Month 8-12: Has neat pincer grasp (това е изключително важно и означава-има смисъл, да се чете като- точно захващане на малък предмет с палец-показалец, а не с цяла длан).
D.   Month 15-20: Builds tower of four cubes
E.   Month 18-24: Imitates vertical line
F.   Month 28-36: Copies circle

                      VI. Self Help Milestones
A.   Month 4.5-8: Feeds self crackers
B.   Month 10-14: Drinks from cup
C.   Month 13-19: Removes clothes
D.   Month 18-28: Washes and dries hands
E.   Month 30-42: Dresses without supervision

Съгласна съм, но логопедите, особено хранителните терапевти, обръщат изключително голямо вмнимание на :

• престой в кувьоз, , време на изплакване, интубация
• начин на хранене на детето, модел на гълтане, ритъм и координация на дишане, сукане и гълтане

и от тук съответно се налага придържането към по-строги критерии и задължителното консултиране от момента в който се открие

• нарушение на механизмите на хранене
• липса на първоначално подражание след 6 месец
• липса на "срички" след 12 месец
• липса на думи или прото думи след 18 мес
• липса на изречение след 2-та година

Погледнато така, по която и "скала" да се движим има много общи неща

  II. Language Milestones
A.   Month 1.5-3: Squeals - ето този период обаче е много различен за различните езици и за мен е строго свързан с културните навици на нацията - зависи на какъв език се говори на бебето, а от собствения си опит мога да каже, че е свързан и с начинa на преглъщане и затова първите звукове, които се чуват са т. нар придиханни подобни на к - г

Простете, какво имате пред вид под:

* "модел на гълтане"
*"ритъм и координация на дишане"? -координация по отношение на какво...
*"че е свързан и с начинa на преглъщане"-имате пред вид?

моделът на гълтане се установява след като се проследи как точно детето повдига езика в момента на преглъщане и то коя част на езика повдига
в практиката си съм срещала деца които във възрастта 1-4 мес повдигат правилно върха на езика към твърдото небце и повдигат корена на езика и го отпускат в момента на гълтане, има и такива, обаче, които или правят много плътен вакуум в момента на сукане и после изведнъж пускат целия език надолу и течността се изсипва в гърлото или в момента на сукане така да се каже подпират много високо с корена на езика и не могат да движат езика добре напред и назад, порадо което в момент на гълтане вместо да повдигнат корена на езика повдигат или целия език или ного особено средната му част

ритъм и координация не на дишането а на дишане, сукане и гълтане

че е свързан с начина на преглъщане - това което описах за гълтането е сигнал за неправилно движение на езика по различни причини - анатомични, неврологични - доказва се след снемане на анамнеза и консултация със съответни лекари. След като имаме неправилно движение на езика, значи имаме предпоставка за неправилна артикулация на определени звукове по-късно. Ако се започне терапия веднага след откриване на това нарушение може да се формира или правилен модел на движение или ако не е възможно да се напраив план за поставяне на звука по друг начин в съответната възраст ( което става след 18м до 5 год, в зависимост от звука върху които се работи)

 Здравейте! Мисля, че темата е много необходима и разяснителна. Не смятате ли, че интерпретация е много точна дума. Всеки си гледа от неговата камбанария. Също това кой как ще интерпретира зависи много от опита му и от  неща, които е видял и знае. В този смисъл шопа има много точна реплика - те такова животно нема!!!
 Ще кажа само, че тези неща, които описва Нина са изключително важни и почти не се познават у нас и масово лекарите успокояват в незнанието си родителя, че има време, това е маловажно или ще му дойде времето. Днес например имах едно дете в първи клас с класически орално-моторни дефицити, заради които не може да повдигне средната част на езика и да стане класическото засмукване за щракане като конче. Отделно изразена назалност. Няколко месеца са го пробвали да поставят Р и не става. Е няма и как докато не се разберат някои по-"примитивни" доооста задържани автоматизирали се вече стереотипи.
 
По повод на диагностичните скали и подобни мнението ми е че тотално липсват такива у нас. Както знаят колегите професионалисти това си е малко стъкмистика. Те трябва да се стандартизират все пак , а в повечето случаи ги ползваме ориентировъчно. Също така в препоръчвани с години издания присъстват фрапантни грешки в някои проби примерно за внимание. И то грешки от математически характер. Примерно формули в които се дели на нула. Е такава математика доколкото си спомням май не сме учили?!

Всяка тема е създадена за отделно нещо, нещата, които не са за нея е добре да се дискутират отделно. Ако се чувствах застрашена нямаше даже да отговарям. Не знам защо всички атакуват винаги мен, имам си собствена трактовка по въпроса и не знам дали някои от вас си задава въпроса, че и мен може да ме интересуват разни неща, които не са обект на темата, която вече разводнихме и които бих искала да дискутирам на друго място...

И защото  Birdie не вижда нищо нередно в това едно дете да изостава в говора си до 3 години в кабинетите идват деца на 4/5г.в., които имат силно редуциран речник,но "всичко си разбират".
Хайде да се уточним-има изоставане и изоставане.
И нещо доста "странно"-най-трудно се работи с деца на родители педагози  или медици.
Вероятно защото и те не виждат нищо нередно.

Да не споменавам и случаи, в които педиатри подминават сигналите на родителите за съмнения в слуха на детето. Работех с едно дете с намелен слух, на което личната лекарка му беше правила "тест", като го беше попитала шепнешком как се казва. После грубо натирила родителите с обвинения, че параноясват.
Нарушението в слуха беше открито от една възрастна логопедка, която изпратила родителите на аудиолог.

До 2.5-3 годишна възраст и при подтвърдено добро състояние на слуха и при наличие на позитивна динамика в развитието е прието да се чака. Нищо не е абсолютно-даже и често подчертаваното като крайно неблагоприятен белег "гримасничене" при опит за комуникация (но невъзможност за речева такава) не е абсолютно.
Проверката на слуха не е на 3 годинки а много по-рано. Така че "чакането" не е чакане на "Годо", така да се каже.
За неврологичният статус също сме го уточнили и следим в динамика много преди началото на процеса на изчакване.
Чака са, защото ако сме направили всичко, за което споменах, децата в огромното болшинство от случаите са просто с известна фамилност.
Илингуърт много точно го описва това в абсолютно блестящата монография " Здравото дете". Capute, Accardo също, когато коментираха кинетичният индекс.

Ако ми позволите да споделя от опит, педиатрията е изкуство на чакането в почти всичко. Но осведомено чакане. Касае и прираста на тегло и развитието, и инфекциозните заболявания. Всъщност чакането е изкуството кога да започне да се действа.

Здравейте и от мен. Оля е много права за различните интерпретации на всеки логопед, да не говорим за медиците – (това не е обвинение, а констатация), дори и при тестовете, нещата опират до личната преценка на наблюдение или обследване. Трудно се постига единомислие в дадена професионална тема, а и често не трябва това да е целта на каквато и да е дискусия. Много по-ценно е да умеем да споделяме информация и опит, които да са конструктивни и полезни за всички. Най-малкото чувството на удовлетворение е много по-приятно след един позитивен контакт, отколкото когато се конфронтираш.
Смятам, че ранното въздействие (преди 3г) е от решаващо значение за говорното и езиково развитие на детето и особено за комуникацията и връзката на детето с майката, с околните, както и за цялостното себеусещане и световъзприятие. Индикациите за предприемане на такава намеса може да се открият (както стана ясно вече) в някои ранни тестове, скали, както и в многообразието на практическия опит. Според мен по-интересното в случая е къде по-точно да търсим и за какво да следим и... колко да чакаме и да чакаме ли въобще.
Уменията за овладяване и развиване на оралните механизми при хранене, тяхното закъснение или нарушение, често са първите индикации за някои последващи проблеми в говорното развитие, а и не само там. Съществуват тестове и диагностики и за това. За съжаление само описанието на позициите и движенията на езика, устните, челюстите и другите артикулаторни органи не е достатъчно, за да си представи един родител или логопед какво точно прави (или не прави) едно бебе или дете, когато с храни или говори. Затова информацията „на живо” е много важна и зависи от практическия опит.
Невербалната комуникация в този ранен етап е първоначалния и най-важен сензорен, комуникативен стимул, който поражда основите на общуването. Самата вербализация и проговаряне при едно дете, не водят задължително да комуникация, особено когато този момент не е споделен и го няма насрещното внимание и отговор. Нещата особено се усложняват, когато има съмнения или поставена диагноза от неврологичен или генетичен характер. Често самото трудно раждане или степен на недоносеност вече е индикатор за риск и нужда от наблюдение и специални грижи. За съжаление, опита доказва, че е по-добре да се действа и да се предприемат мерки по определени показатели преди поставянето на диагнозата, чието определяне може да отнеме месеци. Разбира се това се отнася за определени случаи и области на действие, като има и определени правила, които се спазват задължително, както и консултирането с нужните медицински специалисти. При някои случаи се предприемат процедури при бебетата (напр. храненето на едно недоносено бебе или такова с цепка, изисква ранна намеса, независимо какви и колко болести и диагнози може му се поставят впоследствие).
В развитието на ранната (невербална и вербална) комуникация, в периода преди и малко след проговарянето също има много възможности за въздействие от страна на логопеда, литература също има (тук дори,”Маймунската тема” от другия форум  е също много интересна). Много хора свързват развитието на комуникацията с проговарянето или не отдават голямо значение на периода от раждането до 3 год. Именно през този период може да се променят много неща и това не е свързано с някакви травмиращи за детето процедури или лечения. Развитието на психичните процеси, играта, оралната и фината мануална моторика и още някои фактори, са основни при формиране на уменията за общуване и са постоянно присъстващи като сфери на въздействие в логопедичната практика, както преди, така и след 3-тата година.
Извинявайте, че стана така дълго, но изчетох всичко, което сте писали и... ме вдъхновихте
- ето това много, ама много ми хареса...

Да,комуникацията е нещо много повече и много по-ранно от появата на речта. А самото проговаряне,отлично знаем, е свързано с определена нервнопсихична готовност.Степента на готовност на нервната система определя особеностите и на проговарянето, и на развитие на когнитивните процеси.... Наистина, при много деца, изоставащи в речевото развитие до 2,6-3-г.възраст, изоставането се наваксва и без специализирана помощ. Има и наследственост, макар и не винаги. При други деца изоставането не може да се компенсира без посещение при логопед и др. специалисти. Често не сме в състояние да предвидим кое дете към кой от двата типа е и дали ще има трудности или те ще се преодолеят бързо. Затова една превантивна работа с логопед е препоръчителна. По-добре така, отколкото да чакаме и да изтървем влака.  От практиката си знам,че ако изоставащото дете към 3-3,5 г. е момиче, вероятността да има сериозни затруднения и продължителна нужда от логопед, е по-голяма.
За нормите:
Лично аз не се водя толкова от възрастовите граници,колкото това дали развитието протича последователно, т.е. дали няма неравномерност в развитието на отделните способности.
Ако има такова, моментално логопед. Ако е равномерно, макар и забавено във възрастта, това е по-скоро добър индикатор че проблемът може да се преодолее бързо /ако е изобщо проблем/.