Не пропускайте година без цитонамазка! Това може да ви коства живота! Тема 51

д-р Николай Николов :
Здравейте, колеги! Благодаря Ви за интересната дискусия! Благодаря и на проф. Пехливанов, че още в заглавието е поставил думата „самоочистване“ като алтернатива на всичките ни усилия да лекуваме предрака на шийката на матката. Думата „самоочистване“ винаги е предизвиквала в мен чувство на несигурност и загуба на контрол. Тя е някакво съчетание на неосъзнато незнание и нелогичен оптимизъм. Добре, че юристите в България не разбират от гинекология и се надявам нито един колега да не бъде обвинен в престъпно бездействие.
Аз започнах да употребявам Papilocare почти веднага след като разбрах за съществуването му. Употребявам и го и до днес, защото той съчетава няколко полезни свойства. Поддържа нормалната бактериална флора на влагалището, ускорява епитализацията и дори се бори с инфекцията на HPV, колкото и да е неизвестен механизмът, по който това става. Започнах да го употребявам при пациентки, които са били подложени преди това на LEEP или ДТК (хистологично 2ра или 3та степен на дисплазии). Всички те имаха един или няколко щама на вируса. Две от тях показаха липса на вирус още на 3-тия месец от началото на лечението и категорично отказаха продължаването на терапията. Няколко пациентки дойдоха на контролен преглед след 6-тия месец и споделиха, че сами са прекъснали терапията през 2-рия, 3-тия месец.
Въпросът ми е можем ли да въведем като алгоритъм контролно изследване на третия месец от лечението, най-малкото, за да възстановим мотивацията за прилагане ако вирусът персистира, а защо не и за да добавим имуномодулатури пер ос?  При липса на вирус, можем ли да прекратим по-рано терапията с Papilocarе?
Отдавна съм спрял да се предоверявам на цитонамазката. Според статистиката достоверността на една цитонамазка е от 50 до 62%. Тази година се навършват 100 години от първата публикация на Ханс Хинзелман, посветена на колпоскопията. Колпоскопията е стар метод за диагностика, а много от българските гинеколози считат себе си за  добри колпоскописти. Тогава защо пациентките в по-голямата си част искат   само цитонамазката, а „лошата“цитонамазка продължава да е основен мотив за изследване на НРV, често без колпоскопия? Не е ли време колпоскопията да придобие по-масово приложение и да  стане водеща при взимането на решение на коя жена да се предложи диагностика на HPV?

Д-р М.Райчева :
Високорисковата инфекция с ЧПВ е в тясна връзка с развитието на дисплазии и рак на маточната шийка. Независимо от напредването в скрининга и лечението на тези заболявания, ракът на МШ е на пето място по разпространение при жените на Европейския контитент. 

Диагнозата се базира на цитологична, колпоскопска, биопсично-хостологична оценка и при наличие на съответни критерии - препоръки за деструктивно лечение при доброкачествени и преканцерозни изменения на МШ; както и строго прецизирано поведение  при инвазивен карцином на МШ в различните стадии  – след обсъждане на мултидисциплинарно ниво.
 
Дискутабилен е въпросът за прилагане на препарати за перорална и локална терапия. 80% от сексуално-активните жени се срещат с вируса през живота си, като повече от 90% от тях се справят с него в рамките на 12-24 месеца. Съществуват данни за 60% причинно-следствена връзка на туморите на врата и главата с ЧПВ. 
 
През 2012 и 2013 г. в София гостува проф. Албърт Сингър,, почетен профересор в Лондонския университет, който проведе два последвователни колпоскопски курса и сподели Британския опит. В Обединеното кралство до 25 г. възраст при носителство на ЧПВ, но при липса на колпоскопски атипизъм и дисплазия, не се назначава лечение. На пациентките се препоръчва ограничаване и/или спиране на тютюнопушенето, общоукрепващ двигателен и хранителен режим, антиоксиданти. Периодични контрол на ЧПВ и колпоскопия. Конвенционалната цитонамазка е с 50% верификация, препоръча използването на течнобазирана цитология.   
 
Тъй като Полша, Румъния и България са с най-високо регистрирана смъртност от РМШ в ЕС, се препоръча повишаване на скрининговия обхват до 80% на женската популация от 25-75 г. възраст, към този момент той е около 30%. Прави  впечатление наличието на повече от един ВРТ на ЧПВ при млади жени, под 25 годишна възраст. Често в комбинация с една или повече  бактериални инфекции.
 
У нас са регистрирани и достъпни препарати с антивирусен ефект и за перорално, и за локално приложение. Считам, че е удачно използването на целия арсенал от локални и перорални средства, както за превенция, така и съпътстващи деструктивното лечение на дисплазиите на МШ. Техният антиоксидантен, омекотяващ и реепителизиращ ефект е съчетан и с възстановяване на нормалната биоценоза на влагалището, както и със създаването на защитен слой в ЗТ. Последният намалява риска от проникване на ЧПВ в дълбочина.
 
В заключение ще спомена случай от моята практика, 26 г. пациентка в процес на лечение - със 7 типа ЧПВ - ниско, средно и високо-рискови, ТБЦ - III A гр. , кондиломатоза на маточната шийка и ВПО, хламидиална и уреаплазма парвум инфекция. Хистологична верификация на кондиломите. Провежда комбинирано лечение по утвърдените схеми. Предстои проследяване.

проф. Златко Кълвачев- Вирусолог
Повод да се "намеся" в дискусията е въпросът относно тестването за HPV при мъже и  мнението на CDC (https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv-and-men.htm), с което не съм съгласен... Темата се дискутира от години, като битува понятието, че няма HPV-тест за мъже, което принципно не е вярно! Изследването за HPV представлява откриване (или не) на специфични вирусни ДНК-секвенции в клетката. Т.е., изследват се клетки, което няма нищо общо с пола на изследвания! При мъж с кондиломи и/или суспектни лезии в устата, фаринкса, папиломи на ларинкса и др. се взема материал (клетки) по същия начин, както при жената - с тампон, четка, или късче тъкан, поставят се в транспортен буфер и се изпраща за изследване. Тестовете/китовете (PCR; real-time PCR, DNA-hybridization) са същите, с които се изследват клетки от PVCU/CC за HPV. "По-интересното", според мен е друго: какво се прави при мъж, който няма никакви видими измемения (кондиломи), но се предполага, че е носител на HPV (партньoр с HPV+). Изхождайки от това, че за изследването са нужни клетки и че гостоприемника на HPV е кератиноцита, логично е да се вземат клетки от уретрата. Обаче, вкарването на тампон в уретрата на повече от 1.5 см не е проста работа (аз давам тампона на мъжа, сам да го направи), и дори да се вземе качествен материал, резултатът ще е дискутабилен. Имам предвид, че ако резултатът е (-) отрицателен, той ще е реален/верен, но по отношение на изследвания материал; не се знае, дали няма HPV на 3-ия; 5-ия и т.н. сантиметър... В този случай, по-достоверна информация бихме получили, ако изследваме клетките в първата сутрешна урина по понятни причини... Нещо повече - понеже се занимавам с вируси-причинители на репродуктивни проблеми, вкл. HPV, си позволявам да споделя, че нерядко търсим и откриваме HPV в сперма... Казвам го, защото до преди 10-ина години се считаше, че сперматозоидите нямат рецептори за HPV, но сега сме 2020 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6518472/)...