Рак на белия дроб - тема 11

Има един сайт за колективно пазаруване - офертомед. Там има изгодни цени за образни изследвания, включително за Сити.

Здравейте, мили хора.
Включвам се за пръв път в темата, макар да я следя отдавна. Баща ми е с нискодиференциран аденокарцином, АЛК позитивен. От 1 година е на терапия с алектиниб (Алисенса). Още преди да започне терапията се установи, че има две метастатични мозъчни лезии, които бяха третирани с радиохирургия, в резултат на което намаляха с над 50%. Няколко месеца по-късно се установи новопоявила се лезия в малък мозък, която също беше облъчена. Относно белите дробове - в първите месеци туморната формация намаля много, като при последните два скенер беше без динамика.
За жалост, от последният скенер на глава през м. февруари се установи, че има нарастване на броя и размерите на метастатичните лезии в мозъка. Много огнища са, лезиите са около 15 и лъчетерапевтът предлага цялостно облъчване на глава. Обясни ми, че всяка системна терапия при тази прогресия няма да даде резултат, а на въпросите ми за евентуалните странични ефекти и когнитивни проблеми, отговори, че това е последното нещо, за което си струва да се тревожа. Цялостно-мозъчното облъчване препоръчва само за увеличаване качеството на живот за едно известно време и дотам.
Онкологът на татко каза, че това отадвна не се практикува и отново му изписа алектиниб. Консултирах се с няколко онколога, като всички те са скептични, че следващото поколение инхибитор - лорлатиниб, ще повлияе на вече появилите се лезии. Др. Тимчева препоръчва като следваща линия на лечение имунотерапия (татко е с PDL1 отрицателен).
Татко се чувства отпаднал в последния месец, има леко изтръпване на пръстите на лявата ръка. Казва, че сутрин е замаян, но след разходка се пооправя. За изтръпването е ясно, но тази отпадналост и замаяност не съм сигурна дали не е страничен ефект на лекарството или е от мозъчните метастазии. Страничните ефекти на алектиниба в различни пероди се менят, появяват се нови, изчезват и т.н.
Следя отдавна форуми и групи на други ALK позитивни, които споделят лечения,  мнения на онколози и т.н. и установих, че по света, най-вече в  Щатите, има различен подход при прогресия. Водещи ALK специалисти препоръчват (от години!), в случай на прогресия само в централната нервна система, увеличаване на алектиниба над максималната доза по листовка - до 1800 мг. Мотивът е, че алектинибът върши своята работа, но не може да премине кръвно-мозъчната бариера, а с увеличената доза има сериозен шанс това да се случи. Тук искам да вметна, че татко е с добри чернодробни показатели. Има завишен билирубин, но той е със синдром на Жилбер и в неговия случай това е нормално.
Преминаване на лорлатиниб ме притеснява по две причини - веднъж изписан му, татко повече не може да се върне на алектиниб (който работи прекрасно от шията надолу), а е възможно лорлата да все пак да не подейства. А при провал на лорлатиниба, онкологът на татко казва, че не може да изпише нищо друго. Тук не се практикива третиране едновременно инхибитор + химиотерапия. Доколкото съм чела, имунотерапии не действат при ALK позитивни.
Проучих въпроса с увеличената доза и се оказа, че има как да си набавя допълнително количетво алектиниб. Отчайва ме това, че всички на практика ми казват, че нещата са станали необратими и независимо от следвашата линия на лечение, едва ли проблемът с мозъчните метастазии може да се овладее. А аз чета ли, чета истории за прекрасно повлияване на съществуващо лезии в мозъка от увеличена доза алектиниб, от лорлатини, дори от химиотерапия. Тук ме убеждават, че това са приказки от 1001 нощ.
Ще съм благодарна на мнения.

Лорлатиниб (Лорбрена) е с по-добра пенетрация на МКБ от алектиниб (Алценса). Не се използва рутинно в първа линия на ALK позитивни НДБК, защото има и по-висока неврологична токсичност - може да доведе до когнитивни проблеми и замаяност. Все пак, във втора линия (при прогресия на алектиниб) или в трета линия (при прогресия след кризотиниб и алектиниб) все повече се използва именно лорлатиниб.

Вашият случай ми прилича малко на този:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1759-7714.14406

Ето още един коментар по темата, който може да Ви е полезен:
https://www.onclive.com/view/dr-sabari-on-selecting-between-avai … tors-in-alk-nsclc

Имунотерапията е с по-лоша пенетрация от алкетиниб, какво остава за лорлатиниб. На фона на отрицателен PDL1 и мутация в ALK, която априори предполага резистентност към ICI, не знам какво точно спира лекарите от лорлатиниб.

Друг вариант е да се разровите за клинично проучване при ALK+ прогресиращи на алектиниб. На сайта на ИАЛ май беше има един списък с всички активни на наша територия. На clinicaltrials.gov пък може да търсите и извън България.

Нека да задам по конкретни въпроси към групата относно скенера на татко . Има ли според вас някакъв шанс за оперативно лечение ,какво означават тези уголемени лимфни възли, както и дали виждате нещо което да говори за пневмонит. Татко имаше пневмонит все още е на лечение с медрол 6мг. Точно заради този медрол някои лекари не искат да рискуват с имунотерапия . Неговия лекар предлага наблюдение и според него няма какво да лекува с имунотерапия ,за която аз настоявам. Доктор Хинков споделя ,че няма пневмонит според този разчет и въпреки това предлага следващата вливка да се направи на този фон от 6мг медрол и после да се спира . И последния въпрос е има ли какво да лекуваме в крайна сметка ,защото аз виждам че тумора си стои там . Това за мен означава че има....помогнете моля с мнение

Проблема на първото поколение ALK инхибитори не е преминаването на КМБ ,а това че  съдържат субстракт  който се свързва с PgP и съответно се изнася чрез ефлукс извън мозъчния паренхим.
По-протокол при прогресия трябва да сменят лечението. Като основен кадидат за втора линия е ALK TKI от второ /трето поколение ,като lorlatinib е с много добра пенетрация на  КМБ и съотношение на концтрацията му в плазма и мозъчния паренхим. Правилно сте разбрали ,че ALK мутиралите Б.К не са чувстителни на имунотерапия с ICI-та ,та ми се струва малко странно прдложението на Тимчева, като за капак и теоретично имунотерапията дори не трябва да работи в мозъка(дори механично не преминава КМБ заради големите размери и тегло на антителата).
От скоро Лорлатиниб се реимбурсира от НЗОК ,като втора/трета линия при ALK позитивни Б.К ,при провал на някой от ТКИ от първо поколение.
За мен правиланат стъпка е смяна на Алектиниб-а с Лорлатиниб .
Отлагане максимално дълго на Цяломозъчната лъчетерапия.

Редактирам се.
Алектиниб не е от първо а от 2-ро поколение ALK ТКИ. Горното за Pgp не се отнася за него.
Добре би било да се изследва за мутации предизвикващи резистентност.Имайте предвид ,че при ALK (a и при EGFR)мутиралите тумори с мозъчни метастази ,обикновено прогресията се наблюдава първо в ЦНС . Но е възможно и само метатсазите да имат мутация предизвикваща
резистнтност към Алектиниб. "Течните" NGS изследвания ,като Foundation One -liquid и Guadian не са особено ефективни при откриването на мутации от мозъчни метастази/първични мозъчни тумори,под  10% . Другото е ,че НЗОК реимбурсира само lorlatinib ,не и другия ALK инхибитор от трето поколение ,а те са ефективни при различни мутации предизвикващи резистентност.   

Hope4C, whitefang, благодаря ви!

Bdbo,
В предния пост написах да отлагате WBRT максимално.
Консултирайте се с лъчетерапевт  за радио-хирургия само на симптоматичната/ните
лезии в мозъка.
Другия вариант освен Лобрента е Brigatinib. Така си запазвате възможността ,като трета линия да се използва Лобрента. Той обаче не се реимурсира от НЗОК(поне така мисля)и ще трябва да търсите клинично проучване.Има добър отговор при резистентност към Алектиниб ,вкл и в ЦНС . Но най-широк спектър от мутации предизвикващи резистентност има Лобрента,което пък е за сметка на по-висока токсичност. А и най-висок % отговор в ЦНС от другите ALK TКИ-та.

https://www.targetedonc.com/view/treatment-options-for-patients- … n-first-line-tkis

Увеличване на дозата Алектиниб ,би могло да има ефект върху мозъчните мети само при липса
на мутации предизвикаващи резистентност към него. Но както писах по-горе за "течните" биопсии, това е трудно за доказване без биопсичен материал от метастаза (може само те да има мутацията,дори да са я имали от самото начало само те,не и основния тумор и затова той да е отговарял/продължава да отговаря на Алектиниб).
G1202R/del е много честа придобита мутация при пациенти третирани с Алектиниб (над 50%) и единствено Lorlatinib
има активност към нея.
Може да питате в НГЛ дали изследват за разновидностите на ALK мутациите от плазма(за EGFR го правят) и ще е много по-ефтино от Foundation Оne.

https://pcm.amegroups.com/article/view/6342/html

Одобрен е и Алунбриг (бригатиниб) от НЗОК, но само като първа линия или втора линия конкретно след кризотиниб. Мисля, че след употребата на алектиниб, от ТКИ остава само лорлатиниб (Лорбрена) по каса. А и има логика - лорлатиниб е трето покеление, а бригатиниб - второ (като алектиниб). Предвид че проблемът е в ЦНС, мисля, че има по-реален шанс за успех именно с Лорбрена.

ПС: В момента съм от телефон и ми е трудно да намеря case reports с употреба на Алунбриг след Алценса.

В интервюто от Targeed Oncology  в горния пост - Кризотиниб/Алектиниб->Бригатиниб->Лорлатиниб.
Действа на някой мутации към който Алектиниб не е активен,вкл и придобити ,и има по-добър отговор в ЦНС.Въпреки това Лорлатиниб е "шампиона" в ЦНС.

Здравейте, за нещастие се включвам в темата защото баща ми беше диагностициран с рак на белия дроб. В момента е във Виетнам и имаме желанието да се лекува тук в България. От Габрово сме но сме чували добри отзиви за онкологията в Плевен. Може ли съвети и препоръки за болница и доктор ?


RESULT

 Technique: Thoracic computed tomography with thickness of 5 mm layers, before and after contrast injection

 venous optics.

 Read film without old results - Right lung.  The large amount of plaque effusion causes a lot of collapse of the lung parenchyma, the remaining parenchyma remains

 no hydronephrosis, nodular or mass lesions, no interstitial thickening or bronchiectasis, bronchiectasis

 follicle.

 - Lung spread without showing nodular or mass lesions;  No visible lines of organization or lung dilatation - Bilateral supraclavicular lymph node size 9mm.  Mediastinal lymph node 13mm.

 trachea, alveoli.

 - No bony lesions or soft beaks of the chest wall were seen on the resections.

 - On trans-abdominal slices: the right liver has several less-enhanced nodules of size 6mm.

 Conclude:

 Currently, the right pleural effusion is large enough to cause collapse of the right lung parenchyma

 - Bilateral supraclavicular lymph nodes, mediastinal lymph nodes - Some nodules have poor enhancement of the right liver.

Здравейте, за съжаление свекърва ми след 4 лъчетерапии миналата седмица на метаттазия на бедрената кост на десния крак, й се наду левия крак целия и вчера при тръгване за Софиямед си счупи десния крак. 😔 От болка в левия и опит да не го натовярва и него е стъпила по-рязко сигурно на десния и... добре че свекър ми е я придържал, че не ми се мисли. Приеха я в травматология, стабилизираха крака и утре ще я оперират. Стискайте палци моля ви да преодолее операцията и всичко да мине наред.. не знам още през какво трябва да мине тази женица 😓

Стискаме, despina.s! Дано жената да върви само към добро!

Моят баща днес беше на второ вливане в онкодиспансера в Младост. Избрахме да е амбулаторно, че нали изобщо не иска да остава в болници вече. Не знам какво сме загубили като прегледи и терапия. Прилагам кръвните му изследвания и моля за коментар. Пуснах някои допълнителни показатели - ТСХ вече е над долна граница ( беше почти 0 доскоро). Забравих обаче да искам и билирубин, че много жълт е напоследък, склерите му също, а и очите му сълзят от седмица. Дали има връзка с химиите? Питах доктора дали трябва да пие добавки за анемия, но каза, че не е нужно. За инжекция с Б12 (досега е слагана само преди първата химия) ни каза преди четвърто вливане.

Благодаря ви отново за задълбочените включвания.
Желанието ми е максимално да отлагаме лорлатиниба, защото, освен че е по-токсочен, той е и последният "жокер в ръкава".
Бригатиниб би бил опция (ако въобще е възможно), но чисто статистически шансът да действа добре след алектинибът е малък.
Проблемът е, че някои от лезиите в ЦНС не са никак малки и това ни фрустрира във времето.
За момента съм се спряла на вдигане на дозата на 1500 мг на ден, стрикно следене всяка седмица на чернодробните показатели и скорошен скенер. Моля се това да стабилизира нещата.
Планирам да проверя дали някъде изследват различните под/мутации на АЛК-то (извинявам се за лаишкия изказ) и ще споделя при положителен резултат.

Здравейте, следя темите от около месец и се надявах да не се налага да пиша, но и ние сме от хората, които се сблъскваме с диагнозата умерено диференциран аденокарцином на бял дроб на баща ми (77 год), вторично злокачествено новообразувание на белия дроб, след аденокарцином на дебелото черво. Правена е операция на дебелото черво през 2015, след което нямаше друга терапия, наблюдение само. Не е имал симптоми, слаб задух, но при скенер тази година (в съвсем друга връзка) се откриват образувания, по повод които се прави бронхоскопия в Токуда (доц. Минчев) и. после робот-асистирана тораскопия. Операцията мина на 14.02, възстановява се, но след нея взетата хистология установява множествени метастази в белия дроб, стадий IV, с назначени химиотерапия, прицелна терапия и лъчелечение..
Оттук нататък и ние се губим, четох назад, но ваши препоръки ще са ми много полезни, честно казано подкрепата и съветите тук са по-полезни и човешки от всичко останало:
- следва консултация с медицински онколог, къде и кого да търсим - в Токуда, Надежда?
- записала съм онлайн консултация при проф. Тимчева, но тя е чак на 27 март - дотогава какво можем да правим?
- химиотерапията и лъчетерапията се правят от отделни екипи, кой решава кое след кое и как, записваме отделни консултации ли?
- не е предписана имунотерапия, явно не е подходяща..

Правен е скенер в МВР болница и такъв с контрастно вещество в Токуда, друго на този етап нужно ли е?
Чета за взимане на блокчета (от хистология?) и повторно изследване - да ги искаме ли, къде, от кой?

Много са въпросите, но наистина всякакви насоки ще са ми полезни, страхувам се да не изпуснем, подценим нещо, обичайните притеснения на всички близки... Благодаря за всяко споделено мнение!

Скенер с контраст на абдомен(коремни органи ) и пелвис(малък таз) , ЯМР на ГМ (Главен мозък )  Второ мнение относно хистология едва ли е необходимо, но допълнителното -ИХХ за експресия на PD-L1 (ако не е правена), молекулярни изследвания за EGFR/HER2, ALK/ROS1(ако не са правени), BRAF,MET,RET, KRAS, NTRK-най-добре PanLung PCR panel на АMOYDX в Твансхеликс.
Лъчетерапия на бял дроб не е желателно да се прави в самото начало , освен ако стадия не е IIIB и лечението е по протокола от
клиничното проучване Pacific.- ХТ+ЛТ, при липса на прогресия -Durvalumab (Infinzi)

 Редакция:
Аз не разбрах, това е доказан белодробен аденокарцином -защото диагнозата е "вторично" злокачествено новообразувание в Б.Д",което значи метастази от другаде. Или е C34+C78