Отказ за изплащане на сума по претенция от застраховател.

  • 339
  • 14
  •   1
Отговори
  • Мнения: 24
Здравейте!
Имам следният проблем. Заради упорити рани в устата, с които моят зъболекар не можа да се справи, бях насочена към преподавател от факултет "Дентална медицина" в СФ, специалист по лигавични заболявания. Тя ми постави диагноза "орален лихен планус", назначи изследвания и лечение. Това е кожно/лигавично заболяване, а не дентално, обаче застрахователят казва, че понеже той е лекар по дентална медицина, значи това е част от пакет "дентална помощ" , който е доста базов и отказва да изплати останалата сума. В същото време пакетът "дентална помощ" съдържа само стандартните пломби, вадене на зъби, лечение на афти , грануломи и т.н. В моето лечение няма нищо от тези процедури. От офиса на брокера по застраховката, ми казват, че не могат да направят нищо, че е трябвало да отида на кожен , а не на дентален лекар. Обясниха ми, че би трябвало диагнозата да определя условието за изплащане на сумите, но в този случай, май се опитват да се измъкнат. Някой сблъсквал ли се е с такъв проблем?

# 1
  • Мнения: 4 809
Прочетете си общите условия по застраховката, там трябва да е описано. Ако общите условия не предвиждат отказ по тези причини, можете да подадете жалба в КФН. Ако наистина има такова условие, няма какво да направите, отказът е законен.

Но тъй като пишете за брокера, защо направо не се обърнете към застрахователя?

# 2
  • Мнения: 24
Обърнах се, но там бяха още по-категорични.

# 3
  • Melmak
  • Мнения: 3 280
А какво пише в общите условия на договора?

# 4
  • Мнения: 475
Значи вземате си бележките с диагнозата от денталния лекар и отивате на дерматолог, за да ви издаде удостоверение.
Толкова ли е сложно?

# 5
  • Melmak
  • Мнения: 3 280
Какво удостоверение ще издаде?

# 6
  • Мнения: 475
Какво удостоверение ще издаде?

Медицинско удостоверение, че пациентът Х е бил на преглед в кабинета на Д-р..... специалност дерматолог, на дата ..... и е поставена диагноза............... и назначено лечение.
Удостоверението се издава да послужи пред застраховател .....

Мисля, че имат шаблони някакви.

# 7
  • Melmak
  • Мнения: 3 280
Ама всъщност не е бил. Нали е била на преглед при дентален специалист? Амбулаторният лист и фактурата са от там. Не мисля, че този вариант ще проработи.

# 8
  • Мнения: 475
Ама всъщност не е бил. Нали е била на преглед при дентален специалист? Амбулаторният лист и фактурата са от там. Не мисля, че този вариант ще проработи.

Ще проработи. Застрахователя работи по документи и му трябва даден документ, за да изплати сумата.
Така че просто се представя искания документ и се взема сумата.
Те не са казали, че няма да платят, казали са, че няма да платят по този документ.
Вярно е, че няма как дерматологична диагноза да се поставя от стоматолог.
Застрахователят е прав в случая.

# 9
  • Мнения: 54 793
Не може да проработи. При вече регистриран преглед и назначено лечение на тази база, няма как да иде при друг лекар и да иска нов амбулаторен лист. А без него нищо не се изплаща. Също така за проведени процедури и закупени лекарства се искат фактури с касов бон, които вече са платени.

# 10
  • Мнения: 475
Не може да проработи. При вече регистриран преглед и назначено лечение на тази база, няма как да иде при друг лекар и да иска нов амбулаторен лист. А без него нищо не се изплаща. Също така за проведени процедури и закупени лекарства се искат фактури с касов бон, които вече са платени.

От личен опит обясних как става. Застрахователят дори обясни, че ако се оправят документите ще стане.
Иска се малко активност просто, да си дигне човек Д-то  и да иде при друг лекар.
Човек като иска , намира начин, ако не иска - търси си оправдания...
пп. Искаха рецепта, не фактура за закупени лекарства.

# 11
  • Мнения: 54 793
Въобще не си наясно. И аз от личен опит говоря.
Не може със задна дата да ти издаде амбулаторен лист друг лекар.

# 12
  • Melmak
  • Мнения: 3 280
Никога не се е случвало да не ми искат фактура за лекарства! Винаги искат! За каквото и да връщат пари - преглед, лекарства винаги трябва фактура.


Аз не разбрах какво е това удостоверение? Док е права, че амбулаторен лист не виждам как ще издадат. Но удостоверение????

# 13
  • Мнения: 54 793
Документите за възстановяване на разходи са:

1. Амбулаторен лист за регистриран преглед. В него трябва да е описана подробно назначената терапия - лекарства, процедури, изследвания.
2. Фактура/и с касов бон.
3. Рецепта.

Имала съм ДЗО при различни застрахователи, едни и същи документи искат.

# 14
  • Мнения: 9 468
Тук във форума имаше застраховател, който отговаряше онлайн на въпроси. Златка мисля че се казваше.

Общи условия

Активация на акаунт