Астма, информация, странични ефекти от лекарствата, съвети - тема 12

Пулмолози

д-р Анни Куфарджиева,
МЦ Дженерали Закрила
гр. София, бул. Дондуков 79-81.
тел.: (02) 942 07 00 – регистратура за записване на часове, работи и със ЗК, и частно
личен телефон – 0898 88 18 49
четни дати – сутрин
нечетни - следобед
http://www.generali.bg/main/bg/medical_centre.php

д-р Филчев
V Градска болница
тел.: 0887 30 00 74

д-р Василка Илиева
Национална Кардиологична Болница (ІІІ-та градска болница, София)
тел.: (02) 92717165
работно време: до 16.00 ч.

УНГ

д-р Огнян Попов
Военно Медицинска Академия
тел.: 0888 84 31 95.

д-р Френгов,
Транспортна болница
тел.: 0888 37 09 60

д-р Николай Улевинов
Детска клиника по белодробни болести към МА
гр. София, ул. Здраве 2
сл. тел.: (02) 923 04 29
мобилен: 0888 20 83 43

доц. Тодоров
ИСУЛ
тел.: (02) 9432 426.
частен кабинет: гр. София, ул. Димитър Хаджикоцев 102
тел.: (02) 865 10 71

д-р Първолетка Кирилова
гр. София, ул. Позитано 10 (3 ет)
тел.: (02) 980 33 82
четни - сутрин
нечетни - следобед

Алерголози

д-р Албена Бъчварова
МЦ Детско Здраве
гр. София, ул. Ами Буе 27
тел.: (02) 952 42 97; 952 57 37
понеделник - петък - 7:30 - 20:00
събота - неделя - 9:00-15:00

д-р Иванова
Трета градска болница (входът е откъм ДКЦ-то, това е централният вход)
етаж 2, кабинет по алергология
понеделник и сряда е следобед от 15,30 - до 19,30
вторник и четвъртък е сутрин от 8 до 1
тел.: 0887 43 50 10

д-р Мустаков(частен кабинет)
гр. София, бул. Прага 14
тел.: (02) 952 59 40
..........................................
Служебен адрес на Мустаков
Детско-юношески кабинет
Клиника по-алергология МБАЛ"Александровска
гр. София, бул. Св.Георги Софийски 1
тел.: (02) 92 30 231
e-mail cabinet@mustakov.com
www.mustakov.com

Алерголог-пулмолог

д-р Кисьова (дъщерята!)
Клиника по пулмология и алергология в "Св.Марина" (терапията)
преглежда в МЦ "Кисьови"
гр. Варна, ул. Габрово 43А
тел.: (052) 63 18 88

детски алерголог в Пловдив
Д-р Нина Маркова
ДКЦ Пловдив, на гърба на Окръжна болница
работи от понеделник до петък - 8.00- 12.00 часа
с предварително записване
088 8263521
кабинет- 032 900 825


Дерматолози

д-р Албена Ангелова
29-та поликлиника
ул. Георги Измирлиев 8
тел.: 0899 41 91 81

Ревматолози

доц. Върбанова
(преглежда като педиатър на общо основание в Детски медицински център, ул. Гурко)
тел.: (052) 61 11 16

Хомеопати

д-р Мария Влахова (на Lucky Plam)
Поликлиника Младост
гр. София, жк. Младост 1, зад блок 43, до 125 училище
тел.: 0888 90 81 21


Други

Болница Тоукуда София
Линк към педиатрията и всички специалисти http://www.tokudabolnica.bg/show_page.aspx?key=departments&dId=7
тел. (02) 40 34 000 - централна регистратура
       (02) 40 34 948 - регистратура педиатрия за записване   на часове и информация.
Кабинети: (02) 40 34 139; 40 34 143; 40 3 4 142
(изрично доволни от д-р Веделина Кендерова, д-р Калин Лисички, д-р. Лазарова, но и другите се препоръчват)

Детски  медицински център, ул. Гурко
Други специалисти, които преглеждат там: д-р Шивачев - кардиолог; д-р Христов - пулмолог; д-р Павлова, общ педиатър; д-р Георгиева, гастроентеролог. Центърът е частен, но всички работят в педиатричното отделение в Терапията, при нужда хоспитализират направо, освен това извършват на място спешни инхалации, инжекции и други манипулации, има много добър ехограф. Пиша всичко това, защото може да се наложи да се ползват услугите на центъра от гости на града. Работи всеки ден (и неделя) от 8.30 до 19.30ч.

Как изглежда астматичният пристъп
(не е задължително, детето да има всички симптоми наведнъж)

Симптомите на астмата се проявяват различно във времето. По-често те са по-изявени през нощта или в ранните часове на сутринта. Тежестта на астмата варира при отделните индивиди, като някои имат оплаквания постоянно, което се нарича астматичен статус (трае с дни), други само периодично.

•   има учестено дишане (детето сезадъхва повече от нормата, вж. по-долу.)
•   наблюдава се тираж (видимо се вдлъбва ямката и/или подребрието, изглежда, все едно коремчето „изхвръква”, вж. по-долу)
•   неспособност да се издиша (детето всъщност мисли, че не може да си поеме въздух, изглежда уплашено, казва, че не може да диша и се държи за гърдите или корема, задъхва се - при преслушване със слушалка се установява удължено издишване)
•   свирене при дишане (с ухо, често от разстояние, ясно се чува по време на дишането, свирене, сякаш от гърдите)
•   продължителна кашлица (на практика на всяко вдишване/издишване; може да продължи от няколко минути до часове, детето изглежда, че се мъчи, докато кашля). Кашлицата е обикновено нощна или рано сутрин, но може и през деня, без причина или по време на физическо усилие, като смях, плач. Обикновено пречи на детето да спи, буди го, особено когато спи по гръб. Кашлицата може да е суха, гърлена и раздираща, но също така и дълбока, влажна, откъртваща. Ако има само кашлица, се казва, че има „кашличен еквивалент на астма”. С времето човек се научава да я различава, но на практика освен непрекъснатостта и дългият период на траене по друго трудно се различава от обикновената кашлица по време на болест. Понякога при кашлица се отделят гъсти храчки (ако детето вече може да отхрачва).
•   стягане в гърдите (така известната „тежест” в гърдите – по-малките деца се хващат за гърдите и казват, че нещо ги притиска)
•   обикновено няма повишена температура (ако има, тя е субфибрилна, т.е. не повече от 37, 5 С° и се причинява не от инфекция, а от запушването на дихателните пътища със секрет)



Какво да направите при астматичен пристъп?

Ако за първи път ви се случва, след като направите посоченото по-долу, заведете детето възможно най-бързо при детски пулмолог. Ако пристъпът е особено силен (има тираж и невъзможността за дишане не отминава няколко минути или постоянната мъчителна кашлица продължава повече от 2 часа, заведете детето в детски спешен кабинет).

При наблюдаване на по-горе описаните симптоми, изправете детето да седне, ако е в леглото. Дайте му да пийне вода. Отворете прозореца или, ако не е студено и/или влажно навън, направо го заведете на открито. Ако няма подобрение и нямате възможност да идете до лекар, стоплете в тенджера вряла вода и сипете малко сода вътре. Заведете детето в банята и я затворете, за да вдишва парата (не е нужно да се навежда над тенджерата) поне 10 минути.
Обърнете детето, особено ако е малко, с лице надолу, съберете едната си ръка като шепа и удряйте детето по гърба отляво и дясно на гръбнака, не по самия гръбнак. Това би помогнало при отделянето на секретите.




Какво е астма?

Астмата е възпаление на белите дробове, свързано със затруднено дишане.

Механизъм на протичане
В процеса на дишане, въздухът преминава първо през носа, където се затопля, филтрира и овлажнява. След това, той навлиза през гърлото (фаринкса) в подобен на тръба орган наречен трахея. Трахеята се разделя на два главни бронха, които продължават да се разклоняват в система от множество все по-малки тръбички, наричани бронхи, бронхиоли и крайни бронхиоли. Всички те оформят така нареченото – "бронхиално дърво". При нормално дишане, въздухът свободно навлиза и излиза от белите дробове. По време на астматичен пристъп, обаче, епителът на въздухоносните пътища се подува, мускулатурата около тях се втвърдява и малките въздушни пътища се напълват със секрет, което затруднява дишането. Въздушните пътища стават свръхчувствителни към промените в околната среда, което води след себе си кашлица и/или свирене в белите дробове.


Причини
Няма специфично установени причини, но най-често се приема, че става дума за алергична реакция, тъй като ората с астма имат въздухоносни пътища, които по-лесно се поддават на спонтанно свиване, отколкото при не-астматиците и обикновенно това става като реакция на различни дразнители, които не са инфекциозни. Не е известна причинно-следствената връзка между поведението на въздухоносните пътища и проявата на алергия.  В зависимост от причинителя се идентифицират различни видове астма (инфекциозна, с преобладаващ алергичен компонент, като най-често причините са много и астмата е смесена).

Основни фактори, които могат да  предизвикат астматичен пристъп:
•   вирусни и бактериални инфекции (най-често спазъмът протича след подобрение или премнаване на инфекцията, затова се приема, че всъщност организмът продължава да се държи така, сякаш инфекцията е още активна и възпалението остава).
•   излагане на алергени (различни храни, като мляко, какао, ядки и др.; домашен прах; акари; мухъл; частички от козината на домашни любимци; полени; хлебарки – слюнката най-вече; миризми; спрейове; парфюми; всички пръскащи се препарати; хлор; омекотители; сапуни; препарати за почистване; козметика; ухапвания от насекоми и др.)
•   физическо усилие (тичане; скачане; силен смях; силен плач)
•   замърсяване на въздуха (тютюнопушене, химически дразнители във въздуха, пушех и др.)
•   силни емоционални състояния и стрес
•   медикаменти (аспирин; бета-блокери; ибупрофен (т.е. нурофен), вероятно някои от съставките на ваксините, като тази за коклюш. Ако детето е изкарало белодробно заболяване скоро, като бронхит, бронхиолит, пневмония или алергичен бронхоспазъм, НЕ поставяйте каквато и да е ваксина без преглед от пулмолог! Четете листовките – за астматиците има специални предупреждения!)
•   рязка промяна в атмосферното налягане (често се познава по рязката смяна на времето)
•   рязка смяна на обстановката – влизане от студено на топло място и обратното
•   влага, мъгла, много сух въздух
•   механични причини (стесняване на част от дихателните пътища по рождение или в следствие на увреда – силен пристъп, бронхоскопия, операция и т.н.)


Диагностициране
Астмата често се бърка с бронхити, пневмонии, бронхиолити и други инфекциозни заболявания на дихателната система. Заболяването не е инфекциозно, дори когато се причинява в следствие на инфекция и се нарича „инфекциозна астма”.
 
Диагностицирането се извършва само от детски пулмолог (рядко от детски алерголог) след установяване на наследственост (алергии и/или астма у някой от родителите), среда (наличие на алергенна среда), чувствителност към дразнители и история на заболяванията до момента (продължителни кашлечни състояния, задух, бронхиални спазми, бронхити и др.)
При наличието на бронхиален спазъм, настъпил без наличие на инфекциозно болестно състояние или след отшумяването на такова повече от три пъти в рамките на няколко месеца, обикновено служи като ориентир за поставяне на диагноза астма. Ако има такъв случай при вашето дете и не е преглеждано от детски пулмолог, заведете го и носете всички изследвания до момента.
Много често децата с астма имат придружаващи заболявания, като рефлукс, алергичен или вазомоторен ринит, кожни алергии, но това не е задължително, нито е задължително наличието на някое от горе посочените да доведе до поява на астма.

Наличието на единичен бронхиален спазъм, единичен тираж или единично затруднено дишане НЕ може автоматично до доведе до диагноза „астма”.


Лечение
Няма лечение на астма, но това не значи, че е неизлечимо заболяване, а че се третират само симптомите, а не причините, т.е. не може да се гарантира излекуване. Възможно е, астмата да се причинява от единичен дразнител. Ако той може да се отстрани, пристъпите ще престанат.
Най-често причинителите са много или са неизвестни и не могат да се отстранят. За да се постигне нормални начин и качество на живот, се правят постъпки, за да се контролира астмата – т.е. да се предотвратят чести и силни пристъпи, за да не доведат до необратимо увреждане на дихателната система.
Астмата е възможно да бъде израстната, т.е. пристъпите да намалеят или да изчезнат с възрастта, най-вече след 9-10-годишна възраст, тъй като имунната система се регулира по-добре и дробовете нарастват на обем. Причините за израстването не са известни, но има такива случаи и те не са задължително обвързани с конкретния метод на контрол на астмата. Няма научно обоснована гаранция, че астмата ще бъде израстната и кога, но добре контролираната астма дава добро качество на живот на болните.

Контролът на астмата се извършва по два начина:

•   предпазващи и профилактични медикаменти: те се приемат ежедневно, за да се предотвратяват силни и чести пристъпи и да се облекчат общите симптоми на астмата. Действат чрез натрупване за определен период от време. НЕ помагат за овладяване на вече настъпил пристъп.
 На първо място това е montelukast sodium, който е антагонист на антагонист на левкотриеновия рецептор и възпрепятства отделянето на секрет и отичането на лигавицата на дихателните пътища (в България за деца това са лекарства с търговски наименования Singulair, Ephyra, Monkasta, Astmir).
Ако това лекарство не е достатъчно или не повлиява симптомите на астмата, се включва някакъв тип кортикостероид (fluticasone, salmeterol, beclometasone  и др. В България това са лекарства с търговските наименования Flixotide, Becotide, Seretide). След впръскването на кортикостероид устата трябва да се изплаква.
Други медикаменти, които се използват, са антихистамините, които възпрепятстват отделянето на хистамин при дразнител. Прилагат се при астма с преобладаващ алергичен компонент, тъй като хистаминът се отделя в много по-големи количества при алергичните хора. (Често използвани в България са следните търговски представени антихистаминови препарати – Xyzal, който е с активно вещество levocetirizine; Zyrtec, Zodac, Cetirizin, които са с активно вещество cetirizine; Claritine, който е с действаща съставка loratadine; Aerius, който е с активно вещество desloratadine, но е ефективен специално за алергичен ринит, не толкова за белодробни алергии).
•   бързодействащи бронхоразширяващи медикаменти: които се прилагат по време на пристъп или от лекар, или вкъщи по предписание на лекар
На първо място в България се прилага salbutamol, който е селективен бета-2-адренорецепторен агонист (търговското наименование на най често прилаганото при малки деца е Ventolin, като най-често се изписва първоначално под формата на сироп ventolin Syrup, а след това като инхалаторно средство Ventolin Solutio, който се инхалира през небулизатор заедно с физиологичен разтвор). За по-големи деца има и други варианти на агониста, които са под формата на инхалери (т.нар. помпи, които изпръскват лекарството под налягане, но те не са така ефективни, като инхалираното през небулизатор).
Когато вентолинът не действа, се прилага methylprednisolone (търговски наименования в България Methylprednisolone и Medrol, има и други за инжекции, също така се използва и друго търгавско наименование - Urbason).

Разбира се, климатолечението може да се окаже много благотворно. За целта, детето трябва да прекарва, колкото време е възможно по-дълго на места с чист въздух, като Сандански, Трявна, където има и рехабилитационни центрове, на планина, на море (особено Св. Влас).
Спортуването е също препоръчително за деца с астма. Най-ползотворно е плуването, тъй като увеличава обема на белия дроб.



Изследвания за доказване и контрол на астмата

За алергии
 До 5 години се прави единствено кръвен тест за проверка на реакцията на имуноглобулин Е общо към дразнители – IgE-total се казва изследването. След 5-годишна възраст може да се направят изследвания за отделни алергени, като няма значение дали тестът е кръвен или кожен. Преди 5-годишна възраст често тестовете са ненадеждни и често резултатите се менят. При съмнение за хранителни алергии тестовете се провеждат и в ранна детска възраст. Тестовете за алергия не може да са единственият източник за диагностициране на астмата.

ФИД (спирометрия)
След 5-годишна възраст може да се направи функционално изследване на дишането (ФИД се казва изследването, което се извършва от биолог с уред, наречен спирометър, който измерва обема от дробовете, който участва в дихателния процес чрез силата на издишвания въздушен поток, съобразно възраст, тегло, височина на детето). Нарушението на тази функция може да е причинено от заболяване, различно от астмата и не може да е единственият показател.

Възможно е да се наложат други изследвания – за паразити, за антитела и др.


Уреди за вкъщи

Небулизатори
Съществуват специални уреди за инхалиране, наречени небулизатори, които някои наричат за по-лесно инхалатори. С тях може да се инхалират различни медикаменти или само физиологичен разтвор, като медикаментозните инхалации се назначават само от лекар, а инхалация с физиологичен разтвор може да се прави винаги и много пъти на ден. Изпробвани и препоръчвани във форума са най-често тези на Omron, Pic, Microlife.
Инхалацията продължава около 10 минути. Инхалаторът разбива капките на медикамента на различни размери, като е доказано, че за астматици е достатъчно, небулизаторът да разпрашава под 5 микрона около 60% от частиците. Тоест, не е необходимо да е много скъп, като на Pari Boy, които са небулизатори за муковисцидоза, например.
Инхалации се правят само с предназначени за инхалиране през небулизатор разтвори, никога с обикновена вода, билки и др.

ВЕД-метър
Уред, който измерва потока на издишвания от дробовете въздух. Нарича се още пик-флоу метър.



Специфична терминология

Тираж
Тиражът представлява неконтролируемо вдлъбване на ямката на гърлото и/или подребрието. Видимо е с просто око. Тиражът е белег, че дишането е затруднено и учестено, понякога е съпроводено с разширяване на ноздрите на нослето. По-слабата степен е, когато вдлъбва само гърлената ямка, но започне ли да хлътва и подребрието, нещата са за спешна лекарска намеса. Много често майките казват, че коремчето на детето "изхвръква" - не изхвръква коремчето, а подребрието хлътва.
Тиражът е симптом на проблемно дишане при бебета и малки деца, белег за бронхоспазъм (дори и да няма кашлица, да не се чува "свирене" с ухо); сериозно възпаление на дихателните пътища и дробовете (бронхит, бронхиолит, пневмония). Но може и да е сигнал за сериозни проблеми в работата на сърцето. При поява на тираж, трябва незабавно да се потърси лекарска помощ. Особено, ако е за първи път и не се знае причината.

Учестено дишане
Нормално дишане по възраст: новородено – 40-60 пъти в минута; кърмаче – до 40 пъти в минута; от 1 до 6 години – до 30 пъти в минута; от 6 до 14 години – до 20 пъти в минута.
Учестено е дишане, което надминава тези норми.
Пример: Ако дишането на двегодишно дете е учестено до 50-60 пъти в минута, това говори за дихателна (кислородна) недостатъчност.
Когато дишането е не само учестено, но и дълбоко и шумно, това говори за натрупани в кръвта много въглероден двуокис и смущения в обмяната на вещаствата.
Трябва да се знае обаче, че при висока температура честотата на дишането също се увеличава, но със свалянето на температурата се нормализира.

Спазъм
(среща се още като спастична кашлица, бронхоспазъм, астматичен пристъп, обструкция на белия дроб, удължено визикуларно дишане, удължено издишване)

Когато детето кашля мъчително сухо или влажно в продължение на минути или часове или има силно учестено дишане без температура, или дишането е шумно, хърхорещо, свирещо, грубо това обикновено сочи, че има белодробен спазъм. Установяването на спазъм със сигурност, става само при преслушване на детето от педиатър или детски пулмолог.

Спазъмът представлява обструкция (т.е. запречване, препречване, преграждане от лат.) спрямо въздушния поток в дихателните пътища по различни причини. Тоест - когато има нещо, което възпрепятства дихателния поток, като например оток на лигавицата на дихателните пътища (трахея, бронхи), събиране на секрет в дихателните пътища, механично стеснение на пътищата. Везикуларно дишане с удължено издишване е много характерно за астмата и всъщност е един от основните симптоми. Среща се при намаляване еластичността на белия дроб и при стеснение на бронхиолите (поради възпаление и/или спазъм), поради което в експириума въздухът от алвеолите преминава по-трудно и бавно. Такова дишане се среща при белодробен емфизем, при бронхиална астма, бронхити и др.
Спазъмът е обратимо състояние, но ако е особено силен, може да има трайни последствия като увреждане на дихателните пътища и кислородна недостатъчност. Ако продължава много дълго време, не се повлиява от предприетите мерки, като изправяне, инхалиране и др., детето да се заведе на лекар незабавно.



Правилни техники на инхалиране


ТЕЛК и астмата

За София

1. Взима се направление от личния лекар за явяване на ТЕЛК комисия.

2. С направлението се отива на ул. Иларион Макариополски 10 (пряка на бул. Христо Ботев, след ул. Цар Симеон и преди ул. Кирил и Методий). Попълва се молба за явяване на ТЕЛК и се дава личната карта на единия от родителите. Получава се входящ номер за молбата. Служителите  заверяват протокола от лекуващия лекар и личната карта на пациента и го записват в картотеката. След проверка изпращат документите в съответната ТЕЛК.

3. До 14 дни на адреса по личната карта на родителя (ако изрично не е посочено друго) се получава писмо от СТЕЛК в което са описани датата на явяване на комисия и исканите документи:

- Ненадписан пощенски плик с марка
- Епикриза за наблюдението и лечението в районния диспансер и епикризи от стационарно лечение, в което е лекувано лицето – ксерокопия
- Диспансерно досие, ако е диспансеризирано, амбулаторни листи за проведени прегледи и консултации при специалисти (добре е да се носят всички амбулаторни листа от прегледи, а те си взимат само тези, които им трябват)
- Кръвна картина, РУЕ, урина (трябва да са направени в рамките на 1 седмица преди комисията)
- Ренгенови снимки на белите дробове (снимката трябва да е от последните 6 месеца)
- Цялата налична документация за придружаващи заболявания (ако има такива)
- Рецептурна книжка (взимат я и после я връщат)
- Лична карта на един от родителите
- Копие от акта за раждане

4. В уречения ден с цялата документация се отива на ул. Веслец 55 (пряка на бул. Сливница, преди Лъвов мост)

5. Прегледа протича по следната процедура. Първо ви взимат всички документи и казват кое по ред е детето. След това ви извикват в кабинета. Разпитват как е започнало заболяването, как протичат пристъпите, какви лекарства и в какви дози взима и ако нещо друго ги интересува. Преслушват детето и ви пускат да си ходите.
След това ви казват кога да отидете да си вземете решението за процент ТЕЛК.
Необходими са 50 и над 50 % за да има полза от ТЕЛК решението.

Решението се получава от СТЕЛК на ул. Веслец 55. Има 14 дневен срок за обжалване на решението ако има несъгласие. След 14 дни се отива с решението на ул. Иларион Макариополски 10 , за да го заверят. Правят се 6-7 копия и се отива в съответните социални служби по адресна регистрация.

Подават се три молби:

1. Молба за двойни детски надбавки – 70 лв. Трябва да се носи оригинала и копие на акта за раждане, оригинала и копията на ТЕЛК решението. Попълват се молби и декларации и е задължително да присъстват и двамата родители. Ако не могат да присъстват трябва всички молби да се подпишат и от двамата и единия родител с двете лични карти да подаде молбата. Служебно се издава банкова карта и сметка в Инвест банк където се превежда сумата. Отпуска се за една година. На следващата година трябва отново да се подаде молба.

Ново в наредбата: Задължително трябва да се носи бележка от личния лекар за поставени ваксини и проведен профилактичен преглед на детето!

2. Молба за отпускане на помощ по Закона за интеграция на лица с увреждания чл. 8Б. Помощта е в размер на 70% от минималната работна заплата. Отпуска се за периода на валидност на ТЕЛК решението.

Ново в наредбата: Помощите се отпускат от датата на подаване на молбата в социалните, а не от стартиране на процедурата по ТЕЛК.

3. Молба за социална оценка на детето, на базата на която се отпускат допълнително пари за диетично хранене и лекарства, транспорт, обучение, но те са по преценка на соц. служител.

Ново в наредбата: За да се отпуснат средства за лекарства трябва да се занесе бележка от личния лекар с която се удостоверява, че детето има здравна книжка, какви лекарства приема и на какъв хранителен режим е - кой номер диета му е предписана!

Отпуска се и помощ за санаториално лечение в размер до 600 лева (по спомен, не съм сигурна), като тази помощ се ползва след проведено лечение и предоставяне на отчетни документи – фактури, направления и медицински епикризи.


За Бургас

Документи се подават в Първа поликлиника на ул. „Стефан Стамболов” № 73. Това е Окръжна болница. В подземния етаж преди лабораторията на вратата пише „Картотека”. Работното време е от 10 до 12 часа.
След това се чака писмото, с което се назначава дата на комисията, и в него се посочват допълнителните документи, които да се носят. (На мен ми искаха амбулаторни листи и епикризи за периода от подаването на първоначалните документи до деня на комисията, кръвна картина и диференциална кръвна картина, амбулаторна карта на детето и рецептурната му книжка).
Комисията е в Туб-диспансера на ул. „Гурко” – Белодробна  болница в района на Трета поликлиника – Ет. 1, каб. 1.
След като се вземе решението, се изчаква 10 дни и се отива отново в Картотеката в Окръжна болница и там се подпечатва. След това се правят няколко копия и се отива в Общината по местоживеене в „Отдела за закрила на детето”.
„Отделът за закрила на детето” се намира точно до у-ще „Братя Миладинови” (ниска зеленикава сграда). Там се попълва една молба и една анкета, според тях ще преценят каква допълнителна помощ да отпуснат – за пътни, за балнеолечение, за обучение. Носи се и копие от решението, копие от акта за раждане и лична карта на майката за справка. Същите документи се носят след това в Общината по местоживеене, където се попълват два вида молби – за детските и за месечната помощ.

За други градове ще очакваме допълнение.