Не пропускайте година без цитонамазка! Това може да ви коства живота! Тема № 53

Координати на лекари:

    Град София :
     -Д-р Янчо Делчев, Болница Доверие. Запишете час: 02/40 36 100; ж.к. “Овча Купел 2”, ул. “Фридрих Грюнангер” 2, София 1632
     - Д-р Илия Карагьозов -  болница Вита База 2 , тел: 02 4522 000 или тел: 02 960 49 50
     - Д-р Цветанка Ралчева, GSM:  0888 318 967, сл.тел.  02/ 971 4898, вътр.31 - за преглед
     - Доц. Д-р. Цветанка Дянкова К.М.Н. акушер-гинеколог, онколог, хирург, тел:  02/ 873 2273 и 0888/ 661 543, e-mail: tzv.dyankova@mail.bg
    - Д-р Красимир Недялков, акушер-гинеколог, онколог и началник отделение "Оперативна гинекология" в 1 АГ "Света София", GSM: 0888/ 639 061, тел. в частния кабинет:  02/ 858 9024.
    - Д-р Нейкова сл.тел.9792068 ДКЦ  Д-Р ГРИЙНБЕРГ БАН - 25 ти блок - само за прегледи /цитоназамка,колпоскоп/ няма предварително записване и не работи със здравна каса
    -Д-р Гергана КолароваСофия, ул.Ангел Кънчев 34, ет. 1. За записване на  часове и допълнителна информация  02 873 22 93
    - Д-р Стефан Ковачев, ВМА,Записване за преглед:  (02) 922 51 28 -- всеки присъствен ден от 14 до 17 ч.
    - Д-р Иван Димитров, преглежда в МБАЛ „ Надежда”
    - Д-р Божидар Славчев,http://mcslavchev.com/ ; ул.„Костина” №6,ж.к. „Стрелбище”, София,България , mc_b_slavchev@abv.bg
  
 Град Пловдив :
   -Д-р Арман Христамян  бул. Васил Априлов 15а ;  тел.: 032/641 537
       Частен кабинет/прегледи сред предварително записване от понеделник до петък след 16:00часа/:
       Пловдив, ул. Г.М. Димитров 5 /зад х-л Тримонциум/,    тел.: 0898 444 541
    -Д-р Камен Ямаков, /акушер - гинеколог/,АГ кабинет,гр. Пловдив , кв.Капана ул."Стефан Веркович" 3 , ет. 1/ в бившата сграда на  Агенцията по вписванията/ GSM :  0888 65 23 47.  За записване https://superdoc.bg/lekar/d-r-kamen-yamakov-2346/

       град Плевен
    - Проф. Горчев - ул. "Гео Милев" №14 - тел.  064/ 800 292;  064/ 800 417 и ул. "Цар Симеон" № 23 и телефони :  064/ 805 666; 064/ 8181;  064/ 806 838
    - Проф. Томов - болница "Св.Марина" тел. 064 805 666.
 
    Град Бургас
    -Д-р Татяна Габровска. , МЦ Николай Чудотворец
    -Д-р Павел Добрев - онкогинеколог, гр. Бургас (МЦ Зорница и КОЦ-Бургас)

   гр. Варна
    - професор Корновски ул. Андрей Сахаров 27
 +359 88 2 040451  ykornovski@abv.bg; Работното време: от понеделник до петък от 14:00 до 18:00ч[/left]

                                                                          
  
Най-подходящото време за намазка по Papanicolaou е 10–14 ден от менструалния цикъл.


24 часа преди вземането на материал за цитологично изследване от шийката на матката е необходимо пациентката:

•   да не е имала полови контакти;
•   да не е вземала вана;
•   да не е използвала тампони;
•   да няма остро възпаление (бяло течение);
•   да не е използвала вагинални медикаменти;

ПАП тест (цитонамазка) и класификация на резултатите

ПАП тестът е медицинско изследване за ранно откриване и диагностициране на рак на шийката на матката при жените. Тестът е разработен през 1928 г. от американския патолог от гръцки произход Джордж Папаниколау.Цитонамазката позволява да се засече заболяването в най-ранните му стадии, когато оперативното лечение в много голям процент от случаите води до излекуване, а също така да се установят онези предракови състояния, при които е необходимо само да се обгори засегнатият участък върху шийката на матката. Сравнително проста и безболезнена, тази процедура обикновено се извършва в лекарски кабинет или клиника. С малки четчица (четчиците са предпочитани през последните години) се вземат проби от лигавицата на маточната шийка, после биват оцветени и изследвани под микроскоп. Резултатите от така направеното цитологично изследване (цитонамазка, натривка) се класифицират в пет групи по Папаниколау (PAP I-V, т. нар. Мюнхенска номенклатура от 1975 г.[1]) по следния начин:

    PAP I - няма възпалени или възстановени изменения. Препоръка: Рутинно подлагане на предглед след една година.

   PAP II - наблюдава се цервицит (възпаление на шийката на матката) и / или метаплазия (доброкачествено преобразуване на клетки). Препоръка: ако измененията са ясно изразени, може да се направи терапия на възпалението или хормонална терапия и обстоен преглед на шийката на матката.

    неофициално, но често използвано класифициране: PAP II К[2] или понякога PAP II W[3] - неясен (съмнителен) резултат. Това включва намазки, които не са достатъчно добри, за да се направи еднозначно заключение или намазки с променени клетки, които не могат да се класифицират като атипични, но не са и нормални. Препоръка: необходима е контролна цитонамазка.

     РAP III-D група. Тя се свързва с изменения в клетките (д-искератоцити) появили се под влияние на папиломните вируси. На практика, тази група е по-лека група от Рар III-А, обратно на общоприетото мнение на пациентките, подвеждани от азбучния ред.

    PAP III (в България понякога се отбелязва като III А) - неясен (съмнителен) резултат. Тежко възпалено или дегенеративно изменение, което не може еднозначно да бъде класифицирано като доброкачествено или злокачествено. Следователно не може със сигурност да се изключи наличието на карцином. Препоръка: необходима е контролна цитонамазка в кратък срок и / или биопсия (вземане на материал за хистологично изследване[4]).

    PAP III B - лека до среднотежка дисплазия (ЦИН I или II). Няма наличие на ракови клетки. Измененията могат да се развият до раков процес Карцинома ин ситу (CIS, Carcinoma in situ). Препоръка: нова цитонамазка и колпоскопия в рамките на три месеца.

    PAP IV A - тежка дисплазия или Carcinoma in situ (CIS). Препоръка: краткосрочно нова цитонамазка и колпоскопия, както и биопсия.

    PAP V - съмнения за инвазивен карцином. Препоръка: биопсия за хистологично изследване.

* Kласификация по Сен Гален: подобрен вариант на класическата оценка по Папаниколау. Резултатът от намазката се поставя в група РАР I-V, като втора е разделена на  IIА, IIВ, II С, а трета на IIIА и IIIВ. С повишаването на буквата след групата се обозначава  и градацията на наблюдаваните промени в клетките.

След поставяне на диагноза ПАП 2 или ПАП 3 може да се проведе някакъв вид лечение или не. Това преценява лекарят на базата на вашето индивидуално състояние. При установяване на ПАП 4 или 5 обикновено се извършва конизация и/или друг вид лечение.


 * Класификация по Бетезда – тя има за цел да опрости и улесни разчитането на резултатите.
   ASC (atypical squamous cells) — атипични клетки в покривния епител. Покривните клетки са тънък слой клетки, които обгръщат цервикса. Те се разделят на две групи:
    ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance)— атипични клетки в покривния епител с неуточнено значение.
    Понякога промените са свързани с инфекции с човешки папилома вирус (HPV)
   ASC-H (atypical squamous cells) — атипични клетки в покривния епител. При наличието им не може да се изключи висока степен на интраепителна лезизия (HSIL).
    Възможно е ASC-H да показва повишен риск тези клетки да са преканцерогенни (с възможност да се развият до ракови).

   AGC (atypical glandular cells) — атипични клетки в жлезистия епител с неуточнено значение.Жлезистите клетки са секретопродуциращи, намират се в ендоцервикалния канал (свързващ канал между маточната кухина и влагалището).

  AIS (endocervical adenocarcinoma in situ) — ендоцервикален аденокарцином ин ситу.Предракови клетки се откриват в жлезистата епителна тъкан.
 
  LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) — нискостепенни плоскоклетъчни вътреепителни лезии.“Интраепителна” се отнася за слоя от клетки, които образуват повърхността на цервикса.LSIL е лека аномалия, причинена от HPV (human papillomavirus — човешки папилома вирус) инфекция.

  HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — високостепенни плоскоклетъчни вътреепителни лезии — отнася се за клетъчни изменения, които са средни до тежки и трябва да бъдат отстранени.При HSIL има повишен риск за преобразуване в инвазивен карцином.

  CiS – Carcinoma in situ.- Неинвазивен рак на маточната шийка, който хистологично е рак, но биологично все още е предрак. При недиагностицирани и нелекувани болни този вид рак се превръща  инвазивен.
  Инвазивен карцином. -  раково клетки с инвазивен растеж и склонност към метастазиране.

Сравнителна таблица на различните класификации :

 Поведение в зависимост от цитологичния резултат:
Рар I и II -  Скринингов преглед до 1 година
Рар III-D-  Контролна цитонамазка до 6 месеца
Рар III-А - Противовъзпалителна терапия и контрол до 3 месеца
Рар III-B-  Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия
Рар IV -  Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия
Рар V -  Консултация с гинеколог, колпоскопия и биопсия
 
                                                                                         1. Адекватност на материала : Обикновено оценката на намазката започва с определяне  на нейната адекватност. Ако на Вашата проба липсват думите „адекватна” или „задоволителна”, това означава, че не се виждат необходимото количество, качество или вид клетки за най- достоверна оценка.
 2. Реактивни промени- Голяма част от клетките търпят нормални (наречени реактивни) изменения по време на менструалния цикъл, при възпаление, при полови контакти и в зависимост от менструалната протекция. Така че най- често ще видите думата „реактивни“ на резултата. Повечето намазки е нормално да съдържат възпалителни клетки, тъй като влагалището и шийката са изложени на различни фактори, които спомагат за постоянното им присъствие ( хормонални вариации, сексуални контакти, тампони, менопауза). Наличието в резултата на възпалителни клетки, освен ако не са обилно количество, обикновено не означава, че имате инфекция. Възпалителните клетки са повече след настъпване на овулация (втората половина на менструалния цикъл). Слузта обикновено е нормална съставка. Когато тя е в голямо количество ( това се случва около и след овулация или при инфекция), тя може да затрудни оценката на намазката. След овулация, поради влияние на хормоните, клетките на покривните тъкани се видоизменят и могат да изглеждат като проблемни и да получите фалшиво положителен резултат”.
3. Еритроцити :Наличието на еритроцити (червени кръвни клетки) в цитонамазка е обичайно в случаите, когато е налице раничка на шийката на матката. Според някои обяснения единичните еритроцити се получават при остъргването с четчица на материал за цитонамазката; по тази причина и се появява зацапване или леко кървене след манипулацията.
4. Левкоцити:  Наличието на левкоцити в цитонамазка логично отвежда към инфекция, възпалителен процес. Такива резултати могат да се получат при РАР – втора и трета група, като последица от прекарани вирусни или бактериални инфекции с възпаление на уро-гениталната система.
5. Бактерии, гъбички. В някои случаи с цитонамазки PAP – I и II се наблюдават под микроскоп патогенни микроорганизми (например гъбички) и е възможно да бъдат назовани причинители на инфекции.  
6. Независимо от групата, в описателната част на едно изследване може да е споменат терминът "койлоцити". Това означава клетки, видимо променени от присъствие на вирус в тях. Най-често се касае за вируси на човешкия папилом (HPV).

 Цитологичното изследване не е в състояние да разпознае какъв точно е вирусът, нито дали е от вирусите, които могат да предизвикат рак. За такова разпознаване е необходимо вирусологично изследване - ДНК-анализ.
 Цитологичното изследване (т.нар. профилактична цитонамазка) не е в състояние да потвърди с категоричност присъствие на НРV в маточната шийка. Това изследване може да заподозре с различна степен на достоверност присъствието на вируса и с никаква степен на достоверност - да докаже връзката между наличния вирус и риска от рак.
 Колпоскопията не може дори да заподозре присъствието на вирус в нормално изглеждаща маточна шийка. Това изследване, обаче, пределно ясно различава измененията, причинени от НРV, от всички други изменения на шийката. Именно колпоскопията дава безспорни основания за взимане на тъканна проба (биопсия), която спада към най-надеждните методи за поставяне на окончателна диагноза.


Биопсията спада към най-надеждните методи за поставяне на окончателна диагноза. Тя разпознава дали дадено изменение на лигавицата е причинено от НРV или не. Най-честото изменение, причинено от НРV, е папилома на маточната шийка. Той се открива чрез колпоскопия, но се доказва само чрез биопсия. Освен това, само биопсията е в състояние да ни осветли по най-парливия въпрос - налице ли е истинско пред раково състояние и дали не е започнало развитие на същински рак. Но и биопсията не е универсален диагностичен метод. Тя, например, не може да установи към кой тип НРV спадат вирусите, причинили даден папилом, т.е. дали това а "добрите" или „лошите” типове.

Вирусологичното изследване не разпознава има ли някакви изменения по маточната шийка - както папиломи, така и други; ако има изменения - дали те са предракови или не; ако измененията са пред ракови - каква е тяхната тежест; има ли начално развитие на рак.

Отговор на всички тези въпроси търсим чрез другите методи - цитологично изследване, колпоскопия, биопсия. В замяна на това, вирусологичното изследване и по-специално ДНК-тестът със сигурност доказва присъствието на НРV в маточната шийка и, което е най-важно, какъв тип е въпросният вирус. Никое друго изследване засега не е в състояние да отговори на последния въпрос.
Както личи, за да си струва да се притеснявате от вирусите на човешкия папилом далеч не е достатъчен обикновен преглед или само едно изследване. Необходимо е да се използва целият арсенал от диагностични средства, с които съвременната гинекология разполага. И когато този арсенал е използван, необходимо е резултатите да се интерпретират и обобщят за Вашия конкретен случай - от гинеколог, на когото имате пълно доверие. И едва тогава да започнете или да не започнете лечение.


Трябва ли да се обгаря раничката на матката

Задължително ли е обгарянето на раничката на шийката на матката при жените?

По-рано се смяташе, че раничката трябва задължително да се обгори, за да не се превърне в рак. Доказано е, че този метод, в сравнение с другите, дава по-голям процент усложнения във вид на ендометриоза, болков синдром, нарушаване на процеса на раждане и др. Затова лекарите в много редки случаи препоръчват този метод. За лечение на ерозия на шийката на матката днес се използват други методи, като химична коагулация, лазерна коагулация или криокоагулация.

Резултатите от изследванията опровергават мнението, че след изгаряне на раничката няма опасност от рак.

Въздействията върху шийката на матката, ако се правят без съответните показания, не предпазват от развитие на рак на шийката на матката. Дори напротив, ако лекарят не е определил правилно какво точно има на шийката и го е изгорил, това може да предизвика развитие на процеса. Установено е, че многократните изгаряния могат да предизвикат левкоплакия.

И още една заблуда: много жени смятат, че при ерозия могат да помогнат тампони с масло от алое. Но лекарите са категорично «против». Те смятат, че използването на тампоните с алое, при всякакви видове ранички е изключително вредно. Обяснението е, че всички тези вещества са биостимулатори и могат да нарушат процеса на клетъчното диференциране на тъканите, както и да стимулират предракови процеси 6 шийката на матката.

LEEP=LLETZ е много по-щадяща процедура за шийката, в сравнение с истинската конизация. Изрязва се лента от повърхността на шийката в т.нар. зона на трансформация с дебелина 1-2-3мм. Това е нещо като широка повърхностна биопсия. Метод на избор е при видими нискостепенни лезии (ЦИН 1-2 на порциото и липса на изменения в канала). По никакъв начин няма да навреди на бъдещо забременяване, износване и нормално раждане. Бъди напълно спокойна в това отношение. Не е болезнена процедурата, но не е от най-приятните. Шийката на матката и цервикалния канал не се скъсяват и не се изменят цикатрициално.

Конизацията е нещо друго. Прави се задължително в болница и под упойка. Изрязва се конус с основа към зоната на трансформация и връх навътре в канала. Изрязва се от 1/3 до 2/3 от цервикалния канал. Това значително скъсява шийката и при следваща бременост гинекологът преценява дали има нужда от поставянето на серклаж. При конизацията, за изрязването може да се използва скалпел (предимство е, че краищата на конуса не са обгорени и диагнозата "изрязано в здраво" е най-точна, недостатъци- кървене, задължително се поставят шевове); стандартен електронож; електронож със специален триъгълен електрически накрайник (изрязва "идеален конус" геометрически, кървенето е незначително, не се шие и не се поставят хемостатични шевове) и лазер. Всичко зависи от вида, разположението и степента на измененията.

Възпалението (на латински: Inflammatio, -onis) е сложна биологична реакция на тъканите в кръвоносната система на вредни стимули като патогени, увредени клетки или дразнители. Това е защитен механизъм на организма да отстрани тези вредни стимули, както и да започне процес на лекуване и възстановяване на тъканта. Възпалението не е синоним на инфекция. Дори в случаите, когато то се причинява от инфекция, двата термина не са взаимозаменяеми: инфекцията се причинява от екзогенни патогени, докато възпалението е отговорът на организма на тези патогени.
  
Състояния, заболявания и патология  на маточната шийка :


1. Дисплазия на маточната шийка:
Дисплазията е една абнормна клетъчна пролиферация, настъпваща при репаративните прояви на плоския епител (най-често след възпалителен процес) на граничната зона между плоския и цилиндричния епител на маточната шийка.
Тази клетъчна абнормност се изразява с ядрена хиперхромност и с променено съотношение ядро/цитоплама в полза на ядрото, т.е. белези на атипизъм. Поради това, че тези ядрени отклонения не засягат всички клетки в епителната покривка, прието е дисплазията да се разделя на лека, умерена и тежка.
Лека (І ст.) – абнормните клетки заемат само базалните, долни слоеве.
Умерена (ІІ ст.) – значителна част - 2/3 от епителния слой.
Тежка (ІІІ ст.) – почти всички клетки са атипични, така, че само в повърхностния слой могат да се открият плоски епителни клетки от зрял тип.

Слоевете с изразена дисплазия изглеждат по-тъмни заради увеличения брой хиперхромни ядра. При по-леките дисплазии горните слоеве от епителни клетки, които са непроменени имат и запазена способност за диференциация.
Тежката дисплазия преминава в Карцином ин ситу. При него цялата дебелина на епителната покривка е заета от абнормни, незрели, мономорфни и с атипизъм клетки, чийто поляритет е доста нарушен, а митозите са налице. Карциномът „на място” е все още в рамките на многослойния плосък епител. Той не е инвазирал базалната мемрана.
При дисплазия и карцином in situ базалната мембрана е запазена!
Дисплазията е обратим процес и може да претърпи обратно развитие при консервативно лечение, за разлика от карцином ин ситу.
Оперативното премахване на карцином ин ситу води до пълно излекуване!

2. Erosio на маточната шийка представлява състояние, което се характеризира с наличие на ерозивен участък в областта на маточната шийка.

3.Ectropion (лацерация)- представлява състояние, при което се касае за родова травма на маточната шийка. Лацерацията се характеризира със заместване на мускулатурата на маточната шийка със съединителна тъкан (засилва ектропирането), обикновено е по кантовете на шийката (на 9 и 3 часа по циферблата) едностранно или двустранно, като често стига до влагалищния свод - разкъсване на Еmmet. https://www.medicalnewstoday.com/articles/320298.php- на англ.ез.
Диагноза ерозио и ектропион на шийката на матката се поставя още при преглед със спекулум.
Допълнителни изследвания, които могат да се направят са колпоскопия, цитологично изследване за изключване на преканцерозни изменения в областта на ектропиона.
На лечение подлежат големите лацерации, усложнени с възпалителни изменения. Използва се диатермокоагулацията, лазерната терапия, хирургично лечение- пластика на маточната шийка.

3. Жлезисти полипи на шийката:
Могат да са единични или множествени, и с големина от лещено зърно, до малина и по-големи. Те са окръглени, гладки, и обикновено са на краченце . На пипане е мекичко, а при докосване може да прокърви.
Симптоми - само при някои жени, може да има слузесто течение и контактно кървене. Обикновено се откриват на преглед. Тези полипи много рядко - в 2-3% се превръщат в ракови структури.
Диагноза: оглед със спекумул, колпоскопия. Всеки цервикален полип се екстирпира и изпраща за хистологично изследване, за да се изключи евентуално раково превръщане.
Поведение: махане на полипа и задължителна хистология.

4. Еритроплакия:
Особен тъканен процес, при който има нещо като изтъняване на епителната тъкан на шийката, и този участък, вроговява.
Клинично: ярко червени петна на преглед, които лесно кървят при допир. На колпоскопия - изтънени участъци, през които прозира силно-червена тъкан.
Диагноза: освен спекулум и колпоскопия, задължителна хистология.

5. Папилом :
Папиломът е доброкачествен епителен тумор, който произхожда от покривния епител на кожата и лигавиците на органите. Когато се използва без контекст, то често се отнася до инфекции (папилома от сквамозни клетки), причинени от човешки папилома вирус (HPV), като брадавици. Човешката папилома вирусна инфекция е основна причина за рак на шийката на матката, въпреки че повечето HPV инфекции не причиняват рак. Има обаче редица други състояния, които причиняват папилом, както и много случаи, при които няма известна причина.

6. Левкоплакия : Левкоплакия на шийката на матката представлява зона на кератинизацията и удебеляване на маточната шийка, която се характеризира с наличие на белезникава плаки, извисяващ се над цервикалната лигавица. Причините за левкоплакия на шийката на матката могат да бъдат HPV-инфекция, хормонални нарушения, травматично увреждане, химическо увреждане.

7. Сквамозна метаплазия на маточната шийка –
Сквамозната метаплазия на маточната шийка е термин, използван за описание на промените, настъпващи в епитела на шийката на матката. В това състояние жлезистите епителни клетки се трансформират в сквамозни епителни клетки. Причината за тази промяна все още не е известна, но се смята за физиологичен процес на шийката на матката, особено при млади момичета по време на пубертета.
8. Възпалителна болест на шийката на матката се нарича цервицит.
Под екзоцервицит се разбира възпаление на вагиналния сегмент на шийката на матката или екзоцервикса.
Ендоцервицитът е възпаление на вътрешната лигавица на цервикалния канал на шийката на матката - ендоцервика. Причините за възпалението могат да бъдат инфекция от полово предавана болест, увреждане на шийката на матката от чуждо тяло, поставено във влагалището (например устройства за контрол на раждаемостта като диафрагма) или рак на шийката на матката. Много жени имат цервицит, но не знаят, тъй като не изпитват симптоми.


Полезни връзки в интернет:
http://hpv-bg.com/

Връзки към по-стари теми: