Рак на белия дроб - тема 12

И аз, честно казано. При татко беше фибросарком на устната,  с разсейки в бял и черен дроб. Скоротечно протече за около 2 месеца. До последно имахме надежда. После прочетох доста мнения,  статии и т.н и извода от всички тях за мен е, че тая гад е нелечима. Има, разбира се и положителни случай,  но масово , особено при по-вэзрастните е с лош край.Дано се намери терапия ,дано😪

Какво да кажа. Моята майка е от единиците хванати в първия стадий, оперирана успешно с да Винчи и всичко, направи след превантивното химио рецидив, вярно, три години изкара, но имунотерапията с тежки странични ефекти, невъзможна, другото позадържа процеса. Накрая тъкмо имаше и от последната терапия уж ефект, нямаше сериозни метастази освен по ребрата, но мозъчни метастази я ликвидираха буквално за 5 дни. Много ми е мъчно година почти по-късно, но пък по-добре ужасен край, отколкото ужас безкрай. Беше много отслабнала накрая, болки, не е живот това да търпиш, за да ставаш само по-зле. Ето така се справям със загубата.

Но понеже това е тема за лечение не е нужно да отчайваме болните, има чудесни примери на хора в ремисия и то дълга, та в Семейни отношения има тема за загубата, по-добре там да я бистрим.

Яд ме е, че сега като чета епикризи, намирам през 11.2023 открит 4мм в белия дроб за проследяване. Ние не сме разбрали. И никой не е казал какво да се прави
Година по-късно е 76/80мм и началото на края.

Пожелавам на всички тук късмет с добри лекари и дълги дни, за да се радват на живота си и на този на близките си.

Коя е темата в "Семейни..."?

Не се ядосвайте. Аз намерих рака на майка ми навреме, заради такова безобидно нещо на скенер, но ето… Няма смисъл да се гледа назад, защото нещата сега изглеждат ясни, тогава е могло да бъде друго.
Ето това е темата
https://.   [url]https://m.bg-mamma.com/?topic=627889     [.  /url]

Здравейте, от месец чета темата, тъй като  съпругът ми (50 г) беше диагностициран с аденокарцином на бял дроб, стадий 1 б , 12 мм. Доц. Минчев направи операция с Да Винчи и отстрани тумора. Няма засегнати  регионални лимфни възли. Правихме ЯМР на глава и пет скенер-няма разсейки и метастази. PDL1 е 55 %. Резултатите от EGFR exon 18,19,20,21 не откриха такива мутации. Резултат за ALK-негативна реакция. Агресивността на тумора е G2. Бяхме при онколог в турска клиника, който на база на тези резултати не препоръча терапия към момента, а само проследяване след 3 месеца. Въпросът ми е дали смятате тази препоръка за адекватна. Някак си се притеснявам, че без терапия може да се появи рецидив.

Здравейте, от 2 години чета темите, но ето че дойде ред за въпроси и молба за съвет от по-опитните и знаещи.
Касае се за една от най-добрите ми приятелки, на 43г. През май 2023 я диагностицираха с аденокарцином на бял дроб със засегнати лимфни възли и 7 метастази в ЦНС. Успоредно с тази диагноза се откри находка в яйчник, която след доста прегледи и предположения се оказа втори успореден/първичен овариален карцином. През април 2023 получи 10 фракции целомозъчно облъчване с по 3 грея. Междувременно излязоха резултатите за генни мутации - EGFR exon 19, ALK отрицателен и PD-L1 - 30%.
От края на май'23 е на терапия с Осимертиниб. Лечението се провежда в Токуда, трябваше д-р Арабаджиев да я поеме, но в крайна сметка я прехвърли към д-р Таня Златанова.
През ноември'23 в Плевен акад. Горчев извърши тотална хистерктомия, хистологията показа ниско диференциран овариален карцином. Поради руптура на образуването по време на операцията се стадира като 1С, което наложи 6 курса ХТ. Предвид високия риск от токсичност в комбинация с Осимертиниб, ХТ беше само с Карбоплатина.
Освен мнението на Златанова, за всичко сме се съветвали с д-р Койнов, д-р Куртева и проф. Тимчева.
Болестта беше под много добър контрол до последните 3 ПЕТ скенера. Метастазите в главата от 7 останаха 3, под 1см. Относно тях се консултираме винаги с проф. Минкин.
През ноември 24 ПЕТ СТ показа реактивиране на 2 ЛВ, които облъчиха локално и след това продължи терапията с Тагриссо. Февруари 25 ПЕТ СТ показа нарастване на размера на основния тумор и неговата метаболитна активност, облъчиха и него. Вчера излязоха резултатите от последния ПЕТ, който показва, че основният тумор е неизмерим, тоест се е свил, облъчените ЛВ също са в норма, но цитирам: удебеляване на плеврата на нивото на 6 ребро в посока каудално със suv max 3.1 и размер 12мм с характеристика на вторично и нов нодул в основата на левия дроб с размер 7мм, без описана suv max. В заключението ги описват като метастази.
Д-р Златанова е казала, че ще коментират следващата седмица. Д-р Койнов досега смяташе предходните прогресии за олигопрогресии, но след вчера вече е разколебан относно действието на Тагриссо.
Пропуснах да напиша, че през 2023 приятелката ми си направи и NGS тест, има и BRCA 1.
Въпросите, които изникват на първо време са:
1. Да настояваме ли пред Златанова за повторна биопсия от плеврата или ЛВ, за да се установи евентуално нова мутация?
2. Ако в главата всичко е стабилно, ЯМР ще е готов във вторник, може ли все пак да не се спира още Тагриссо?
3. Освен ХТ, д-р Койнов спомена за терапия с 4 препарата - 2 ХТ + 2ИТ Комбинацията включва:
Carboplatin - AUC 5 iv
Paclitaxel- 200 mg/m2 iv
Bevacizumab -15 mg/kg iv
Atezolizumab 1200 mg iv
в ден 1-ви през 21 дни - 4 курса, след което при ефект се продължава с поддържаща терапия с 3-ти и 4-ти препарат от схемата. Имате ли впечатления от такава терапия и нейната успеваемост след 1 линия Тагриссо?
4. Възможно ли е да облъчат зоната в плеврата и да се изчака следващият ПЕТ СТ.
5. Попаднала съм на информация за МЕТ амплификациите при EGFR, но в изследванията до момента, нямам информация да е изследван при нея. Дали все още комбинирането на инхибитори на МЕТ и ТКI са само проучвания?
Благодаря на всички, които ще изчетат дългия пост, желая Ви здраве.

Здравейте, съжалявам, че попадате тук/пишете във форума по такъв повод.

По същество. Втората линия при EGFR мутирали белодробни ту, които са третирани с трето поколение TKI в първа линия, е доста дълга и обширна. В момента има стандарти/протоколи, но протичат и множество клинични проучвания, които търсят алтернативи (защото настоящите последващи линии са със скромен успех).

Конкретно, преди години, когато се започваше с афатиниб/гефитиниб/ерлотиниб, избягващата мутация често беше Т790М, което се адресираше с осимертиниб. С времето, излязоха проучвания, които показаха, че осимертиниб е с по-добри PFS/OS от всички други комбинации, включително тези с по-стар TKI в първа линия и осимертиниб във втора. И така Тагрисо стана златният стандарт за EGFR мутирали тумори в първа линия (с изключение на exon 20, където Рибревант/амивантамаб е прицелната терапия).

Проблемът днес е това, което се случва и при Вашата позната. Резистирането към Тагрисо е неизбежно. Най-често се случва в първите 2 години (медианата е на 19тия месец). При някои е много по-малко, при други е много повече, но средно е толкова. Избягващите мутации тук вече, обаче, най-често са чрез МЕТ (25%), EGFR C797X (10%) и BRAF V600E (5-10%).

На фона на тази информация и отчетливата прогресия, за мен поне:

1) Биопсия е най-логичната следваща стъпка. Вероятността да излезе друга таргетируема мутация не е малка. Ако има лечение за нея - ясно. Ако няма - може да се мисли за ХТ и ИТ или клинично проучване (според резултатите от секвенирането). Освен това, МЕТ амплификациите не се детектират добре с течни биопсии; предвид че МЕТ е най-честата вторична мутация след инхибиране на EGFR, най-логично е да се работи от фиксирано блокче.

2) Не знам дали чисто административно може да се продължи Тагрисо някак, но не виждам как продължаването му би било целесъобразно. Това, че няма интракраниална прогресия е хубаво, но висцералната прогресия не е пренебрежим проблем.

3) От конкретната терапия - не, но това е една от възможните пермутации на ИТ и ХТ. Баща ми беше на Кейтруда (подобно на атезолизумаб), карбоплатин и паклитаксел. Като поносимост нямаше проблеми. При EGFR резистирали тумори, обаче, успеваемостта е по-ниска. Но това не е недостатък на конкретната терапия - защото е все пак по-добре от само ХТ - а цялостен проблем с всички терапии във втора линия след осимертиниб днес.

4) Зависи от остатъчната доза, броя и разположението на новите лезии, размера им, предишните лъчелечения и т.н. Трябва лъчетерапевт да прецени.

5) Свързано е с първия въпрос. Ако не е изследван, добре е да се изследва.

Извън въпросите…ще се върна там, където започнах. EGFR, MET и т.н. Лечението на белодробни ка търпи непрекъснати промени - едно от последните нововъведения при EGFR мутирали тумори е навлизането на Рибревант и Лазклуз в първа линия, за да се инхибират EGFR и MET едновременно, което води до по-дълготраен отговор от лечението монотерапия Тагрисо.

Във втора линия също текат доста клинични проучвания: 1) инхибиране на EGFR и MET едновременно с TKI (Тагрисо и саволитиниб - проучване SAFFRON); 2) комбинацията, която споменах, че навлиза в първа линия, се тества (успешно) и във втора линия в момента (Рибревант и Лазклуз - MARIPOSA-2). Има и други, но тези са обещаващи.

За финал, ако биопсията покаже друга таргетируема мутация извън (MET или EGFR), бих приел таргетно лечение за същата. Ако покаже синхронни МЕТ амплификация и EGFR мутация, бих попитал за клинично проучване с 2 TKI или TKI с анти-тяло у нас или в чужбина. Ако не покаже нищо таргетируемо в момента - ХТ и ИТ.

Успех. Надявам се да намерите най-добрия път напред и пожелавам здраве и късмет.

Hope 4, благодаря за изчерпателния отговор. Всичко написано се припокрива и с моите познания по темата. Това, което ме тревожи е, че д-р Златанова е доста "делови" лекуващ онколог и често е категорична относно протоколите. Дори в началото беше назначила ХТ преди да са излязли генните мутации.
За всичко до момента относно пътя на моята приятелка съм абсолютно самоука и само д-р Койнов винаги е насреща със съвет и човечност. Както и да е, всички са в подобно положение.
В сряда записах час при д-р Самуил Кътов, доста препоръчван в областта с познания и в общоприетите терапии, и в клиничните проучвания. Ще видим какво ще предложи, ако трябва отново ще търсим мнение и в чужбина.

Няма за какво, много добре сте се ориентирали. Личеше си от въпросите и структурата в първото Ви мнение. Проблемът, с който се сблъсквате у нас, по-общо е липсата на профилиране при онколозите. Човешки невъзможно е един специалист да знае абсолютни всички лечения (камо ли проучвания) за всички видове и подвидове солидни тумори. Но у нас няма достатъчен поток от пациенти, за да се обособяват отделни онкологични клиники (белодробна, МЖ, коремна, редки тумори, дерматологични и т.н.).

Ако Ви трябват торакални онколози в чужбина за второ мнение (или продължаване на лечението) - шест години вървим точно по този път с баща ми и мога да препоръчам.

Спокойна вечер.

Прегръщам Ви! Желая Ви от сърце всичко най-хубаво.
След срещата с д-р Кътов ще пиша и ще решим какъв път да поемем след това. Още веднъж - благодаря!
Спокойна и на вас!

Здравейте, НОРЕ4С,
Излязоха резултатите от ЯМР на моята приятелка. За съжаление има новопоявила се единична лезия субкортикално 4мм.

Очевидно говорим за пълна прогресия към Осимертиниб.
Според опита Ви, дали тази лезия ще може да се облъчи с Кибернож например, предвид целомозъчното облъчване през май' 2023г?
В сряда ще посетя проф. Минкин, утре записах час при проф. Донев/Щерев в Надежда.

Здравейте, съжалявам, че новините са сходни и от ЯМР на ЦНС.

Да, възможно е повторно облъчване на ГМ със SRS/SBRT (стереотактична радиохирургия/стереотактична радиационна терапия) след WBRT (целомозъчно облъчване). Ако не е правен SRS/SBRT след и WBRT и преди настоящия момент - би трябвало да има остатъчна доза до около 18-24 грея (Gy) при облъчване в една фракция/сесия или до 27-30 грея (Gy) при хипофрационирано облъчване (до 3 фракции/сесии). Хубавото е, че лезията е малка, тоест подобни параметри биха могли да са достатъчни за елиминирането ѝ.

Условието е да се разгледа внимателно дозиметрията от предишното облъчване (може да има други ограничаващи фактори като траектория на лъчите, обща доза и т.н.). В такива случаи най-добре е ЛТ да се прави на същото място, където е правена предходната - иначе ще трябва да изискате дозиметрия и да я занесете на новото място, където решите да правите РХ. Това отнема доста време (няколко седмици).

Има два основни риска тук, с които трябва да сте наясно (чисто като информация): 1) реоблъчването на ГМ (неврони като цяло) е свързано с повишена токсичност (радиационна некроза) - консенсусът е за инцидентност от 3-5%, но в някои източници стига до 15%; 2) субкортикално има бяла материя, която е чувствителна на радиация и може да се наблюдава демиелинизация/атрофия, съответно да има когнитивни промени. Но с добро планиране/насочване и според къде точно субкортикално е насочена лезията, тези рискове за мен поне биха били достатъчно приемливи, за да се пристъпи към лечение.

И, да, болестта за съжаление категорично е рефакторна към Тагрисо. Не вреди, но и не помага. Трябва да се мисли за смяна на системното лечение с друго. Чуйте проф. Щерев - доколкото ми е известно, той по-скоро се придържа към съществуващите протоколи. Ако разговорът завие в посока ИТ/ХТ, Вие питайте за биопсиране и евентуално таргетно лечение или клинично проучване.

Вариант е, сега като се замислям, доц. Минкин да реши да оперира и да използвате новопоявилата се лезия в ГМ за биологично профилиране. Ако е възможно, това би бил най-пестеливият вариант от гледна точка време (дори да е малко по-инвазивен спрямо РХ). И би Ви оставил доза за бъдещо облъчване на лезии в ГМ, в случай че се наложи.

Успех!

Благодаря за бързия отговор. Ще пиша отново след консултациите.
Когнитивни промени изразени в какво най-общо?

По-трудно запаметяване на информация, решаване на проблеми, понижени концентрация и внимание. Могат да са осезаеми, но не си представяйте…будна кома, извинявам се за по-грубия изказ. По-скоро като човек, който ментално е остарял малко по-рано. Ако въобще има такива, с времето обикновено се наблюдава подобрение - просто невроните се възстановяват много по-бавно.

Здравей, Норе 4С,
Току-що излизам от проф. Донев/Щерев. Той е категоричен, че това е асимптоматична олигопрогресия и за момента няма нужда от прекратяване на Осимертиниб. Не препоръчва нова биопсия, защото каквото и да излезе, няма последваща таргетна терапия в БГ, не беше сигурен за Европа.
Четворната комбинация, препоръчана от д-р Койнов, за Щерев е малко ефективна. Според него метастазата в мозъка изобщо не е тревожно, защото е много малка. Притеснява го ЛВ със suv max 6.1, препоръча да се облъчи. Уплътнението в плеврата също смята, че с категоричност не може да се твърди, че е метастаза.
Със смесени чувства останах, човечен, но някак залагащ само на общо установените протоколи, както сподели и ти.
Следобяд отивам при Минкин, да видим какво ще каже.